Решение от 17 июля 2020 г. по делу № А06-4117/2020

АРБИТРАЖНЫЙ СУД АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ

414014, г. Астрахань, пр. Губернатора Анатолия Гужвина, д. 6

Тел/факс (8512) 48-23-23, E-mail: astrahan.info@arbitr.ru

http://astrahan.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело №А06-4117/2020
г. Астрахань
17 июля 2020 года
Арбитражный суд Астраханской области в составе судьи Баскаковой И.Ю,

рассмотрел в порядке упрощенного производства без вызова сторон дело по иску Акционерного общества «Медицинская акционерная страховая компания» (ИНН <***>, ОГРН <***>) к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Астраханской области «Камызякская районная больница» (ИНН <***>, ОГРН <***>) о взыскании штрафных санкций по договорам № 34/16 от 11.01.2016г. и № 29/19 от 01.01.2019 в сумме 164 936 руб. 35 коп.

Акционерное общество «Медицинская акционерная страховая компания» (АО «МАКС-М») обратилось в суд к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Астраханской области «Камызякская районная больница» о взыскании штрафных санкций по договорам № 34/16 от 11.01.2016г. и № 29/19 от 01.01.2019 в сумме 164 936 руб. 35 коп.

В соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 227 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, настоящее дело рассматривается арбитражным судом в порядке упрощенного производства.

Как следует из положений частей 5 и 6 статьи 228 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, решение по делу, рассматриваемому в порядке упрощенного производства, принимается на основании доказательств, представленных в течение установленных арбитражным судом сроков (пункт 22 Постановления Пленума Высшего Арбитражного суда Российской Федерации от 08.10.2012 года № 62).

Стороны извещены надлежащим образом согласно статье 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

В соответствии со статьей 121 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации информация о принятии искового заявления к производству размещена на официальном сайте арбитражного суда Астраханской области в сети Интернет.

В адрес суда 20.05.2020г. от представителя истца поступило ходатайство о приобщении к материалам дела дополнительных доказательств по делу.

Представленные документы приобщены к материалам дела.

Ответчик отзыв на иск и контррасчет не представил.

Согласно части 1 статьи 229 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации решение арбитражного суда по делу, рассматриваемому в порядке упрощенного производства, принимается немедленно после разбирательства дела путем подписания судьей резолютивной части решения и приобщается к делу.

Принятая по результатам рассмотрения дела резолютивная часть решения размещается на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" не позднее следующего дня после дня ее принятия.

Частью 2 статьи 229 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации установлено, что по заявлению лица, участвующего в деле, по делу, рассматриваемому в порядке упрощенного производства, арбитражный суд составляет мотивированное решение.

Заявление о составлении мотивированного решения арбитражного суда может быть подано в течение пяти дней со дня размещения решения, принятого в порядке упрощенного производства, на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет". В этом случае арбитражным судом решение принимается по правилам, установленным главой 20 настоящего Кодекса, если иное не вытекает из особенностей, установленных настоящей главой.

Мотивированное решение арбитражного суда изготавливается в течение пяти дней со дня поступления от лица, участвующего в деле, соответствующего заявления.

Арбитражным судом 07 июля 2020 года принято решение в виде резолютивной части по делу № А06-4117/2020.

В адрес суда 10 июля 2020 года от ответчика поступило заявление об изготовлении полного текста решения.

Суд в этом случае изготавливает мотивированное решение.

Проанализировав материалы арбитражного дела, исследовав собранные по делу доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности, арбитражный суд

у с т а н о в и л :

Как следует из материалов дела, между Акционерным обществом «Медицинская акционерная страховая компания» (Страховая медицинская организация) и Государственным бюджетным учреждением здравоохранения Астраханской области «Камызякская районная больница» (Организация) заключены договоры №34/16 от 11.01.2016г. и 29/19 от 01.01.2019г. на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с которыми, Организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинскою страхования.

В соответствии с условиями заключенных договоров, Страховая медицинская организация вправе получать от Организации сведения, необходимые для осуществления контроля за соблюдением требований к предоставлению медицинской помощи застрахованным лицам, информацию о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи и иные сведения в объеме и в порядке, определенных договором, осуществлять проверку достоверности, обеспечивать их конфиденциальность и сохранность в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации (п. 2.1. договора).

Согласно п. 2.2. договоров, Страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты Организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты Организацией штрафов.

Пунктом 4.1. договоров установлено, что Страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условия предоставления медицинской помощи.

Страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - порядок организации контроля), устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее - Федеральный фонд) в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля (пункт 4.3. договоров). Организация согласно п. 5.13 договоров обязана осуществлять информационный обмен сведениями о застрахованных лицах и оказанной им медицинской помощи в соответствии с общими принципами построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденными Федеральным фондом в соответствии с пунктом 8 части 8 статьи 33 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ.

