Решение от 25 апреля 2018 г. по делу № А40-224319/2017

(29 отд., тел. 600-97-77)

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А40-224319/17-29-2076
город Москва
26 апреля 2018 года
Резолютивная часть решения объявлена 19 апреля 2018 года

Решение в полном объеме изготовлено 26 апреля 2018 года

Арбитражный суд в составе:

Председательствующего: Лежневой О.Ю. (29-2076)

Судей: единолично

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Фагмановой Э.И.

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по заявлению

ФЕДЕРАЛЬНОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО БЮДЖЕТНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ "ДЕТСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР" УПРАВЛЕНИЯ ДЕЛАМИ ПРЕЗИДЕНТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (ОГРН <***>, ИНН <***>, дата регистрации 15.10.2002)

к ОБЩЕСТВУ С ОГРАНИЧЕННОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТЬЮ "МЕДИЦИНСКАЯ СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ "МЕДСТРАХ" (ОГРН <***>, ИНН <***>, дата регистрации 10.06.2004)

третье лицо: МОСКОВСКИЙ ГОРОДСКОЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ (ОГРН <***>, ИНН <***>, дата регистрации 11.07.2002)

о взыскании денежных средств в размере 1 335 628,54 руб., в том числе суммы долга в размере 1 121 377,11 руб. на основании договора от 29.12.2014 г. № 65/15-М4,, пени в размере 26 123 руб., процентов за пользование чужими денежными средствами в размере 188 128,43 руб.,

при участии:

Истец: ФИО1 по доверенности от 01.11.2017 г. № 37-01-11/815

Ответчик: ФИО2 по доверенности от 07.02.2018 г. № 7

Третье лицо: ФИО3 по доверенности от 09.01.2018 г. № 14-01-45/78

УСТАНОВИЛ:

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ "ДЕТСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР" УПРАВЛЕНИЯ ДЕЛАМИ ПРЕЗИДЕНТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (ОГРН <***>, ИНН <***>, дата регистрации 15.10.2002) (далее - Истец) обратилось с исковым заявлением к ОБЩЕСТВУ С ОГРАНИЧЕННОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТЬЮ "МЕДИЦИНСКАЯ СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ "МЕДСТРАХ" (ОГРН <***>, ИНН <***>, дата регистрации 10.06.2004) (далее - Ответчик) о взыскании денежных средств в размере 1 335 628,54 руб., в том числе суммы долга в размере 1 121 377,11 руб. на основании договора от 29.12.2014 г. № 65/15-М4, пени в размере 26 123 руб., процентов за пользование чужими денежными средствами в размере 188 128,43 руб.

Исковые требования мотивированы ненадлежащим исполнением ответчиком обязательств по договору от 29.12.2014 г. № 65/15-М4 в части оплаты оказанных истцом услуг.

Определением Арбитражного суда города Москвы от 30 ноября 2017 года исковое заявление ФЕДЕРАЛЬНОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО БЮДЖЕТНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ "ДЕТСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР" УПРАВЛЕНИЯ ДЕЛАМИ ПРЕЗИДЕНТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (ОГРН <***>, ИНН <***>, дата регистрации 15.10.2002) принято судом к рассмотрению и возбуждено производство по делу № А40-224319/17 (л.д. 1).

Истец в судебном заседании исковые требования поддержал в полном объеме, по основаниям, изложенным в исковом заявлении.

Ответчик и Третье лицо в судебном заседании исковые требования не признали, по основаниям, изложенным в отзывах на исковое заявление.

Изучив представленные в материалы дела документы, выслушав доводы представителей Сторон, суд пришел к следующим выводам.

Как следует из материалов дела, в соответствии с договором от 29.12.2014г. №62/15-М4на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, ФГБУ «Детский медицинский центр» обязалось оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а ООО «МСК «МЕДСТРАХ» обязалось оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно п.4.3 договора ответчик обязался проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в Организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с п.2.ч.З ст. 39 Федерального закона от 29.11.2010г. №326-Ф3 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в Организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

В феврале-марте, июле-декабре 2015 года ФГБУ «Детский медицинский центр» оказывалась медицинская помощь лицам, застрахованным в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, оказанной застрахованным 18054 раз, что подтверждается Актами медико-экономического контроля от 17.03.2015 №025, от 15.04.2015 №035, от 18.08.2015 №075, от 16.09.2015 №085, от 15.10.2015 №095, от 17.11.2015 № 105, от 15.12.2015 №115, от 22.01.2016 №125.Как следует из указанных Актов медико-экономического контроля, суммарная стоимость оказанных медицинских услуг составляет 2 394 926,25 руб.

ООО «МСК «МЕДСТРАХ» оплатило медицинскую помощь, оказанную ФГБУ «Детский медицинский центр» в указанные периоды в размере 1 273 549,14 руб.

Задолженность по оплате услуг за февраль-март, июль-декабрь 2015 составляет 1 121 377,11руб.

