Решение от 13 апреля 2017 г. по делу № А62-7712/2016

АРБИТРАЖНЫЙ СУД СМОЛЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

ул. Большая Советская, д. 30/11, г.Смоленск, 214001

http:// www.smolensk.arbitr.ru; e-mail: info@smolensk.arbitr.ru

тел.8(4812)61-04-16; 64-37-45; факс 8(4812)61-04-16

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ


Р Е Ш Е Н И Е

город Смоленск

13.04.2017Дело № А62-7712/2016


Резолютивная часть решения оглашена 06.04.2017

Полный текст решения изготовлен 13.04.2017

Арбитражный суд Смоленской области в составе судьи Соловьевой А. В.

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в судебном заседании дело по исковому заявлению

общества с ограниченной ответственностью "Андромед" (ОГРН 1056700012258; ИНН 6725011201)

к обществу с ограниченной ответственностью "Росгосстрах-Медицина" (ОГРН <***>; ИНН <***>)

третьи лица: 1) Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Смоленской области (ОГРН <***>; ИНН <***>), 2) Департамент Смоленской области по здравоохранению(ОГРН 1026701426069; ИНН <***>)

о взыскании задолженности и договорной неустойки,

при участии:

от истца – ФИО2, представитель по доверенности от 30.06.2016, ФИО3, директор, паспорт,

от ответчика – ФИО4, и.о. директора филиала, доверенность от 10.10.2016 № 97/16,

от третьих лиц – 1) ФИО5, представитель по доверенности от 24.01.2017, ФИО6, представитель по доверенности от 24.03.2017 № 16-д, Косач Е.Р., представитель по доверенности от 24.03.2017 № 17-д, 2) ФИО7, представитель по доверенности от 06.02.2017,

У С Т А Н О В И Л:

общество с ограниченной ответственностью "Андромед" (далее по тексту – истец) обратилось в суд с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью "Росгосстрах-Медицина" (далее по тексту – ответчик) о взыскании задолженности по договору от 01.01.2015 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 65 в сумме 113 740, 01 рублей, а также неустойки (пени), начисленной за период с 25.07.2016 по 01.11.2016 в сумме 3 067,84 рублей.

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Смоленской области, Департамент Смоленской области по здравоохранению.

В обоснование требований истец ссылается на ненадлежащее исполнение ответчиком обязательств по оплате медицинских услуг, оказанных в июне-июле 2016 года лицам, застрахованных в рамках обязательного медицинского страхования.

Ответчик в отзыве на исковое заявление указал, что обществом исполнены обязательства перед истцом в полном объеме в соответствии с договором и действующим законодательством в пределах объемов медицинской помощи, установленных Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, а также указал, что у ООО «РГС-Медицина» отсутствует право оплачивать медицинской организации медицинскую помощь, оказанную сверх объемов, установленный территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Смоленской области, не согласившись с требованиями истца, ссылалось на правомерность отказа ООО «Росгосстрах-Медицина» в оплате медицинской помощи, оказанной ООО «Андромед» застрахованным лицам сверх установленных объемов предоставления медицинской помощи, указывая на то, что истец не оказывает неотложную медицинскую помощь и не имеет прикрепленного населения для оказания первичной медико-санитарной помощи, в связи с чем помощь могла быть оказана в плановом порядке, утверждение истца о наступлении неизбежных неблагоприятных последствий вследствие отказа в оказании медицинской помощи согласно позиции фонда не соответствует действительности.

Департамент Смоленской области по здравоохранению в отзыве на исковое заявление также указал, что действия ответчика об отказе в оплате медицинский услуг по причине превышения медицинской организацией объемов медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, являются правомерными, считает, что истцом не представлено доказательств, подтверждающих обоснованность превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств.

В судебном заседании представители истца заявленные исковые требования поддержали в полном объеме.

Представитель ответчика в судебном заседании против удовлетворения заявленных исковых требований возражал.

Третьи лица в судебном заседании против удовлетворения требований истца также возражали.

Исследовав и оценив по правилам статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации все имеющиеся в материалах дела доказательства, выслушав доводы лиц, участвующих в деле, суд приходит к следующему.

Как следует из материалов дела, 01.01.2015 между обществом с ограниченной ответственностью "Росгосстрах – Медицина" (страховая медицинская организация, ООО «РГС-медицина») и ООО «Андромед» (организация) заключен договор № 65 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – договор), в соответствии с которым организация обязалась оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 9 договор вступает в силу со дня подписания его сторонами и действует по 31 декабря 2015 года. Действие договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания (пункт 10 договора).

Согласно пункту 5.1 договора истец обязался обеспечить застрахованным лицам реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством РФ.