Истцом проведена экспертиза качества медицинской помощи/медико-экономическая экспертиза оказанной ответчиком медицинской помощи, при которой установлено нарушение условий договора в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления застрахованным гражданам медицинской помощи, составлены Акты медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Указанные акты подписаны. По результатам проверок истец начислил штрафные санкции в общей сумме 164 936 руб. 35 коп., в том числе акты по кодам дефекта мед.помощи 1.1.3; 3.2.1, 3.12, 4.1, 4.2, 4.6.1, 4.6.2.

Ответчику направлены требования об оплате штрафных санкций.

Указанные обстоятельства послужили основанием для обращения истца с настоящим иском в суд.

Оценив в соответствии со статьей 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации представленные в материалы дела доказательства, суд приходит к следующему выводу.

Пункт 3 статьи 1 Гражданского кодекса Российской Федерации гласит, что при установлении, осуществлении и защите гражданских прав и при исполнении гражданских обязанностей участники гражданских правоотношений должны действовать добросовестно.

На основании пункта 1 статьи 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Статьей 37 Закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 N 326 (далее Закон № 326-ФЗ) предусмотрено, что право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В части 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ закреплено, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на обязательное медицинское страхование, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи (ч. 3 ст. 40 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии с ч. 2 ст. 40 Закона № 326-ФЗ, контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

В силу ч. 2 ст. 41 Закона № 326-ФЗ, взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является, в том числе, возможность уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования.

До 29.06.2019 действовал порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом ФФОМС от 01.12.2010. № 230 (в редакции от 22.02.2017).

29.06.2019 вступил в силу порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36.

В пунктах 3, 4 Приказа N 230 определено, что к контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, реализовываемые посредством медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. Объектом контроля является организация и оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В пунктах 3,4 Приказа № 36 установлено, что к контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - контроль) относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи объему и условиям, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Объектом контроля является организация и оказание медицинской помощи застрахованному лицу по обязательному медицинскому страхованию.

Субъектами контроля являются территориальные фонды обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации и медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

Из содержания пункта 11 Приказа N 230 следует, что медико-экономической экспертизой в соответствии с частью 4 статьи 40 Закона N 326-ФЗ является установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Пунктом 11 приказа № 36 установлено, что при медико-экономическом контроле проводится контроль оказанной и поданной на оплату за счет средств обязательного медицинского страхования медицинской помощи по каждому страховому случаю.

В пункте 13 Приказа N 230 указано, медико-экономическая экспертиза осуществляется в виде целевой медико-экономической экспертизы и плановой медико-экономической экспертизы.

По результатам контроля применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона N 326-ФЗ и условиями договора, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 10 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

В части 1 статьи 41 Закона N 326-ФЗ отражено, что сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с Порядком.

В пункте 1 статьи 330 ГК РФ предусмотрено, что неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения.

Основанием для привлечения учреждения к гражданско-правовой ответственности в виде штрафа явились выявленные нарушения, которым в Приложении N 8 к Приказу N 230 присвоены коды:

- 1.1.3 (нарушение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке, времени доезда бригад скорой медицинской помощи при оказании скорой медицинской помощи в экстренной форме);

- 3.12 - необоснованное назначение лекарственной терапии; одновременное назначение лекарственных средств - синонимов, аналогов или антагонистов по фармакологическому действию и т.п., связанное с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию лечения.

- 4.1 - Непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин.

- 4.2 – отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи;

- 4.6.1 - некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы.

- 4.6.2 – включение в счет на оплату медицинской помощи/медицинских услуг при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту.

В приложение № 8 к Приказу № 36 указаны также расшифровки кодов:

- 1.1.3 - нарушение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке, времени доезда бригад скорой медицинской помощи при оказании скорой медицинской помощи в экстренной форме, несвоевременное включение в группу диспансерного наблюдения лиц, которым по результатам проведения профилактических мероприятий или оказания иной медицинской помощи впервые установлены диагнозы, при которых предусмотрено диспансерное наблюдение в соответствии с порядком проведения диспансерного наблюдения;

- 3.12 - наличие расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов 2 - 3 категории вследствие нарушений при оказании медицинской помощи, установленных по результатам экспертизы качества медицинской помощи.

- 4.1 - непредставление медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин.

- 4.2 – отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи;

- 4.6.1 - некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы.

- 4.6.2 – включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу.

При рассмотрении спора суд принимает в качестве доказательства вины ответчика для наступления ответственности акты экспертизы качества медицинской помощи № 3644-ЦЭС-19 от 14.10.2019г. в количестве 2 шт., с указанием кода дефекта/нарушения: 1.1.3, акты экспертизы качества медицинской помощи № 3658-ПЭП-19 от 15.10.2019г. в количестве 15 шт., с указанием кода дефекта/нарушения: 3.2.1, акт экспертизы качества медицинской помощи № 2708-ЦЭК-19 от 26.08.2019г. в количестве 1 шт., с указанием кода дефекта/нарушения: 3.12.

