Решение от 23 мая 2024 г. по делу № А40-272091/2023

РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

Дело № А40-272091/23-68-1916
г. Москва
24 мая 2024 года
Резолютивная часть решения объявлена 14 мая 2024 года

Решение в полном объеме изготовлено 24 мая 2024 года


Судья Абрамова Е.А.

при ведении протокола секретарем судебного заседания Бабаевым А.С.

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по исковому заявлению МЕЖДУНАРОДНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ (664007, РОССИЯ, ИРКУТСКАЯ ОБЛ., ГОРОД ИРКУТСК Г.О., ИРКУТСК Г., ИРКУТСК Г., ДЕКАБРЬСКИХ СОБЫТИЙ УЛ., СТР. 123, ОГРН: <***>, Дата присвоения ОГРН: 06.11.2002, ИНН: <***>, КПП: 381101001) к ответчику АКЦИОНЕРНОЕ ОБЩЕСТВО "СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ "СОГАЗ-МЕД" (107045, <...>, ПОМЕЩЕНИЕ 3.01, ОГРН: <***>, Дата присвоения ОГРН: 22.07.2002, ИНН: <***>, КПП: 770801001), третье лицо ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ (664022, ИРКУТСКАЯ ОБЛАСТЬ, ИРКУТСК ГОРОД, 3 ИЮЛЯ УЛИЦА, 20, ОГРН: <***>, Дата присвоения ОГРН: 20.12.2002, ИНН: <***>, КПП: 381101001) о взыскании

при участии:

от истца – не явился, извещен.

от ответчика – ФИО1 на основании доверенности от 01.04.2024; паспорт, диплом.

от третьего лица – не явился, извещен. 



УСТАНОВИЛ:

Иск заявлен о взыскании задолженности по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 18 января 2021

года № 13, от 10 января 2022 года № 13, от 09 января 2023 года № 11 в размере 4.869.818 руб. 68 коп.

Истец и третье лицо в судебное заседание не явились, о времени и месте судебного заседания извещены в соответствии со ст. 123 АПК РФ.

От истца поступило ходатайство в порядке ст. 49 АПК РФ об уменьшении исковых требований до суммы 511.835 руб. 35 коп.

Ходатайство судом рассмотрено и удовлетворено. 

Судебное заседание проводилось в отсутствие истца и третьего лица на основании ст. 156 АПК РФ. 

Ответчик против требований искового заявления возражал по доводам отзыва на иск.

Непосредственно исследовав и оценив все представленные по делу доказательства, суд пришел к следующим выводам.

Как следует из материалов дела, между сторонами заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 18 января 2021 года № 13, от 10 января 2022 года № 13, от 09 января 2023 года № 11.

Согласно п.п. 1. 1 договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 настоящего договора, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования (далее - медицинская помощь по территориальной программе), а Страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному в Страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором.

В обоснование иска истец сослался на то, что в 2021-2023 гг. на основании договоров истец в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования оказывало лицам, застрахованным по ОМС в СК «СОГАЗ-Мед» медицинские услуги:  скорой медицинской помощи в специализированном транспорте при медицинской эвакуации пациентов с подтвержденным диагнозом COVID-19.

Истцом  в адрес ответчика были выставлены реестры счетов и счета за оказанную застрахованным лицам медицинскую помощь вне медицинской организации на общую сумму 4 869 818,68 руб., а именно: №81 от 31.08.2021 г. на сумму 171 636,92 руб.; №100 от 30.09.2021 г. на сумму 70 746,65 руб.; №115 от 31.10.2021 г. на сумму 335 276,37 руб.; №130 от 30.11.2021 г. на сумму 360 499,23 руб.; №146 от 31.12.2021 г. на сумму 507 528,45 руб.; №5 от 31.01.2022 г. на сумму 255 302,19 руб.; №25 от 28.02.2022 г. на сумму 2 146 999,14 руб.; №44 от 31.03.2022 г. на сумму 181 479,87 руб.; №58 от 30.04.2022 г. на сумму 33 835,23 руб.; №72 от 31.05.2022 г. на сумму 21 531,51 руб.; №85 от 30.06.2022 г. на сумму 52 290,81 руб.; №100 от 31.07.2022 г. на сумму 55 366,74 руб.; №116 от 31.08.2022 г. на сумму 163 024,29 руб.; №142 от 30.09.2022 г. на сумму 153 796,50 руб.; №158 от 31.10.2022 г. на сумму 3 075,93 руб.; №198 от 31.12.2022 г. на сумму 76 898,25 руб.; №18 от 28.02.2023 г. на сумму 112 579,22 руб.; №32 от 31.03.2023 г. на сумму 92 893,32 руб.; №47 от 30.04.2023 г. на сумму 20 301,19 руб.; №62 от 31.05.2023 г. на сумму 36 911,16 руб.; №79 от 30.06.2023 г. на сумму 18 455,71 руб..

