Решение от 6 декабря 2023 г. по делу № А13-8264/2023

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ВОЛОГОДСКОЙ ОБЛАСТИ

ул. Герцена, д. 1 «а», Вологда, 160000

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

«

Дело № А13-8264/2023
город Вологда
06» декабря 2023 года


Резолютивная часть решения объявлена «29» ноября 2023 года.

Полный текст решения изготовлен «06» декабря 2023 года.


Арбитражный суд Вологодской области в составе судьи Кутузовой И.В., при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Коноваловой Н.А., рассмотрев в судебном заседании дело по иску акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» к бюджетному учреждению здравоохранения Вологодской области «Устюженская центральная районная больница» о взыскании 9 500 000 руб.,

с участием в деле качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, Государственного учреждения – Территориального фонда обязательного медицинского страхования Вологодской области, департамента здравоохранения Вологодской области,

при участии от истца – ФИО1 по доверенности от 01.04.2023, от ответчика – главного врача ФИО2, от Фонда – ФИО3 по доверенности от 03.08.2023,




у с т а н о в и л:

акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ОГРН <***>, ИНН <***>, адрес: 107045, <...>, помещение 3.01; далее – Компания) обратилось в Арбитражный суд Вологодской области с иском к бюджетному учреждению здравоохранения Вологодской области «Харовская центральная районная больница» (ОГРН <***>, ИНН <***>, адрес: 162250, <...>; далее - Учреждение) о взыскании 5 043 733 руб. 37 коп.

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены Государственное учреждение – Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Вологодской области (далее - Фонд), департамент здравоохранения Вологодской области (далее – Департамент).

В обоснование заявленных требований истец сослался на неисполнение Учреждением обязанности по возврату излишне перечисленных Компанией денежных средств, а также на статью 1102 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ).

Представитель истца в судебном заседании поддержал заявленные исковые требования в полном объеме.

Учреждение в отзыве на исковое заявление и его представитель в судебном заседании с требованиями Компании не согласилось, сославшись на то, что все денежные средства получены и израсходованы им в соответствии с законодательством. Просило отказать в удовлетворении иска.

Фонд в отзыве на исковое заявление и его представитель в судебном заседании поддержал позицию истца.

Департамент в отзыве на исковое заявление поддержал позицию ответчика, просили отказать в удовлетворении иска.

Департамент надлежащим образом извещен о времени и месте судебного заседания, представителя не направил. Дело рассмотрено в соответствии со статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) в отсутствие представителя Департамента.

Исследовав и оценив доказательства по делу, заслушав представителей истца и третьих лиц, арбитражный суд считает, что исковые требования подлежат удовлетворению.

Как видно из материалов дела, Фондом, Компанией (Страховая медицинская организация) и Учреждением (Организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 21.01.2021 № 23 (далее - договор), по условиям которого Организация обязалась оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой ОМС и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 настоящего договора, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис ОМС (далее - медицинская помощь по территориальной программе), а Страховая медицинская организация обязалась оплатить оказанную застрахованному в страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором.

Согласно пункту 8.8. договора Организация обязана представлять в Страховую медицинскую организацию заявку на авансирование медицинской помощи по территориальной программе, счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленные Правилами обязательного медицинского страхования (утверждены приказом Минздрава России от 28.02.2019 №108н, далее - Правила ОМС).

В соответствии с пунктом 7.2. договора Страховая медицинская организация обязана не позднее пяти рабочих дней со дня получения от Организации заявки на авансирование медицинской помощи по территориальной программе, направлять в Организацию аванс в размере, предусмотренном порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, путем перечисления денежных средств на расчетный счет Организации.

В 2021 году в соответствии с поступившими от ответчика заявками Страховой медицинской организацией своевременно выполнены соответствующие обязательства по перечислению аванса Учреждению на оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – ОМС).

В связи с превышением объема средств, направленных Учреждениею, над суммой счетов, принятых к оплате, у ответчика возникла задолженность (переавансирование) за 2021 год в размере 10 128 037 руб. 85 коп. (акт сверки расчетов от 26.04.2022).

В силу пункта 23 договор прекратил действие 31.12.2021. Согласно пункту 26 договора при прекращении настоящего договора стороны производят окончательный расчет в течение 20 рабочих дней со дня прекращения договора, при этом ликвидируют взаимную дебиторскую и кредиторскую задолженность.

