Решение от 12 ноября 2020 г. по делу № А82-14794/2020

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ЯРОСЛАВСКОЙ ОБЛАСТИ

150999, г. Ярославль, пр. Ленина, 28 http://yaroslavl.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А82-14794/2020
г. Ярославль
12 ноября 2020 года
Резолютивная часть решения принята 05.11.2020 г.

Арбитражный суд Ярославской области в составе судьи Танцевой В.А.

рассмотрев в порядке упрощенного производства исковое заявление государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ярославской области "Тутаевская центральная районная больница" (ИНН <***>, ОГРН <***>)

к обществу с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Ингосстрах-М" (ИНН <***>, ОГРН <***>)

о взыскании 762643.95 руб.,

третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области (ИНН <***>, ОГРН <***>).

при участии: без вызова сторон

установил:

Государственное бюджетного учреждения здравоохранения Ярославской области "Тутаевская центральная районная больница" обратилось в арбитражный суд с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью "СК Ингосстрах-М" о взыскании 762 643,95 руб. долга.

Определением Арбитражного суда Ярославской области от 09.09.2020 дело назначено к рассмотрению в порядке упрощенного производства.

Рассмотрение заявления в первой инстанции арбитражного суда производится с самого начала (ч. 5 ст. 18 АПК РФ).

Истец сведений об изменении размера дога не представил.

Ответчик, надлежащим образом извещенный о возбуждении производства по делу, представил отзыв, возражает против удовлетворения исковых требований, пояснил, что оплате подлежат случаи оказания медицинской помощи исключительно в рамках выделенных объемов, претензий по объему и качеству не заявил.

Третье лицо представило отзыв, в удовлетворении исковых требований просит отказать.

05.11.2020 в порядке ст. 229 Арбитражного процессуального кодекса РФ была вынесена резолютивная часть решения, которая 06.11.2020 размещена на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет».

06.11.2020 истцом подано ходатайство на составление мотивированного решения.

Исследовав материалы дела, суд полагает, что заявленные требования подлежат удовлетворению в полном объеме по следующим основаниям.

Между истцом - ГБУЗ ЯО «Тутаевская ЦРБ» и ответчиком - Обществом с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» в лице филиала г.Ярославль был заключен договор №44/2019 от 29.12.2018 г. на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию сроком действия с 01.01.2019 г. по 31.12.2019 г.

Согласно п.1 данного договора истец (по договору Организация) принял на себя обязательства оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а ответчик (по договору - Страховая медицинская организация) приняло на себя обязательства оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В силу п. 4.1. договора ответчик обязан оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к договору №44/2019 от 29.12.2018 г.), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхованияот территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее -территориальный фонд) путем перечисления указанных средств на расчетный счет Организации на основании предъявленных Организацией счетов и реестров счетов, до последнего рабочего дня каждого месяца включительно.

Во исполнение заключенного Договора, ГБУЗ ЯО «Тутаевская ЦРБ» в декабре 2019 года были оказаны медицинские услуги застрахованным лицам на сумму 2 420 355,33 руб. и выставлен счет № 16 от 14.01.2020 г.

Ответчиком по результату контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию был представлен акт медико-экономического контроля №15 от 29.01.2020 г., согласно которого ГБУЗ ЯО «Тутаевская ЦРБ» было отказано в оплате оказанной медицинской помощи по 44 страховым случаям на общую сумму 762643,95 рублей (Семьсот шестьдесят две тысячи шестьсот сорок три рубля 95 коп.) по коду ошибки «5.3.2- предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования».

Претензией от 10.02.2020 г. № 438 истец просил погасить образовавшуюся задолженность в размере 762 643,95 руб.

Ответчик письмом № 69 от 11.02.2020 года отклонил претензию в полном объеме.

Ответчиком отказано в оплате оказанной Государственному бюджетного учреждения здравоохранения Ярославской области "Тутаевская центральная районная больница" медицинской помощи по ОМС по акту медико-экономического контроля № 15 от 29.01.2020 по коду ошибки «5.3.2.» (превышение распределенного объема) на общую сумму 762 643,95 руб.

По данным истца задолженность ответчика по оплате стоимости оказанных медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию по счету № 16 от 14.01.2020 г. составила 762 643,95 руб.

Поскольку добровольно ответчик денежные средства истцу выплачивать отказывается, истец обратился в суд с иском о взыскании задолженности.

Изучив материалы дела, суд считает требования истца подлежащими удовлетворению по следующим основаниям.

Согласно части 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

В силу части 5 статьи 10 Закона N 323-ФЗ доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

В соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации (часть 1 статьи 81 Закона N 323-ФЗ).