В соответствии с пунктом 5.2 договора ООО «Андромед» обязалось бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, предоставляемых в соответствии с пунктом 5.15 договора.

В силу пункта 5.6 договора по факту оказания услуг истец обязался ежемесячно в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, представлять реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

ООО «РГС-медицина», в свою очередь, обязалось оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 23 числа каждого месяца включительно (пункт 4.1 договора).

Пунктом 4.3 договора на ООО «РГС-медицина» возложена обязанность по проведению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

Из материалов дела усматривается, что заключенный между сторонами договор действовал в спорный период (июнь-июль 2016 года).

ООО «Андромед» в июне 2016 года застрахованным лицам оказаны медицинские услуги на общую сумму 32 938,61 рублей. Для оплаты оказанных услуг истцом ответчику выставлен счет от 06.07.2016 № 7, который ответчиком оплачен частично. Ответчиком отказано истцу в оплате 32 001,36 рублей.

В июле 2016 года истцом оказаны застрахованным лицам медицинские услуги на сумму 82 975,79 рублей. Для оплаты оказанных услуг истцом ответчику выставлен счет от 04.08.2016 № 8, который ответчиком оплачен так же частично. Ответчиком отказано истцу в оплате 81 738,65 рублей.

В актах медико-экономического контроля № 670065/16-06/16506 от 08.07.2016 и № 670065/16-07/17014 от 06.08.2016 указано, что из оплаты счетов исключены расходы истца по оказанию застрахованным лицам медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы.

Не согласившись с основаниями отказа в оплате оказанных услуг, в претензии от 10.09.2016 истец предложил ответчику оплатить имеющуюся задолженность за период июнь-июль 2016 года в сумме 113 740,01 рублей, а также неустойку (пени) в сумме 3 067,84 рублей.

В связи с неудовлетворением страховщиком требований, изложенных в претензии, в добровольном порядке, истец обратился с настоящим иском в суд.

Рассмотрев заявленные требования, суд приходит к следующему.

Согласно положениям статей 309, 310 Гражданского Кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) обязательства должны исполняться надлежащим образом, в соответствии с условиями обязательств и требованиями закона, иных правовых актов, односторонний отказ от исполнения обязательства не допускается.

Правоотношения сторон регулируются нормами гражданского законодательства (глава 39 ГК РФ) и нормами законодательства об обязательном медицинском страховании.

Согласно пункту 1 статьи 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В силу пункта 1 статьи 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

В соответствии с пунктом 5 статьи 10 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ) и статьей 4 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) застрахованному лицу гарантируется бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы ОМС и базовой программы ОМС.

В соответствии со статьей 37 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

В силу п. 1 ст. 38 Закона N 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении ОМС страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС (п. 2 ст. 39 Закона N 326-ФЗ).

Согласно подп. 1 п. 1 ст. 20 Закона N 326-ФЗ медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных данным Законом.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС (п. 6 ст. 39 Закона об обязательном медицинском страховании).

Материалами дела подтверждается и не оспаривается ответчиком, что в июне 2016 года ООО «Андромед» оказаны медицинские услуги застрахованным лицам в 38 случаях, являющихся страховыми, соответствующие территориальной программе ОМС. Стоимость услуг, исходя из установленных тарифов, составила 32 938, 61 рублей.

Как следует из акта медико-экономического контроля от 08.07.2016, страховщиком принято к оплате 5 страховых случаев стоимостью 937, 25 рублей, по 33 случаям отказано в связи с предъявлением к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы.

Материалами дела также подтверждается, что в июле 2016 года ООО «Андромед» оказаны медицинские услуги застрахованным лицам в 52 случаях, соответствующие территориальной программе ОМС. Стоимость услуг составила 82 975, 79 рублей.

Согласно результатам проверки страховщика, отраженным в акте медико-экономического контроля от 06.08.2016, к оплате принято 6 страховых случаев стоимостью 1237, 14 рублей. По 46 случаям оказания медицинских услуг в оплате отказано в связи с предъявлением случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы.

Платежными поручениями от 11.07.2016 № 2372, от 10.08.2016 № 2812 произведена оплата услуг стоимостью 937,25 рублей и 1237, 14 рублей, соответственно.

Таким образом, материалами дела подтверждается, что страховщиком не оплачены медицинской организации услуги, оказанные в июне-июле 2016 года, на общую сумму 113 740,01 рублей.

Факт оказания истцом во исполнение договора страхования медицинских услуг согласно территориальной программе ОМС, надлежащего качества ответчиком не оспаривается.

При этом довод ответчика и третьих лиц об отсутствии оснований для оплаты услуг в связи с превышением ООО «Андромед» оказанных объемов медицинской помощи, установленных Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования на 2016 год, суд полагает несостоятельным.