Каких-либо претензий по объемам, срокам, качеству предоставления медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в рамках территориальной программы за 2015 год по Договору ООО «МСК «МЕДСТРАХ» ФГБУ «Детский медицинский центр» не заявлялось.

Согласно п.4.1 договора ответчик обязался оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС до 28 числа каждого месяца включительно».

В соответствии с ч. 1 ст. 11 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан» (далее ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан»), не допускается отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Аналогичные положения содержатся в п.5 ст. 15 ФЗ «Об ОМС».

Согласно п.2 ст. 16 ФЗ «Об ОМС» застрахованные лица при обращении в медицинскую организацию за медицинской помощью обязаны предъявить полис обязательного медицинского страхования за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи.

Пунктом 3 статьи 21 далее ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан» и частью 2 пункта 21 Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15.05.2012 N 543Н предусмотрено, что оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста а также в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию.

В соответствии с ч. 6 ст. 39 ФЗ «Об ОМС» оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

То есть оплата медицинской помощи осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, а не на основании тарифного соглашения.

В соответствии с п. 12 Методических указаний по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования (утверждены ФФОМС 30.12.2011.) в реестр счетов медицинской организацией вносятся персонифицированные сведения о пролеченном больном и персонифицированные сведения об оказанной ему медицинской помощи на основе данных медицинской документации. Поля в реестре для указания сведений о направлении не предусмотрены. При этом, реестр счетов на, оплату медицинской помощи является основанием для оплаты страховой медицинской организацией (филиалом) медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с п. ПО Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н.

Доводы Ответчика рассмотрены и отклонены судом как необоснованные инее подтвержденные документально.

Положениями ч. 8 ст. 14 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» установлено, что страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

В соответствии с п.2.2. договора, заключенного между истцом и ответчиком, при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, страховая медицинская организация вправе не оплачивать или не полностью оплачивать затраты на оказание медицинской помощи.

Приложением №3 к договору сторонами согласован Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и последствия неисполнения договорных обязательств, где в разделе 4 перечислены дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации.

Такой недостаток как отсутствие направления других медицинских организаций данным перечнем не предусмотрен.

Кроме того, приказом ФФОМС от 01.12.2010 №230 утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи является Приложением №8 к Порядку и также не содержит указания на такой недостаток, как отсутствие направления другой медицинской организации.

Тарифным соглашением (приложение №1.2) Территориальной программыгосударственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в г.Москве на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов, утвержденнымПостановлением Правительства Москвы от 23.12.2014 №811-ПП, установлен переченьмедицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь понаправлениям.

Однако данное Тарифное соглашение на оплату медицинской помощи, оказываемой по территориальной программе ОМС города Москвы на 2015 не является частью договора.

Об оспаривании актов медико-экономического контроля (МЭК).

Фактически акты МЭК содержат запись об ознакомлении с актом МЭК и расшифровкой дефектов.

Оспаривание актов МЭК не является обязательным.

Акт медико-экономического контроля не является ни ненормативным правовым актом, ни актом государственного органа или органа местного самоуправления. Действующее законодательство (ст. 12 ГК РФ, в частности) не предусматривает способ защиты в виде признания акта МЭК недействительным (незаконным).

Спорный договор и подзаконные правовые акты, имеют в этой части диспозитивный характер и предоставляют право Заявителю на обжалование и корректировку актов медико-экономического контроля (положения приказа ФФОМС от 01.12.2010 г. №230). Императивной обязанности пройти описанные судом процедуры перед обращением в суд на Заявителя не возложено, а обязательную досудебную процедуру он прошел, обратившись перед подачей искового заявления в суд с претензией к Ответчику, о чем указано в исковом заявлении с приложением письменных доказательств.

Действующее законодательство не возлагает на застрахованных лиц обязанностьпредъявлять направления или какие-либо другие документы для получения медицинскойпомощи и не предусматривает возможности отказа медицинской организации в оказаниимедицинской помощи.

На основании пункта 3 статьи 21 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» пациент вправе самостоятельно обратиться для получения первичной специализированной помощи в любую медицинскую организацию без какого-либо направления по ОМС.

Основанием для оказания медицинской помощи является не направление, а наступление страхового случая - совершившегося события (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию (ст. 3 Закона N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»).

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, согласно п. 6 ст. 39 Закона N 326-ФЗ осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС.

Согласно п. 12 Методических указаний по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования (разработанных ФФОМС) в реестр счетов медицинской организацией вносятся персонифицированные сведения о пролеченном больном и персонифицированные сведения об оказанной ему медицинской помощи на основе данных медицинской документации. При этом в реестре поле для указания сведений о направлении не предусмотрено, а реестр счетов на оплату медицинской помощи является основанием для оплаты страховой медицинской организацией (филиалом) медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

Аналогичная норма содержится в п. 110 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития от 28.02.2011 N 158н.

