Решение от 16 июля 2020 г. по делу № А53-10051/2020

АРБИТРАЖНЫЙ СУД РОСТОВСКОЙ ОБЛАСТИ

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А53-10051/20
16 июля 2020 г.
г. Ростов-на-Дону


Резолютивная часть решения объявлена 15 июля 2020 г.

Полный текст решения изготовлен 16 июля 2020 г.

Арбитражный суд Ростовской области в составе судьи Бирюковой В.С.

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в открытом судебном заседании материалы дела по иску частного учреждения здравоохранения "Клиническая больница "РЖД-Медицина" города Ростов-на-Дону" (ОГРН: <***>, ИНН: <***>)

к территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ростовской области

(ОГРН: <***>, ИНН: <***>)

о взыскании

при участии:

от истца: представитель ФИО2 по доверенности от 18.10.2019;

от ответчика: представитель ФИО3 по доверенности от 15.01,2019

установил:

частное учреждение здравоохранения "Клиническая больница "РЖД-Медицина" города Ростов-на-Дону" обратилось в арбитражный суд с исковым заявлением к территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ростовской области о взыскании задолженности за оказание медицинской помощи в стационаре за период с октября по декабрь 2019 г. в размере 2 011 002 руб., а также судебные расходы по оплате государственной пошлины.

Представитель истца, в судебное заседание явился, поддержал заявленные исковые требования в полном объеме.

Представитель ответчика в судебном заседании дал пояснения по заявленным исковым требованиям, представил дополнительный письменный отзыв, приобщенный к материалам дела, исковые требования не признал.

Возражая против удовлетворения иска, ответчик указал, что при оказании в рамках программ ОМС специализированной медицинской помощи в плановой форме необходимо направление лечащего врача медицинской организации по месту прикрепления пациента, при оказании первичной медико-санитарной помощи в плановой форме - заявление гражданина или его законного представителя о его прикреплении к медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь.

Учитывая требования вышеназванных нормативно-правовых актов, фонд полагает, что правомерно отклонил оплату счетов за оказание медицинской помощи в стационаре за период октябрь-декабрь 2019г. в связи с отсутствием направлений от врача медицинской организации, к которой прикреплен застрахованный.

Исследовав материалы дела, заслушав объяснения сторон, суд установил следующее.

Как следует из представленных документов, 09.02.2011 между ЧУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Ростов-Главный ОАО «РЖД» (далее - Медицинское учреждение, Истец) и Ростовским областным фондом обязательного медицинского страхования (далее - ТФОМС РО, Ответчик) заключен договор № 401-354ф на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - ОМС) вне территории страхования (далее - Договор).

В силу пункта 1 Договора Медицинское учреждение приняло на себя обязательство по оказанию необходимой медицинской помощи застрахованному лицу в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, а ТФОМС РО обязался оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с базовой программой обязательного медицинского страхования.

Пунктом 2.1. договора предусмотрено, что оплата медицинской помощи производится на основании предъявленных Медицинским учреждением счетов и реестров в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Медицинским учреждением в установленные в Договоре сроки в адрес ТФОМС РО были предъявлены реестры лиц, которым оказывалась медицинская помощь в период с октября по декабрь 2019 года в соответствии с базовой программой обязательного медицинского страхования.

Из общих реестров, направленных Медицинским учреждением в электронном виде, услуги, оказанные работающим железнодорожникам в рамках круглосуточного стационара на сумму 2 011 002 руб. 00 коп., были отклонены ТФОМС РО по причине отсутствия сведений о прикреплении к МО на территории РО (п. 2518)», то есть медицинские услуги не были приняты к оплате в связи с отсутствием у пациентов направлений от врача по месту жительства.

Письмом от 11.09.2019 № 04.1-6698 ТФОМС РО уведомил Истца о том, что при отсутствии направлений лечащего врача медицинской организации по месту прикрепления пациента оплата медицинских услуг производиться не будет.

