Решение от 14 октября 2020 г. по делу № А27-14363/2020

АРБИТРАЖНЫЙ СУД КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ

Красная ул., д. 8, Кемерово, 650000

тел. (384-2) 58-43-26, факс (384-2) 58-37-05

E-mail: info@kemerovo.arbitr.ru

http://www.kemerovo.arbitr.ru

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ


РЕШЕНИЕ

город Кемерово Дело № А27-14363/2020

«14» октября 2020 года

Резолютивная часть решения объявлена 07 октября 2020 года

Полный текст решения изготовлен 14 октября 2020 года

Арбитражный суд Кемеровской области в составе судьи Н.Н. Гатауллиной, при ведении протокола с использованием средств аудиозаписи секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в открытом судебном заседании с использованием системы веб-конференции информационной системы «Картотека арбитражных дел» (онлайн-заседания) дело по исковому заявлению территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области - Кузбасса, Кемеровская область, город Кемерово (ОГРН <***>, ИНН <***>)

к обществу с ограниченной ответственностью Страховая компания «Ингосстрах-М», город Москва (ОГРН <***>, ИНН <***>) в лице филиала Страховая компания «Ингосстрах-М» в городе Кемерово

о взыскании штрафа в размере 836925,53 руб.

от истца: ФИО2 – представитель по доверенности от 25.05.2019 №11, паспорт;

от ответчика: ФИО3 – представитель по доверенности от 31.12.2019 №1/20 (в режиме онлайн)

у с т а н о в и л:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кемеровской области (далее – истец, Фонд, ТФОМС Кемеровской области - Кузбасса) обратился в Арбитражный суд Кемеровской области с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая компания «ИНГОССТРАХ-М» (далее – ответчик, ООО «СК «Ингосстрах-М», общество) о взыскании штрафа в размере 836925,53 руб. за необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования.

В обоснование исковых требований истец указывает на то, что филиал ООО «СК «Ингосстрах-М» в г. Кемерово осуществил медико-экономический контроль с нарушением требований законодательства, вследствие чего были неправомерно предъявлены и применены к медицинской организации штрафные санкции в сумме 836923,53 руб.

Более подробно доводы изложены в исковом заявлении, письменных пояснениях от 29.09.2020.

Ответчик против удовлетворения исковых требований возражает, указывает, что поскольку истцом была проверена правильность результатов проведенного ответчиком первичного медико-экономического контроля, а также руководствуясь решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Кемеровской области (далее - Комиссия) от 22.11.2019 года «О порядке завершения расчетов с медицинскими организациями Кемеровской области за 2019 год», в целях выполнения обязанности страховой медицинской организации по оплате медицинской помощи в рамках установленных Комиссией объемов (п. 2.11 договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01 февраля 2017 года № Б/Н ) ответчиком были применены санкции к медицинским организациям в сумме, подтвержденной актом повторного медико-экономического контроля реестров оказанной медицинской помощи по ОМС № МЭК_20201_130_001 от 22.01.2020. Таким образом, считает, что действия ответчика по неоплате перечисленных в акте повторного медикоэкономического контроля реестров оказанной медицинской помощи по ОМС № МЭК_202001_130_001 от 05.03.2020 восемнадцати случаев медицинской помощи на сумму 836925,53 рублей явились следствием буквального выполнения требований Комиссии и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области. То есть факт безосновательного отклонения от оплаты случаев оказания медицинской помощи, являющийся основанием для применения к страховой компании санкции, предусмотренной п.11.5 приложения № 3 к договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, отсутствует. Кроме того, ходатайствует о снижении штрафа на основании статьи 333 ГК РФ. Подробно доводы изложены в отзыве на исковое заявление и дополнениях к нему.

Истец в письменных пояснениях от 29.09.2020 с позицией ответчика не согласился, считает ее необоснованной.

В судебном заседании представитель Фонда исковые требования поддержал, просил иск удовлетворить в полном объеме, против снижения размера штрафа возражал.

Представитель ООО «СК «Ингосстрах-М» в судебном заседании против удовлетворения исковых требований возражала по основаниям, изложенным в отзыве в отзыве на исковое заявление и дополнениях к нему.

Изучив материалы дела, заслушав доводы представителей лиц, участвующих в деле, суд установил следующее.

01.02.2017 между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Кемеровской области - Кузбасса и ООО «Страховая компания «Ингосстрах-М» заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования на 2017 год (далее - Договор), который пролонгирован и действует на данный момент.

В соответствии с пунктом 2.23 Договора ООО «Страховая компания «Ингосстрах-М» обязуется осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля (далее - МЭК).