На основании Заключений медико - экономического контроля (МЭК) Ангарского филиала Территориального фонда обязательного медицинского страхования Иркутской области 06_108 от 09 февраля 2022 года на сумму 255 302,19 рублей, 06_339 от 07 апреля 2022 года на сумму 181 479,87 рублей, 06_696 от 09 сентября 2021 года, 06_701 от 10 июля 2023 подана сумму 18455,71 рублей, 06_812 от 07 октября 2021 года на сумму 70 746,65 рублей, 06_928 от 09 ноября 2021 года на сумму 335276,37 рублей, 06_945 от 10 декабря 2021 года на сумму INSTITUTE OF CLINICAL MEDICINE Page/Стр. 3 of/из 12 360499,23 рублей, 06_1156 от 14 января 2022 года на сумму 507528,45 рублей, 06_576 от 09 июня 2023 года на сумму 33835, 23 рублей, 06_997 от 07 сентября 2022 года на сумму 163024,29 рублей, 06_1041 от 07 октября 2022 года на сумму 153796,50 рублей, 06_205 от 10 сентября 2023 года на сумму 112679,22 рублей, 06_212 от 10 марта 2022 года на сумму 2146999,14 рублей, 06_443 от 11 мая 2023 года на сумму 20301, 19 рублей, 06_605 на сумму 21531,51 рублей, 06_758 от 06 июля 2022 года на сумму 52290,81 рублей, 06_878 от 08 августа 2022 года на сумму 55366,74 рублей, 06_1180 от 10 ноября 2022 года на сумму 3075,93 рублей, 06_1390 от 13 января 2023 года на сумму 76898,25 рублей с кодами нарушения: 1.6.2, 5.3.2 - предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, АО «СК «СОГАЗ-Мед» отказало в оплате счетов за предоставленную медицинскую помощь.

Истец, не согласившись с таким отказом, обратился в суд с настоящим иском и с учетом уточнения, принятого судом, просит взыскать задолженность по счетам: №142 от 30.09.2022 на сумму 153 796,50 руб.; №158 от 31.10.2022 на сумму 3 075,93 руб.; №198 от 31.12.2022 на сумму 76 898,25 руб.; №18 от 28.02.2023 на сумму 112 579,22 руб.; №32 от 31.03.2023 на сумму 92 893,32 руб.; №47 от 30.04.2023 на сумму 20 301,19 руб.; №62 от 31.05.2023 на сумму 33 835,23 руб. (в иске неверно указана сумма 36 911,16 рублей); №79 от 30.06.2023 на сумму 18 455,71 руб., на общую сумму 511 835,35 руб.

Ответчик против удовлетворения иска возражал, ссылаясь на их незаконность, противоречие нормам действующего законодательства в соответствующей сфере, и фактическим обстоятельствам дела.

Правоотношения в сфере обязательного медицинского страхования регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ),  который определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения (статья 1 Закона №326-ФЗ).

Спорные правоотношения по своей правовой природе подпадают под правовое регулирование общих норм обязательного права, содержащих в части первой ГК РФ, а также подлежат специальному регулированию нормами отраслевого законодательства в сфере обязательного медицинского страхования.

Истец включен в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Иркутской области, и в силу части 2 статьи 9 Закона №326-ФЗ является участником ОМС.

Статьей 39 Закона № 326-ФЗ установлены обязательные для включения в договор условия, в числе которых установленные для медицинской организацией объёмы предоставления медицинской помощи, обязанность страховой медицинской организации производить оплату медицинской помощи по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и лишь в пределах объёмов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

В пункте 121 Правил обязательного медицинского страхования, утверждённых приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н (далее – Правила ОМС), определено, что в соответствии с частью 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона № 326-ФЗ, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения (далее - контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи) и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

Между лицами, участвующими в деле, были заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, согласно условиям п. 1.1 которого истец (Организация) обязалась оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (далее – ТП ОМС) и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, а страховая медицинская организация обязалась оплатить оказанную застрахованному в страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с договором.

Согласно п. 2 договоров объемы предоставления медицинской помощи, распределенные Организации решением комиссии, указанной в ч. 9 ст. 36 Федерального закона № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон №326-ФЗ), приведены в приложении №1 к договору, являющемся его неотъемлемой частью.

Объемы финансового обеспечения медицинской помощи, распределенные Организации решением комиссии, указанной в ч. 9 ст. 36 Закона №326-ФЗ, приведены в приложении №2 к договору, являющемся его неотъемлемой частью.

В силу пункта 7.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную Организацией застрахованному в страховой медицинской организации лицу, в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию в пределах распределенных Организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Федерального закона, объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона, на основании представленных Организацией в Фонд реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, путем перечисления денежных средств на расчетный счет Организации не позднее 25 числа месяца (включительно).

В соответствии с частью 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

Соответственно, объёмы предоставления медицинской помощи являются существенным условием договора и не могут быть изменены в одностороннем порядке.

