Решение от 17 декабря 2020 г. по делу № А45-23384/2020

АРБИТРАЖНЫЙ СУД НОВОСИБИРСКОЙ ОБЛАСТИ

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ


Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А45-23384/2020
г. Новосибирск
17 декабря 2020 года
Резолютивная часть решения объявлена 16 декабря 2020 года.

Решение в полном объёме изготовлено 17 декабря 2020 года.

Арбитражный суд Новосибирской области в составе судьи Голубевой Ю.Н., при ведении протокола судебного заседания с использованием средств аудиозаписи секретарём судебного заседания ФИО1, рассмотрев в судебном заседании дело по иску Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Новосибирской области "Городская клиническая больница № 34", г. Новосибирск (ОГРН <***>)

к обществу с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская организация "СИМАЗ-МЕД", г. Новосибирск (ОГРН <***>),

с участием в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Новосибирской области, Министерства здравоохранения Новосибирской области,

о взыскании 40 471 317 руб. 71 коп.,

с участием представителей:

от истца: ФИО2, доверенность от 02.03.2020, диплом, паспорт; ФИО3, доверенность от 09.01.2020, паспорт;

от ответчика: ФИО4, доверенность №9 от 07.12.2020, паспорт, диплом; ФИО5, доверенность №10 от 07.12.2020, паспорт; ФИО6, доверенность №8 от 07.12.2020, паспорт; ФИО7, доверенность №7 от 07.12.2020, паспорт;

от третьего лица: 1) не явился, уведомлен; 2) не явился, уведомлен


УСТАНОВИЛ:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Новосибирской области "Городская клиническая больница № 34" обратилось в арбитражный суд с иском к обществу с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская организация "СИМАЗ-МЕД" о взыскании 40471317 рублей 71 копейки задолженности за оказанные медицинские услуги.

Ответчик в судебном заседании и представленном отзыве отклонил исковые требования, как незаконные и необоснованные по основаниям, изложенным в отзыве, указав, что истцом были превышены объемы медицинской помощи и финансовых средств, распределенных решением Комиссии по разработке территориальной программы. Подробнее позиция ответчика изложена в отзыве (т.2 л.д.8-12).

Третье лицо - Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования Новосибирской области в судебное заседание не явилось, в представленном отзыве и дополнительных пояснениях возражало в отношении удовлетворения заявленных требований (т.2 л.д.35-37, 79-83).

Третье лицо - Министерство здравоохранения Новосибирской области в судебное заседание не явилось, отзыв в материалы дела не представило.

В силу пункта части 1 статьи 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, третьи лица считаются извещенными надлежащим образом, и суд считает возможным разрешить спор в их отсутствие на основании пункта 3 статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

В обоснование заявленных исковых требований истец ссылается на следующие обстоятельства.

Истец является медицинской организацией, осуществляющей оказание медицинской помощи в соответствие с Федеральным законом № 326-Ф3 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Ответчик является страховой медицинской организацией, действующей в соответствие с тем же 326-ФЗ.

Между истцом и ответчиком 01января 2013 года был заключен Договор № 91 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – Договор).

В соответствии со статьей 39 Федерального закона № 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования...»

Договор №91 от 01.01.2013, был заключен на срок до 31.12.2013 года с пролонгацией на следующий год в случае, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за 30 дней до его окончания, (пункты 9 и 10 договора).

Поскольку ни одна из сторон до 01 декабря 2013 года и в иные сроки вплоть до настоящего времени не заявляла о прекращении договора, договор является действующим.

В соответствие с п.4.1 договора ответчик принял на себя обязательство по оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования (далее: «программа ОМС») с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет истца на основании предъявленных истцом счетов и реестров счетов до 20 числа каждого месяца включительно.

Часть 7 статьи 14 указанного Федерального закона № 326-ФЗ предусматривает, что деятельность в сфере ОМС осуществляется на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемого между ТФОМС и страховой медицинской организацией, а также договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключаемого между страховой медицинской организацией и медицинской организацией в интересах застрахованных лиц (физических лиц, перечень которых установлен статьёй 10 Закона № 326-ФЗ).

Во исполнение подобных договоров медицинские организации оказывают застрахованным лицам медицинскую помощь тех видов, которые установлены базовой и территориальной программами обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 8 статьи 3, а также положений статьи 35 Федерального закона № 326-ФЗ базовая программа ОМС является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

Территориальная программа ОМС формируется в рамках реализации базовой программы в соответствии с требованиями, ею установленными (часть 9 статьи 35, часть 1 статьи 36 Федерального закона № 326-ФЗ). Объёмы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением комиссии по её разработке между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикреплённых застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (ч. 10 ст. 36 326-ФЗ).

Страховая медицинская организация производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи за счёт средств ОМС в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования (часть 7 статьи 15, часть 6 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ), в частности, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объёмов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

По правилам статьи 37 Федерального закона № 326-ФЗ, указанные меры позволяют реализовать право застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи.

По смыслу нормы части 5 статьи 15 Федерального закона № 326-ФЗ, медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС, что предоставляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи. При этом возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС не ставится в зависимость от запланированного общего объёма таких услуг и превышения распределённого объёма предоставления медицинской помощи.