Ответчик 17.01.2020 провел МЭК в отношении реестра счетов за декабрь 2019 года, предоставленных ГАУЗ КО «Кемеровская областная клиническая больница имени С.В. Беляева» (далее – медицинская организация), результаты контроля оформил актом № 15272/19. По итогам МЭК выявлены позиции на сумму 941775,22 руб., подлежащие отклонению как случаи оказания медицинской помощи сверх распределённого объёма предоставления медицинской, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы (код 5.3.2 в соответствии с Приложением 8 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утверждённого приказом ФОМС от 28.02.2019 № 36).

ГАУЗ КО «Кемеровская областная клиническая больница имени С.В. Беляева» протоколом разногласий от 28.01.2020 № 164 не согласилась со снятием по 18 случаям на сумму 836925,53 руб., данная претензия была удовлетворена ООО «Страховая компания «Ингосстрах-М».

Таким образом, ТФОМС Кемеровской области - Кузбасса пришел к выводу о том, что филиал ООО «СК «Ингосстрах-М» в г. Кемерово осуществил медико-экономический контроль с нарушением требований законодательства, вследствие чего были неправомерно предъявлены и применены к медицинской организации штрафные санкции в сумме 836925,53 руб.

С учетом указанного ТФОМС Кемеровской области - Кузбасса составлен акт повторного медико-экономического контроля реестров оказанной медицинской помощи по ОМС от 31.03.2020, согласно которому ответчику выставлено требование об уплате штрафных санкций в размере 836925,53 руб.. Данный акт получен ответчиком и подписан с разногласиями 03.04.2020. Протокол разногласий был отклонен истцом письмом от 13.04.2020 № 2353 (получен Обществом 16.04.2020 вх. № 138).

В соответствии с пунктом 7 договора страховая медицинская организация выплачивает штрафы, пеню и осуществляет восстановление средств обязательного медицинского страхования, использованных не по целевому назначению, по условиям настоящего договора за счет собственных средств, в также в случае невыполнения условий настоящего договора в части осуществления контроля объектов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи за счет средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию путем перечисления на расчетный счет территориального фонда в течение десяти рабочих дней с даты предъявления требований территориальным фондом.

Поскольку штраф в добровольном порядке не уплачен, ТФОМС Кемеровской области - Кузбасса обратился с заявлением о взыскании штрафа в судебном порядке.

Исследовав представленные в материалы дела доказательства, суд приходит к выводу о наличии оснований для удовлетворения заявленных исковых требований, на основании следующего.

Правоотношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ).

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

В соответствии с частью 9 статьи 40 Закона N 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (часть 10 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

В соответствии с пунктом 12 части 7 статьи 34 Закона N 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

В силу части 11 статьи 40 Закона N 326-ФЗ территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

В соответствии с частью 1 статьи 38 Закона N 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

На основании части 8 статьи 14 Закона N 326-ФЗ страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенным в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством и условиями этих договоров.

В части 13 статьи 38 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что за невыполнение условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фонду штраф в размере 10 процентов от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию страховой медицинской организации за период, в течение которого установлены данные нарушения.

Согласно части 14 статьи 38 Закона N 326-ФЗ в случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается правилами обязательного медицинского страхования. Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 N 1030н утверждена "Форма типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования" и "Перечень санкций за нарушение договорных обязательств по настоящему договору" (далее - Перечень, Приложение N 3 к договору).

В соответствии с пунктом 11.5 Приложения № 3 к Договору (в редакции дополнительного соглашения к Договору от 15.05.2017) за необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования предусмотрена ответственность в виде штрафа в размере 100% от суммы средств необоснованного применения к медицинским организациям штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Как следует из материалов дела, в ходе контроля за деятельностью ответчика истец пришел к выводу о том, что общество неправомерно применило санкции к медицинской организации, что подтверждается письмом филиала ООО «СК «Ингосстрах-М» в г. Кемерово от 02.03.2020 № 054, согласно которому СМО неправомерно снято с оплаты за декабрь 2019 года 836925,53 руб. по 18-ти пролеченным, а также письмом от 11.03.2020 № 069, согласно которому к медицинской организации применены санкции.

В соответствии с пунктом 6.3 Договора страховая медицинская организация несет ответственность перед территориальным фондом за невыполнение условий Договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Поскольку факт нарушения ответчиком обязательств по договору финансового обеспечения подтвержден материалами дела, суд приходит выводу о наличии оснований для применения к ответчику мер ответственности, установленных законом и договором.

Ответчик в обоснование возражений на иск указывает, что одной из причин неоплаты медицинской помощи с его стороны послужил акт повторного МЭК ТФОМС Кемеровской области - Кузбасса от 22.01.2020, который был им получен 31.01.2020.

Данный довод отклоняется судом, поскольку уже 28.01.2020 ответчиком были применены санкции к ГАУЗ КО «Кемеровская областная клиническая больница имени С.В. Беляева», о чем медицинская организация указывает в протоколе разногласий от 28.01.2020 № 164. Таким образом, причина действий возникла позже, чем сами действия, что невозможно.