Данные обстоятельства послужили основанием для предъявления в суд рассматриваемого иска.

Удовлетворяя исковые требования в полном объеме, суд руководствуется следующим.

В соответствии со статьей 779 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В соответствии со статьей 781 Гражданского кодекса Российской Федерации заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Согласно пункту 1 статьи 11 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не допускается.

Аналогичные положения содержатся в пункте 5 статьи 15 ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", согласно которому медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326) субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, федеральный фонд, а также участники ОМС, к которым относятся территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

В соответствии со статьями 11 и 19 Закона N 323-ФЗ каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования, и отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не допускается.

Основанием для оказания медицинской помощи является наступление страхового случая - совершившегося события (заболевание, травма, иное состояние застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по ОМС (статья 3 Закона N 326-ФЗ).

На основании пункта 2 статьи 16 Закона N 326-ФЗ застрахованные лица при обращении в медицинскую организацию за медицинской помощью обязаны предъявить полис обязательного медицинского страховании, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 8 статьи 39 Закона N 326-ФЗ за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором.

Таким образом, действующее законодательство не возлагает на застрахованных лиц обязанности предъявления направления или какого-либо другого документа для получения медицинской помощи в рамках программы ОМС, как и не предусматривает возможности отказа медицинской организации в оказании медицинской помощи.

Пунктом 3 статьи 21 Закона N 323-ФЗ и частью 2 пункта 21 Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15.05.2012 N 543Н предусмотрено, что оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста, а также в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию.

Следовательно, застрахованные граждане вправе самостоятельно обратиться за первичной специализированной помощью в рамках ОМС в любую медицинскую организацию, работающую в системе ОМС, без какого-либо направления.

Согласно пункту 12 Методических указаний по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования (разработанных ФФОМС) в реестр счетов медицинской организацией вносятся персонифицированные сведения о пролеченном больном и персонифицированные сведения об оказанной ему медицинской помощи на основе данных медицинской документации. При этом в реестре поле для указания сведений о направлении не предусмотрено, а реестр счетов на оплату медицинской помощи является основанием для оплаты страховой медицинской организацией (филиалом) медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

Аналогичная норма содержится в пункте 110 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития от 28.02.2011 N 158н.

Приказом ФФОМС от 28.02.2019 N 36 утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи является Приложением N 8 к Порядку и также не содержит указания на такой недостаток, как отсутствие направления другой медицинской организации.

При указанных обстоятельствах законных оснований для отказа от оплаты оказанной помощи у ответчика не имелось.

Правоотношения сторон возникли из договора оказания услуг, названный договор действующий, не оспорен, не признан в установленном порядке недействительным.

Доказательств наличия нарушения истцом условий договора, освобождающих ответчика от обязанности оплатить оказанные услуги, материалы дела не содержат.

При этом, как уже было указано выше, ответчиком не предъявлены претензии к срокам, качеству и объему оказанных услуг. Факт оказания услуг, их качество и объем, отнесение лиц, получавших услуги, к застрахованным в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, лицами, участвующими в деле, под сомнение не ставится.

Таким образом требования иска являются обоснованными и подлежащими удовлетворению.

По правилам ст. 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по оплате государственной пошлины подлежат отнесению на сторон пропорционально удовлетворенным требованиям.

Руководствуясь ст.ст. 110, 167-171, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд,

РЕШИЛ:

Взыскать с территориального фонда обязательного медицинского страхования Ростовской области (ОГРН: <***>, ИНН: <***>) в пользу частного учреждения здравоохранения "Клиническая больница "РЖД-Медицина" города Ростов-на-Дону" (ОГРН: <***>, ИНН: <***>) 2 011 002 руб. задолженности, 33 055 руб. судебных расходов по уплате государственной пошлины.

Решение суда по настоящему делу вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

Решение суда по настоящему делу может быть обжаловано в кассационном порядке в соответствии с главой 35 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Судья В.С. Бирюкова