В претензии от 19.07.2022 истец потребовал возвратить излишне перечисленный аванс в сумме 10 128 037 руб. 85 коп.

Неисполнение ответчиком претензионных требований и наличие задолженности явились поводом для обращения истца в суд с настоящим иском.

По данным истца, задолженность ответчика на день рассмотрения дела составляет 9 500 000 руб.

Согласно статье 1102 Гражданского кодека Российской Федерации (далее - ГК РФ) лицо, которое без установленных законом, иными правовыми актами или сделкой оснований приобрело или сберегло имущество (приобретатель) за счет другого лица (потерпевшего), обязано возвратить последнему неосновательно приобретенное или сбереженное имущество (неосновательное обогащение), за исключением случаев, предусмотренных статьей 1109 ГК РФ. Правила, предусмотренные главой 60 ГК РФ, применяются независимо от того, явилось ли неосновательное обогащение результатом поведения приобретателя имущества, самого потерпевшего, третьих лиц или произошло помимо их воли.

В силу пункта 2 статьи 1102 ГК РФ правила, предусмотренные главой 60 ГК РФ, применяются независимо от того, явилось ли неосновательное обогащение результатом поведения приобретателя имущества, самого потерпевшего, третьих лиц или произошло помимо их воли.

Таким образом, для возникновения обязательства из неосновательного обогащения истцу, обратившемуся в суд с таким иском, необходимо доказать наличие следующих обязательных условий:

1) факт приобретения или сбережения имущества, то есть увеличение стоимости собственного имущества приобретателя, присоединение к нему новых ценностей или сохранение того имущества, которое по всем законным основаниям неминуемо должно было выйти из состава его имущества;

2) приобретение или сбережение имущества произошло за счет другого лица, а имущество потерпевшего уменьшилось вследствие выбытия из его состава некоторой его части или неполучения доходов, на которые это лицо правомерно могло рассчитывать;

3) отсутствие правовых оснований, то есть когда приобретение или сбережение имущества одним лицом за счет другого лица не основано ни на законе (иных правовых актах), ни на сделке, а значит, произошло неосновательно.

Между сторонами сложились отношения в сфере обязательного медицинского страхования.

Правоотношения сторон в сфере обязательного медицинского страхования регулируются Федеральным Законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 № 326-ФЗ (далее - Закон 326-ФЗ).

В соответствии со статьей 1 Закона № 326-ФЗ регулируются отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяется правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных федеральным законом, положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда (пункт 2 статьи 34 Закона № 326-ФЗ).

В силу части 6 статьи 14 Закона № 326-ФЗ средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования (далее - целевые средства).

В соответствии со статьей 14 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с данным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией.

Целевые средства страховой медицинской организации формируются за счет, в том числе средств, поступивших от территориального фонда на финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования в соответствии с договором о финансовом обеспечении (пункт 1 часть 1 статьи 28 Закона № 326-ФЗ).

Согласно части 2 статьи 28 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация направляет медицинской организации целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Получение страховой медицинской организацией средств обязательного медицинского страхования не влечет за собой перехода этих средств в собственность страховой медицинской организации, за исключением случаев, установленных настоящим Федеральным законом (часть 3 статьи 28 Закона № 326-ФЗ).

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС (пункт 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии с пунктом 124 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее - Правила ОМС), страховая медицинская организация в соответствии с договором о финансовом обеспечении представляет в территориальный фонд ОМС:

1) заявку на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи (далее - заявка на авансирование);

2) заявку на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь (далее - заявка на получение средств на оплату счетов) для проведения окончательного расчета с медицинскими организациями.

В заявку на авансирование включается объем средств, необходимый для направления в медицинские организации в соответствии с заявками медицинских организаций на авансирование оплаты медицинской помощи.

Заявка на авансирование представляется в территориальный фонд ОМС вместе с перечнем заявок медицинских организаций, направленных в страховую медицинскую организацию, с указанием по каждой медицинской организации размера среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи за последние три месяца либо с периода начала действия договора на оказание и оплату медицинской помощи (в случае периода действия договора менее трех месяцев), и суммы авансирования.