Ссылка на решение Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Кемеровской области (далее - Комиссия) от 22.11.2019 «О порядке завершения расчётов с медицинскими организациями Кемеровской области за 2019 год» также несостоятельна.

В данном решении страховым медицинским организациям указано на необходимость учесть результаты медико-экономического контроля реестров оказанной медицинской помощи при расчётах за декабрь 2019 года. Однако данное положение воспроизводит нормы закона, установленные, в частности, в части 10 статьи 40 Закона № 326), п. 145 Правил обязательного медицинского страхования, утверждённых приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н, п.п. 84, 85 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утверждённого приказом ФОМС от 28.02.2019 №36.

Таким образом, из указанного решения, дублирующего положения действующего законодательства, не следует невиновность ответчика за то, что он загрузил некорректные данные и руководствовался ими при осуществлении МЭК.

Как отмечалось ранее, обоснованность требований истца подтверждается письмами филиала ООО «СК «Ингосстрах-М» в г. Кемерово. Так, согласно письму от 02.03.2020 № 054, снятие на сумму 836 925,53 руб. по 18-ти пролеченным было произведено ошибочно, в связи с некорректной ошибкой в программном обеспечении. То есть ответчиком использованы неверные данные при проведении МЭК. Далее в письмах от 11.03.2020 № 069, 03.04.2020 № 086 Ответчик вновь указывает, что медицинская организация имела право на оплату медицинской помощи по спорным 18-ти случаям, тем самым, ответчик подтверждает, что им неправомерно первоначально были выявлены данные случаи как превышающие объемы, распределенные Комиссией на конкретную медицинскую организацию.

Ответчик, ссылаясь на отдельные факторы, будь то решение Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Кемеровской области, или факт урегулирования разногласий с медицинской организацией, не учитывает то обстоятельство, что им самим первоначально были допущены ошибки, которые привели к неправомерному акту МЭК от 17.01.2020 и настоящему иску.

Последующие действия медицинской организации и ответчика не имеют значения для рассмотрения настоящего спора.

Относительно требований, которые изложены в акте МЭК истца от 31.03.2020, суд поясняет следующее.

В соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 20 Закона № 326 медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Согласно пункту 4.1 договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, типовая форма которого утверждена приказом Минздрава России от 24.12.2012 № 1355н, страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи на основании предъявленных медицинской организацией счетов и реестров счетов.

Необходимость выставления счета и реестра счетов установлена также в пункте 141 Правил ОМС. Общество со своей стороны, в силу пунктов 144, 145 Правил ОМС должно проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (к которым относится и МЭК) и в случае выявления нарушений, применять определенные санкции.

Таким образом, с точки зрения действующего законодательства в системе ОМС оплата медицинской помощи осуществляется исключительно на основании счета и реестра счетов после проведения МЭК и иных форм контроля страховыми медицинскими организациями.

В настоящем деле, медицинская организация выставила счет и реестр счета, которые ответчик не принял в части 18 случаев по результатам МЭК. То есть ГАУЗ КО «Кемеровская областная клиническая больница имени С.В. Беляева» получило денежные средства за удержанием спорных 836925,53 руб. После того, как ответчик признал протокол разногласий, выставленный медицинской организацией, оплата указанных случаев могла произойти только на основании счета и нового акта МЭК. Поскольку первоначально выставленный счет был сформирован медицинской организацией корректно, обязанности по выставлению нового счета у нее не возникло, однако это не исключает того, что страховая медицинская организация должна вновь провести МЭК, который бы аннулировал результаты МЭК от 17.01.2020.

Однако филиал ООО СК «Ингосстрах-М» в г. Кемерово не исполнил возложенные на него обязанности по надлежащему проведению МЭК после протокола разногласий, вследствие чего с точки зрения системы ОМС «дооплаты» 18 случаев не произошло (поскольку эти случаи не были загружены в информационную систему и не прошли надлежащий контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи).

Поэтому акт МЭК истца от 31.03.2020 и содержит указание на необходимость профинансировать ГАУЗ КО «Кемеровская областная клиническая больница имени С.В. Беляева» на сумму 836925,53 руб.

Суд соглашается с доводом истица о том, что вне зависимости от того, осуществил бы ответчик МЭК после выставленного протокола разногласий или нет, ответственность за ненадлежащее проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи подлежит применению.

Исполнение обязательств может обеспечиваться неустойкой (статья 329 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ)).

В соответствии с пунктом 1 статьи 330 ГК РФ неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства.

Согласно материалам дела страховой медицинской организацией допущены нарушения на сумму 836925,53 руб..

Ответчик заявил ходатайство об уменьшении размера штрафа ввиду его явной несоразмерности последствиям нарушения обязательства.