Из содержания п. 1 ст. 779 ГК РФ следует, что оплате подлежат услуги, оказанные исполнителем по заданию заказчика.

При этом статьями 309 и 310 ГК РФ предусмотрено, что обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства, требованиями закона, иных правовых актов. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за 7 исключением случаев, предусмотренных ГК РФ, другими законами или иными правовыми актами.

Истец заявил требование о взыскании задолженности за оказанную медицинскую помощь вне медицинской организации.

Приложением 5 к Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Иркутской области на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов (далее – Территориальная программа) установлен Перечень медицинских организаций, участвующих в реализации программы в 2021 году, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, в стационарных условиях, скорую медицинскую помощь вне медицинской организации, медицинскую помощь, оказываемую в условиях дневных стационаров всех типов.

Идентичные перечни МО были и в 2022 – 2023 гг., где также Истец вошел в территориальную программу только для оказания планового амбулаторного гемодиализа, более того, в амбулаторных условиях истец в период с 2021 года по 2023 год был вправе оказывать исключительно медицинскую помощь по гемодиализу, что закреплено под сноской №1 указанного Перечня. В Тарифном соглашении на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Иркутской области от 30 декабря 2020 г., 30 декабря 2021 г., от 30 декабря 2022 г. (далее – Тарифное соглашение) утверждены перечни медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях (приложение № 1), в стационарных условиях (приложение № 2), в условиях дневного стационара (приложение № 3), скорую медицинскую помощь вне медицинских организаций (приложение № 4). Ни в одном из этих перечней медицинская организация Истца не указана.

Таким образом,  в соответствии с Территориальной программой ОМС и Тарифным соглашением в период с 2021 г. по 2023 г., истец не включен в перечень медицинских организаций, которые вправе оказывать застрахованным по ОМС лицам какую-либо иную медицинскую помощь в рамках ОМС, кроме амбулаторного гемодиализа.

Истец не вправе предъявлять СМО требования об оплате скорой медицинской помощи, поскольку данная медицинская помощь не предусматривалась условиями договора и не входила в его предмет, противоречит условиям, утвержденным в приложении № 1 и 2 договора.

Позиция истца о том, что страховая компания обязана производить оплату любой фактически оказанной медицинской организацией медицинской помощи, по страховым случаям, виду и условиям формально соответствующей территориальной программе ОМС, только на основании предъявленных реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, не соответствует Федеральному закону от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и принятым на его основе нормативным правовым актам, решениям Комиссии, договорам о финансовом обеспечении ОМС и на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Объём предоставления медицинской помощи является условием договора и не может быть изменён в одностороннем порядке; счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, должны представляться медицинской организацией в пределах установленных ей в надлежащем порядке объёмов предоставления медицинской помощи.

Статьей 39 Закона № 326-ФЗ установлены обязательные для включения в договор условия, в числе которых установленные для медицинской организацией объёмы предоставления медицинской помощи, обязанность страховой медицинской организации производить оплату с учетом результатов контроля и лишь в пределах объёмов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

На основании ст. 41 Закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, Федеральный фонд в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Акты МЭК за период 2021 года истцом не были оспорены ни в судебном порядке, ни в порядке, установленном п. 13.1 Порядка контроля.

В рамках распределенных Комиссией объемов, принятая к оплате ТФОМС медицинская помощь, по результатам МЭК, оплачена СМО истцу в полном объеме, что подтверждается Актами сверки расчетов: № ИР-013/21 от 16.03.2022 г.; ИР-014/22 от 13.02.2023; ИР- 007/2023 от 01.08.2023.

Требования истца заявлены сверх распределенного объема, утверждаемого комиссией по разработке территориальной программы ОМС, объемы на данную медицинскую помощь не распределялись медицинской организацией.

В связи с чем, заявленные истцом требования противоречат условиям заключенных договоров и нормам права, установленными Тарифным соглашением и Территориальной программой ОМС.

При указанных обстоятельствах правовых оснований для удовлетворения иска не имеется.

Расходы по уплате государственной пошлины в соответствии со ст. 110 АПК РФ относятся на истца.

Излишне уплаченная государственная пошлина подлежит возврату истцу из федерального бюджета РФ.

На основании изложенного и, руководствуясь  ст. ст. 8, 11, 12, 307, 309, 931 ГК РФ, ст.ст. 9, 41, 65, 102, 110, 167-171, 176, 180, 181 АПК РФ, суд 



РЕШИЛ:

В удовлетворении иска отказать.

Возвратить истцу из федерального бюджета РФ излишне уплаченную государственную пошлину в сумме 34.112 руб., перечисленную по платежному поручению от 20.11.2023 № 2089.

Решение может быть обжаловано в течение месяца со дня его принятия  в Девятом арбитражном апелляционном суде.


Судья                                                                                      Е.А. Абрамова