В заявку на получение средств на оплату счетов включается объем средств для оплаты медицинской помощи за отчетный месяц, определенный территориальным фондом ОМС с учетом дифференцированных подушевых нормативов финансового обеспечения обязательного медицинского страхования (далее - дифференцированные подушевые нормативы), за исключением средств, направленных в страховую медицинскую организацию в отчетном месяце в порядке авансирования. В случае недостатка указанного объема средств для оплаты медицинской помощи в отчетном месяце заявка увеличивается в пределах остатка целевых средств, возвращенных в территориальный фонд ОМС в предыдущие периоды.

Согласно пункту 125 Правил ОМС территориальный фонд ОМС осуществляет перечисление целевых средств в страховую медицинскую организацию (за исключением средств, направленных из нормированного страхового запаса территориального фонда ОМС):

1) в течение пяти рабочих дней со дня получения заявки на авансирование, в размере, установленном договором о финансовом обеспечении;

2) в течение трех рабочих дней со дня получения заявки на получение средств на оплату счетов с учетом ранее направленных средств на авансирование, но не более суммы целевых средств, рассчитанной исходя из количества застрахованных лиц и дифференцированных подушевых нормативов.

Страховая компания направляет средства на оплату медицинской помощи в медицинские организации в соответствии с договорами в течение трех рабочих дней со дня получения целевых средств от Территориального фонда (статья 142 Правил ОМС).

Постановлением Правительства Вологодской области от 16.03.2020 № 229 «О мерах по предотвращению распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19) на территории Вологодской области» на территории Вологодской области введен режим повышенной готовности, который действовал в течение 2021 года.

Постановлением Правительства Российской Федерации от 28.12.2020 № 2299 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов» установлено, что в 2021 году финансовое обеспечение расходов страховых медицинских организаций и медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, осуществляется в порядке ежемесячного авансирования оплаты медицинской помощи в размере одной двенадцатой объема годового финансового обеспечения предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, распределенного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, без учета фактического выполнения объемов предоставления медицинской помощи (пункт 4 указанного постановления Правительства РФ).

Постановлением Правительства Российской Федерации от 11.03.2021 № 354 «О внесении изменений в постановление Правительства Российской Федерации от 28 декабря 2020 года № 2299» пункт 4 изложен в новой редакции: установить, что в условиях возникновения угрозы распространения заболеваний, вызванных новой коронавирусной инфекцией, со дня установления решением высшего должностного лица субъекта Российской Федерации (руководителя высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации) на территории субъекта Российской Федерации ограничительных мер по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения в связи с распространением новой коронавирусной инфекции (COVID-19) и до дня их отмены финансовое обеспечение расходов страховых медицинских организаций и медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, может осуществляться в порядке ежемесячного авансирования оплаты медицинской помощи в размере до одной двенадцатой объема годового финансового обеспечения предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, распределенного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, без учета фактического выполнения объемов предоставления медицинской помощи.

Постановлением Правительства Вологодской области от 28.12.2020 № 1588 «Об утверждении Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Вологодской области на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов» установлено, что в случаях установления Правительством Российской Федерации особенностей реализации базовой программы обязательного медицинского страхования в условиях возникновения угрозы распространения заболеваний, вызванных новой коронавирусной инфекцией, реализация Программы в 2021 году будет осуществляться с учетом таких особенностей (раздел IV Программы).

Приказом Минздрава России от 09.04.2020 № 299н были внесены изменения в Правила ОМС, в том числе:

-согласно пункту 123.1. в условиях чрезвычайной ситуации и (или) при возникновении угрозы распространения заболевания, представляющего опасность для окружающих, размер целевых средств по заявке на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи страховой медицинской организации и средств по заявке на авансирование медицинской помощи медицинской организации определяется настоящими Правилами;

-в силу пункта 125.1. в условиях чрезвычайной ситуации и (или) при возникновении угрозы распространения заболеваний, представляющих опасность для окружающих, размер аванса, предоставляемого территориальным фондом страховым медицинским организациям на основании заявки на авансирование, может составлять до 100 процентов от среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи за последние три месяца либо с периода начала действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (в случае периода действия договора менее трех месяцев);