Согласно статье 333 ГК РФ, если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства, суд вправе уменьшить неустойку. Если обязательство нарушено лицом, осуществляющим предпринимательскую деятельность, суд вправе уменьшить неустойку при условии заявления должника о таком уменьшении.

В соответствии с правовой позицией Конституционного суда Российской Федерации, изложенной в определении от 21.12.2000 N 263-О, предоставленная суду возможность снижать размер неустойки в случае ее чрезмерности по сравнению с последствиями нарушения обязательств является одним из правовых способов, предусмотренных в законе, которые направлены против злоупотребления правом свободного определения размера неустойки, то есть, по существу, - на реализацию требования статьи 17 (часть 3) Конституции Российской Федерации, согласно которой осуществление прав и свобод человека и гражданина не должно нарушать права и свободы других лиц. Суд не только вправе, но, по существу, обязан установить баланс между применяемой к нарушителю мерой ответственности и оценкой действительного (а не возможного) размера ущерба, причиненного в результате конкретного правонарушения.

В пункте 78 постановления Пленума ВС РФ N 7 разъяснено, что правила о снижении размера неустойки на основании статьи 333 ГК РФ применяются также в случаях, когда неустойка определена законом.

Таким образом, на основании статьи 333 ГК РФ и с учетом положений пунктов 69 - 81 постановления Пленума ВС РФ N 7 возможно снижение штрафов за ненадлежащее исполнение обязательств по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

В соответствии с правовой позицией, изложенной в Постановлении Конституционного Суда Российской Федерации от 24.06.2009 N 11-П, в силу статей 17 (часть 3) и 55 (часть 3) Конституции Российской Федерации исходящее из принципа справедливости конституционное требование соразмерности установления правовой ответственности предполагает в качестве общего правила ее дифференциацию в зависимости от тяжести содеянного, размера и характера причиненного ущерба, степени вины правонарушителя и иных существенных обстоятельств, обусловливающих индивидуализацию при применении взыскания, в связи с чем юридические санкции должны соответствовать принципу юридического равенства, быть соразмерными конституционно защищаемым целям и ценностям, а также дифференцироваться в зависимости от тяжести содеянного, размера и характера причиненного ущерба, степени вины правонарушителя и иных существенных обстоятельств, обусловливающих индивидуализацию ответственности.

Степень соразмерности заявленной истцом неустойки последствиям нарушения обязательства является оценочной категорией, в силу чего суд вправе дать оценку указанному критерию, исходя из своего внутреннего убеждения и обстоятельств конкретного дела, как того требуют положения статьи 71 АПК РФ.

Оценивая размер взыскиваемого истцом штрафа как несоразмерный последствиям нарушения обязательства, суд принимает во внимание реализацию компенсационной функции штрафа; отсутствие в рассматриваемом случае последствий допущенного ответчиком нарушения, соразмерных исчисленному штрафу; отсутствие непосредственно у истца каких-либо дополнительных убытков, вызванных обстоятельствами, установленными актом проверки.

Рассмотрев соответствующее ходатайство ответчика о применении статьи 333 ГК РФ, суд с учетом конкретных обстоятельств дела, принимая во внимание отсутствие в материалах дела доказательств того, что допущенные ответчиком нарушения носили умышленный характер и/или привели к нарушению либо ограничению прав застрахованных лиц или самого Фонда, учитывая характер допущенного нарушения, компенсационный характер неустойки, считает возможным снизить размер штрафа до 83692,55 руб. (10% от суммы начисленных штрафных санкций).

Суд полагает, что взыскание штрафа в указанном выше размере обеспечит баланс между применяемой к ответчику мерой ответственности и оценкой действительного размера ущерба, причиненного в результате нарушения обязательства, а также применение общей превенции допущенного ответчиком нарушения обязательства.

Таким образом, требования истца подлежат частичному удовлетворению.

Расходы по оплате государственной пошлины в размере 19739 руб. относятся на ответчика в соответствии с частью 1 статьи 110 АПК РФ и подлежат взысканию в доход федерального бюджета.

Руководствуясь статьями 110, 167-171, 176, 180, 181 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

р е ш и л:

исковые требования удовлетворить частично.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью Страховая компания «Ингосстрах-М» (ОГРН <***>, ИНН <***>) в пользу территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области – Кузбасса (ОГРН <***>, ИНН <***>) штраф в сумме 83692,55 руб.

В остальной части в удовлетворении исковых требований отказать.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью Страховая компания «Ингосстрах-М» (ОГРН <***>, ИНН <***>) в доход федерального бюджета 19739 руб. государственной пошлины.

Решение, не вступившее в законную силу, может быть обжаловано в Седьмой арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня его принятия.

Решение, вступившее в законную силу, может быть обжаловано в Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его вступления в законную силу, при условии, если оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

Апелляционная и кассационная жалобы подаются через Арбитражный суд Кемеровской области.

Судья Н.Н. Гатауллина