При указанных обстоятельствах законных оснований для отказа от оплаты оказанной помощи у ответчика не имелось.

Доказательств наличия нарушения истцом условий договора, освобождающих ответчика от обязанности оплатить оказанные услуги, материалы дела не содержат.

Ответчиком не предъявлены претензии к срокам, качеству и объему оказанных услуг. Факт оказания услуг, их качество и объем, отнесение лиц, получавших услуги, к застрахованным в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, ответчиком не оспорено.

Согласно пункту 1 статьи 779 и пункту 1 статьи 781 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

В соответствии со ст. ст. 309, 310 ГК РФ, обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и с требованиями закона, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями делового оборота или иным обычно предъявляемым требованиям. Односторонний отказ от обязательств не допускается.

Стороны согласно ст. ст. 8, 9 АПК РФ, пользуются равными правами на представление доказательств и несут риск наступления последствий совершения или несовершения ими процессуальных действий, в том числе представления доказательств обоснованности и законности своих требований или возражений.

Исходя из изложенного выше, поскольку, факт оказания услуг ответчиком не оспаривается, а также подтверждается представленными в материалы дела документами, то суд приходит к выводу о правомерности заявленного требования о взыскании задолженности за оказанные услуги.

Учитывая, что на момент рассмотрения спора ответчиком не представлены доказательства оплаты задолженности по Договору, суд считает требование заявленным обоснованно и подлежащим удовлетворению в заявленном размере 1 121 377, 11 руб. в соответствии со ст.ст. 307, 309 ГК РФ.

Кроме того, Истцом заявлено требование о взыскании процентов за пользование чужими денежными средствами, которое не подлежит удовлетворению ввиду следующего.

Учитывая правовую позицию п. 42, изложенную в постановлении Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24.03.2016 № 7, если законом или соглашением сторон установлена неустойка за нарушение денежного обязательства, на которую распространяется правило абзаца первого пункта 1 статьи 394 ГК РФ, то положения пункта 1 статьи 395 ГК РФ не применяются. В этом случае взысканию подлежит неустойка, установленная законом или соглашением сторон, а не проценты, предусмотренные статьей 395 ГК РФ (пункт 4 статьи 395 ГК РФ).

Средства, предназначенные на оплату медицинской помощи, оказанной по обязательному медицинскому страхованию, не принадлежат Ответчику, а являются собственностью Фонда обязательного медицинского страхования.

В течении трех рабочих дней после завершения расчетов с медицинской организацией указанные средства возвращаются в МГФОМС в соответствии с пунктом 5 части 2 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ.

Аналогичные обязательства установлены Порядком оплаты медицинской помощи, установленным Правилами ОМС, в части возврата остатка целевых средств ОМС: «112.2. Остаток целевых средств, полученных по заявкам, страховая медицинская организация возвращает в территориальный фонд в течение трех рабочих дней после завершении расчетов с медицинскими организациями за отчетный месяц».

Следовательно, Ответчик не мог пользоваться денежными средствами, направляемыми на оплату оказанной медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Нормы ст.395 ГК РФ к данным правоотношениям не применимы.

Расходы по оплате государственной пошлины распределяются между сторонами пропорционально размеру удовлетворенных требований в соответствии со ст.110 АПК РФ.

Учитывая изложенное, руководствуясь ст.ст.309, 310, 314, 330, 779, 781 ГК РФ, ст.ст. 9, 64, 65, 75, 106, 110, 121- 123, 167-171, 176, 177, 181 АПК РФ, ст. ст. 333.22, 333.40 НК РФ, суд

РЕШИЛ:

Удовлетворить исковые требования ФЕДЕРАЛЬНОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО БЮДЖЕТНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ "ДЕТСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР" УПРАВЛЕНИЯ ДЕЛАМИ ПРЕЗИДЕНТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (ОГРН <***>, ИНН <***>, дата регистрации 15.10.2002) частично.

Взыскать с ОБЩЕСТВА С ОГРАНИЧЕННОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТЬЮ "МЕДИЦИНСКАЯ СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ "МЕДСТРАХ" (ОГРН <***>, ИНН <***>, дата регистрации 10.06.2004) сумму долга в размере 1 121 377,11 (один миллион сто двадцать одна тысяча триста семьдесят семь руб. 11 коп.), а также сумму государственной пошлины в размере 24 214 (двадцать четыре тысячи двести четырнадцать руб.) в пользу ФЕДЕРАЛЬНОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО БЮДЖЕТНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ "ДЕТСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР" УПРАВЛЕНИЯ ДЕЛАМИ ПРЕЗИДЕНТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (ОГРН <***>, ИНН <***>, дата регистрации 15.10.2002).

В удовлетворении остальной части исковых требований отказать.

Решение может быть обжаловано в месячный срок с даты изготовления в полном объеме в 9 Арбитражный Апелляционный Суд.

СУДЬЯ: О.Ю.Лежнева