Что касается нарушений по кодам 4.1, 4.2, 4.6.1, 4.6.2, суд пришел к выводу об отказе в иске в данной части, так как характер выявленных нарушений не является основанием для начисления штрафа в данных случаях , а является основанием для применения к учреждению санкции в виде неоплаты или уменьшения оплаты медицинской помощи.

За неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены договором (часть 8 статьи 39 Закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ).

В соответствии с пунктом 66 Приказа N 230 результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются:

а) неоплата или уменьшение оплаты, медицинской помощи в виде:

- исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи;

- уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю;

- возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию;

б) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

В соответствии с пунктом 85 Приказа N 36 результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются следующие санкции, применяемые к медицинским организациям:

1) неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде:

исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи;

уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю;

возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию;

2) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Таким образом, начисление штрафа возможно только при допущенном нарушении в виде неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества.

Согласно статье 39 Закона N 326, подпункту "б" пункта 66 Порядка, утвержденного Приказом N 230, уплата штрафов предусмотрена за "неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (по страховому случаю, при котором выявлены дефекты медицинской помощи и/или нарушения при оказании медицинской помощи)".

Сам по себе факт установления ненадлежащего ведения медицинской организацией учетно-отчетной документации, что послужило основанием для применения штрафа по коду 4.6.2, некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы, по коду 4.6.1, непредставление медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин, по коду 4.1, отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи, по коду 4.2, не является доказательством нарушения медицинским учреждением сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам, допущения им дефектов медицинской помощи, которые могли явиться результатом несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица, невыполнения и (или) неправильного выполнения порядков оказания медицинской помощи или стандартов медицинской помощи, медицинских технологий.

В Определении Верховного Суда Российской Федерации от 16 апреля 2020 г. N 303-ЭС20-4416 по делу N А51-10279/2019 изложен правовой подход, согласно которому, начисление штрафа Страховой медицинской организацией лечебному учреждению возможно только при допущенном нарушении в виде неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества.

Исследовав и оценив представленные в дело доказательства по правилам статьи 71 АПК РФ, в том числе, акты и экспертные заключения, на которых основаны требования истца, суд считает, что акты МЭЭ страхового случая, содержащие в графе "Выводы" код дефекта/нарушения 4.1, 4.2, 4.6.1, 4.6.2, не являются доказательствами вины ответчика для наступления ответственности в виде штрафа по смыслу положений пункта 8 статьи 39 Закона N 326-ФЗ, так как характер выявленного нарушения не является основанием для начисления штрафа, а является основанием для применения к учреждению санкции в виде неоплаты или уменьшения оплаты медицинской помощи, поскольку касается ненадлежащего ведения медицинским учреждением учетно-отчетной документации, то есть хозяйственной деятельности.

Таким образом, требование о взыскании штрафа в сумме 163 633 руб. 32 коп. по актам с кодом: 4.1, 4.2, 4.6.1, 4.6.2, не подлежит удовлетворению.

Судом признаются подлежащими удовлетворению требования на сумму 1 303 руб. 03 коп.

Судебные расходы по уплате госпошлины согласно статьей 110 АПК РФ подлежат взысканию с ответчика в пользу истца пропорционально удовлетворенным требованиям.

Руководствуясь пунктом 4 части 1, статьями 110, 150,167-171, 229 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

Взыскать с Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Астраханской области «Камызякская районная больница» (ИНН <***>, ОГРН <***>) в пользу Акционерного общества «Медицинская акционерная страховая компания» (ИНН <***>, ОГРН <***>) штрафные санкции в размере 1 303 руб. 03 коп., а также судебные расходы по оплате государственной пошлины в сумме 47 руб.

В остальной части иска отказать.

Решение арбитражного суда по делу, рассмотренному в порядке упрощенного производства, подлежит немедленному исполнению.

Решение вступает в законную силу по истечении пятнадцати дней со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба.

По заявлению лица, участвующего в деле, по делу, рассматриваемому в порядке упрощенного производства, арбитражный суд составляет мотивированное решение.

Заявление о составлении мотивированного решения арбитражного суда может быть подано в течение пяти дней со дня размещения решения, принятого в порядке упрощенного производства, на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет".

В случае подачи апелляционной жалобы решение арбитражного суда первой инстанции, если оно не отменено или не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражным судом апелляционной инстанции.

Решение арбитражного суда первой инстанции по результатам рассмотрения дела в порядке упрощенного производства может быть обжаловано в арбитражный суд апелляционной инстанции в срок, не превышающий пятнадцати дней со дня его принятия, а в случае составления мотивированного решения арбитражного суда - со дня принятия решения в полном объеме.

Информация о движении дела может быть получена на официальном интернет – сайте Арбитражного суда Астраханской области: http://astrahan.arbitr.ru»

Судья

И.Ю. Баскакова