Согласно пункту 2 статьи 19 Закона № 323-ФЗ каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

В силу пункта 1 статьи 81 указанного Закона в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы ОМС, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об ОМС.

Учитывая изложенное, медицинское учреждение, включенное в территориальную программу ОМС, являющейся гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

При этом федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание застрахованным лицам бесплатной медицинской помощи.

Более того, за неоказание медицинской помощи по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС предусмотрена ответственность медицинской организации Законом № 326-ФЗ (часть 8 статьи 39) и условиями договора.

Кроме того, согласно частям 6, 7 статьи 38 Закона № 326-ФЗ в случае превышения установленного в соответствии с названным Законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд по соответствующему обращению страховой медицинской организации вправе принять решение о предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Положениями статьи 38 (части 6 - 9) Закона № 326-ФЗ, а также пунктом 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н (далее - Правила ОМС), определен порядок предоставления страховой организации недостающих средств для оплаты медицинской помощи.

Как следует из содержания пункта 123 Правил ОМС, объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей обоснованной корректировкой, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте.

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы.

Материалами дела подтверждается, что ООО «Андромед» неоднократно обращалось к третьим лицам с заявлением о корректировке предоставленного объема медицинской помощи на 2016 год. Однако дополнительные объемы, соответствующие потребностям граждан в оказываемых обществом услугах, в том числе за счет перераспределения объема услуг, установленного для других медучреждений, ООО «Андромед» выделены не были.

Поскольку законодательство не возлагает ответственность за недостатки планирования программы ОМС или прогнозирования заболеваемости населения на медицинские учреждения, превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период не является основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения.

С учетом изложенного, поскольку факт оказания услуг на спорную сумму подтверждается материалами дела, а доказательств необоснованности объема взыскиваемых средств за фактически оказанные услуги ответчик не представил, суд приходит к выводу о наличии правовых оснований для удовлетворения требований истца о взыскании имеющейся задолженности.

Аналогичный правовой подход изложен в Определении Верховного Суда РФ от 12.01.2017 № 306-ЭС16-18359, Определении Верховного Суда РФ от 08.09.2016 № 303-ЭС16-10668, Определении Верховного Суда РФ от 23.05.2016 № 301-ЭС16-3997, Определении Верховного Суда РФ от 13.01.2016 № 303-ЭС15-19633, Определении Верховного Суда РФ от 17.06.2015 № 307-ЭС15-6069.

Истцом также заявлено требование о взыскании с ответчика неустойки в сумме 3 067, 84 рублей.

В силу статьи 330 ГК РФ неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения. По требованию об уплате неустойки кредитор не обязан доказывать причинение ему убытков.

Согласно пункту 7.1. договора страховая медицинская организация несет ответственность за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору, в виде уплаты за счет собственных средств пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального Банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от не перечисленных сумм за каждый день просрочки.

Истцом произведен расчет неустойки в сумме 3 067,84 рублей за период с 25.07.2016 по 01.11.2016.

Представленный истцом расчет неустойки судом проверен, признается арифметически верным и соответствует условиям договора, ответчиком не оспорен. Заявления о несоразмерности начисленной истцом неустойки последствиям неисполнения обязательства от ответчика не поступило.

С учетом изложенного, суд признает требования истца о взыскании неустойки обоснованными, в связи с чем удовлетворяет их в полном объеме.

Согласно статье 110 АПК РФ судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

При подаче настоящего искового заявления в арбитражный суд истцом уплачена государственная пошлина в размере 4 504,00 рублей (платежное поручение от 02.11.2016 № 324), которая подлежит взысканию с ответчика в пользу истца.

Руководствуясь статьями 167 - 171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

Р Е Ш И Л :

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью "Росгосстрах-Медицина" (ОГРН <***>; ИНН <***>) в пользу общества с ограниченной ответственностью "Андромед" (ОГРН <***>; ИНН <***>) 116 807,85 рублей, в том числе: долг в размере 113 740,01 рублей и неустойку (пени), начисленную за период с 25.07.2016 по 01.11.2016 в сумме 3 067,84 рублей, а также 4 504,00 рублей в возмещение судебных расходов.

Исполнительный лист выдать после вступления решения в законную силу.

Лица, участвующие в деле, вправе обжаловать настоящее решение суда в течение месяца после его принятия в апелляционную инстанцию – Двадцатый арбитражный апелляционный суд (г.Тула), в течение двух месяцев после вступления решения суда в законную силу в кассационную инстанцию – Арбитражный суд Центрального округа (г. Калуга) при условии, что решение суда было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы. Апелляционная и кассационная жалобы подаются через Арбитражный суд Смоленской области.

Судья А.В.Соловьева