- согласно пункту 141 в условиях чрезвычайной ситуации и (или) при возникновении угрозы распространения заболеваний, представляющих опасность для окружающих, размер аванса, предоставляемого страховой медицинской организацией медицинским организациям на основании заявки на авансирование медицинской помощи, может составлять до 100 процентов от среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи за последние три месяца либо с периода начала действия договора на оказание и оплату медицинской помощи (в случае периода действия договора менее трех месяцев). Для медицинских организаций, включенных в реестр медицинских организаций, в соответствии с частью 2.1 статьи 15 Закона № 326-ФЗ, размер аванса, предоставляемого страховой медицинской организацией, может составлять до 100 процентов размера финансового обеспечения объема предоставления медицинской помощи, распределенного медицинской организации решением Комиссии в соответствии с частью 10 статьи 36 Закона № 326-ФЗ, в расчете на месяц. При этом размер аванса не может быть больше размера финансового обеспечения объема предоставления медицинской помощи, распределенной медицинской организации решением Комиссии в соответствии с частью 10 статьи 36 Закона 326-ФЗ, в расчете на месяц.

Остаток целевых средств, полученных по заявкам, страховая медицинская организация возвращает в территориальный фонд в течение трех рабочих дней после завершения расчетов с медицинскими организациями за отчетный месяц (пункт 129 Правил ОМС).

Согласно пункту 130 Правил ОМС в случае превышения в отчетном месяце суммы аванса, направленного страховой медицинской организацией в медицинскую организацию, над размером счетов на оплату медицинской помощи с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, указанные средства подлежат возврату в территориальный фонд в последующие месяцы текущего года при возврате медицинской организацией средств в страховую медицинскую организацию, или на сумму указанного превышения страховой медицинской организацией уменьшается сумма аванса (окончательного расчета), представляемого страховой медицинской организацией в следующие периоды, и указанные средства учитываются страховой медицинской организацией при оплате медицинской помощи, оказанной медицинской организацией в следующем периоде.

Согласно материалам дела на основании заявок Учреждения истцом в 2021 году произведено авансирование ответчика в сумме 121 878 208 руб. 23 коп.

В связи с превышением объема средств, направленного Учреждению, над сумой счетов, принятых к оплате, у ответчика образовалась задолженность (переавансирование) за 2021 год в сумме 10 128 037 руб. 85 коп., что подтверждается актом сверки расчетов от 26.04.2022, подписанным сторонами без замечаний и возражений.

Доказательств оказания услуг на сумму неосвоенного аванса ответчиком не представлено.

То обстоятельство, что Учреждением оказано медицинских услуг, в частности, по оказанию скорой медицинской помощи в большем объеме, чем учтено при распределении объема финансирования, не позволяет получить Учреждению денежные средства в большем объеме, поскольку в актах и счетах эти услуги дополнительно не отражены, за увеличением финансирования в данной части Учреждение не обращалось.

Представитель ответчика в судебном заседании подтвердил, что выставленные Учреждением счета на оплату оказанной медицинской помощи оплачены Компанией в полном объеме.

Поскольку сумма аванса, перечисленная истцом ответчику, превысила сумму выставленных указанной медицинской организацией счетов на оплату медицинской помощи, учитывая прекращение действия договора, а также, что перечисленные для оплаты медицинской помощи денежные средства носят целевой характер и не являются ни собственностью медицинской организации, ни страховой медицинской организации, следовательно, согласно пункту 130 Правил ОМС указанные денежные средства в размере, заявленном в иске, необоснованно удерживаются ответчиком и подлежат возврату истцу.

Согласно статье 110 АПК РФ в связи с удовлетворением исковых требований расходы истца по уплате государственной пошлины в сумме 70 500 руб. подлежат отнесению на ответчика. Настоящий судебный акт выполнен в форме электронного документа, подписан усиленной квалифицированной электронной подписью судьи, и в соответствии со статьей 177 АПК РФ будет направлен лицам, участвующим в деле, посредством его размещения на официальном сайте арбитражного суда в сети «Интернет» в режиме ограниченного доступа не позднее следующего дня после дня его принятия. Руководствуясь статьями 110, 167–171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Вологодской области



р е ш и л:

взыскать с бюджетного учреждения здравоохранения Вологодской области «Устюженская центральная районная больница» (ОГРН <***>, ИНН <***>, адрес: 162840, <...>) в пользу акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ОГРН <***>, ИНН <***>, адрес: 107045, <...>, помещение 3.01) 9 500 000 руб. основного долга и 70 500 руб. в возмещение расходов по уплате государственной пошлины.

Решение суда может быть обжаловано в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня его принятия.



Судья И.В. Кутузова