Как предусмотрено в части 1 статьи 11 Закона N 323-ФЗ, отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

Правоотношения, возникающие в сфере обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ).

Согласно пункту 1 статьи 4 Закона N 326-ФЗ обязательное медицинское страхование призвано обеспечить за счет средств обязательного медицинского страхования бесплатное оказание застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования - это составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации (часть 1 статьи 36 Закона N 326-ФЗ).

В силу части 1 статьи 39 Закона N 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном названным Законом порядке.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ).

Согласно пункту 1 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В силу пункта 1 статьи 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Факт оказания истцом медицинских услуг застрахованному лицу установлен судом, подтверждается материалами дела и ответчиком не оспаривается. Возражений по объему и качеству оказанной услуг ответчиком в материалы дела не представлено.

Отказывая медицинской организации в оплате оказанных медицинских услуг, Страховая компания сослалась на превышение истцом согласованных объемов оказания медицинской помощи.

Превышение объемов медицинской помощи не может служить основанием для отказа в иске.

Согласно части 7 статьи 14 Закона N 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Частью 1 статьи 38 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В соответствии с частью 6 статьи 38 Закона N 326-ФЗ в случае превышения установленного в соответствии с названным Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Пунктами 110, 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н, предусмотрено, что объемы медицинской помощи, устанавливаемые медицинской организации на год, подлежат корректировке при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача.

Ответчик не оспаривает факт оказания медицинской организацией медицинских услуг надлежащего качества в соответствии с программой обязательного медицинского страхования. Доказательств того, что медицинская помощь не оказана истцом или оказана по видам услуг, не предусмотренным территориальной программой обязательного медицинского страхования, по завышенным тарифам, ненадлежащего качества или в ином объеме, отличном от заявленного в иске, в материалы дела не представлено.

Оказанные истцом медицинские услуги сверх установленного объема финансирования являются страховыми случаями, и, соответственно, подлежат оплате в заявленном размере.

В силу пункта 8 статьи 14 Закона N 326-ФЗ страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

Согласно пункту 2 статьи 9 Закона N 326-ФЗ субъектами обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Основной функцией медицинских организаций является оказание медицинской помощи застрахованным лицам. При этом ответственными за оказание медицинской помощи застрахованным лицам в рамках федеральной программы обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, и они обязаны создать все условия для реализации возможности получения такой помощи.

При таких обстоятельствах превышение объема фактически оказанных медицинской организацией услуг над запланированным (сверх установленного объема финансирования) не может служить основанием для отказа истцу в оплате оказанных им услуг. Федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание застрахованным лицам бесплатной медицинской помощи гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования. В условиях, когда планируемый по программе обязательного медицинского страхования объем медицинской помощи не соответствует реальной потребности граждан в ней, превышение лечебным учреждением такого объема не может быть отнесено на финансовые результаты его деятельности.

Следует также учесть, что в силу части 5 статьи 15 Закона N 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Таким образом, оказанные истцом медицинские услуги сверх установленного объема являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере.

Таким образом, превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения не является.

Аналогичная правовая позиция изложена в Определении верховного Суда Российской Федерации от 18.10.2018 № 308-ЭС18-8218.

Учитывая изложенное, суд считает доводы ответчика необоснованными, требования истца подлежащими удовлетворению в заявленном объеме.

В силу ст. 110 Арбитражного процессуального кодекса РФ госпошлина за подачу искового заявления относится на ответчика исходя из размера удовлетворенных исковых требований.

Руководствуясь статьями 110, 167-171, 227-229 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Ингосстрах-М" (ИНН <***>, ОГРН <***>) в пользу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ярославской области "Тутаевская центральная районная больница" (ИНН <***>, ОГРН <***>) 762 643,95 руб. задолженность за оказанную медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию в связи с отказом в оплате по коду дефекта 5.3.2, 18 253 руб. в возмещение расходов по оплате госпошлины.

Решение подлежит немедленному исполнению. Исполнительный лист выдать по ходатайству взыскателя.

Решение, выполненное в форме электронного документа, направляется лицам, участвующим в деле, посредством его размещения на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» в режиме ограниченного доступа (ч.1 ст.177, ч.1 ст.229 АПК РФ).

Решение арбитражного суда первой инстанции по результатам рассмотрения дела в порядке упрощенного производства может быть обжаловано в арбитражный суд апелляционной инстанции в срок, не превышающий пятнадцати дней со дня его принятия, а в случае составления мотивированного решения арбитражного суда – со дня принятия решения в полном объеме.

Апелляционная жалоба подается через Арбитражный суд Ярославской области, в том числе посредством заполнения формы, размещенной на официальном сайте суда в сети «Интернет»,  через систему «Мой арбитр» (http://my.arbitr.ru).

Судья

Танцева В.А.