Из положений части 1 статьи 38, части 2 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объёма освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой ОМС и перечнем территориальной программы ОМС.

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы ОМС или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объёмов медицинской помощи, которая возможна на основании Правил обязательного медицинского страхования, утверждённых Приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н.

Ответчик не отрицает сам факт оказания медицинских услуг. Доказательств того, что оказанные услуги не охватываются программой ОМС, ответчик не представил.

06.09.2019 истцом ответчику был выставлен счет № 336 за период с 01.07.2019 по 31.08.2019 на общую сумму 40861340 рублей 85 копеек.

По результату медико-экономического контроля, проведенного 11.09.2019 ,ответчик направил истцу уведомление, которым сообщил об отказе в оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным по ОМС в июле-августе 2019 года, на общую сумму 24 022 081 рубль 10 копеек.

07.10.2019 истцом ответчику был выставлен счет № 345 за период с 01.08.2019 по 30.09.2019 года на общую сумму 38 493 253 рубля 61 копейка.

По результату медико-экономического контроля, проведенного 14.10.2019, ответчик направил истцу уведомление, которым сообщил об отказе в оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным по ОМС в августе – сентябре 2019 года на общую сумму 24163072 рубля 09 копеек.

В ноябре 2019 года ответчик произвел частичное погашение задолженности по ранее удержанным платежам в размере 7713835 рублей 48 копеек, в результате чего задолженность ответчика перед истцом составила 40471317 рублей 71 копейку.

25.09.2019 и 30.10.2019 истцом в адрес ответчика были направлены претензии с требованием об оплате всех предъявленных медицинским учреждением счетов за оказанные в рамках ОМС услуг за период июль – сентябрь 2019 года, которые были оставлены ответчиком без удовлетворения.

Неисполнение ответчиком претензионных требований истца явилось основанием для его обращения в арбитражный суд с настоящими требованиями по правилам ст.ст. 309, 310, 408 Гражданского кодекса Российской Федерации и положениями Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Рассмотрев заявленные исковые требования, выслушав доводы истца и ответчика, проанализировав в совокупности представленные в материалы дела доказательства, арбитражный суд приходит к убеждению о наличии правовых основания для удовлетворения иска в полном объёме, при этом исходит из следующего.

В соответствии с нормой статьи 4 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об охране здоровья граждан в Российской Федерации» к основным принципам охраны здоровья отнесены доступность и качество медицинской помощи, недопустимость отказа в оказании медицинской помощи.

Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются (часть 1 статьи 11 Федерального закона № 323-ФЗ).

В части 2 статьи 19 Федерального закона № 323-ФЗ установлено, что каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Из положений статей 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации следует, что обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями или иными обычно предъявляемыми требованиями, односторонний отказ от исполнения обязательства не допускается.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования (далее – ОМС), в том числе определяют правовое положение субъектов ОМС и участников ОМС, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на ОМС неработающего населения, подлежат регулированию положениями Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (статья 1).

На основании пункта 1 статьи 3 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

В части 2 статьи 9 Федерального закона № 326-ФЗ установлено, что субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд, участники обязательного медицинского страхования - территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Исходя из положений части 7 статьи 14, статьи 37 Федерального закона № 326-ФЗ права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, равно как и деятельность страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования реализуются на основании договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, а также договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В силу пункта 3 части 1 статьи 16 Федерального закона № 326-ФЗ застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования.

Как следует из пункта 1 статьи 38 Закона № 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 2 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ).

По правилам подпункта 1 пункта 1 статьи 20 Федерального закона № 326-ФЗ медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных данным Законом.

В пункте 6 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ предусмотрено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхования, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

На основании части 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

В силу пункта 1 статьи 81 Федерального закона № 323-ФЗ в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

Учитывая изложенное, лечебное учреждение, включённое в территориальную программу ОМС, являющуюся гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

Постановлением Правительства Российской Федерации от 08.12.2017 № 1492 утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов. Данной Программой не предусмотрены ограничения в отношении общих объемов финансирования медицинских учреждений по программам обязательного медицинского страхования.

Применительно к спорной правовой ситуации судом установлено, что Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Новосибирской области «Городская клиническая больница № 34» включено в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и действует на основании лицензии № 003503 ФС-1, 54-01-000115 от 14.04.2005.

01.01.2013 в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» между истцом (медицинская организация) и ответчиком (страховая медицинская организация) заключен Договор № 91 на оказание и оплату услуг по обязательному медицинскому страхованию (далее - Договор), в соответствии с которым истец принял на себя обязательство по оказанию необходимой медицинской помощи застрахованному лицу в рамках территориальной программы по оплате медицинской помощи, оказанной в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пунктам 4.1, 4.3 Договора страховая медицинская организация приняла обязательства оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к договору); проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в медицинскую организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

В свою очередь, медицинская организация обязалась бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, предоставляемых в соответствии с пунктом 5.15 договора (пункт 5.2).

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется страховой медицинской организацией на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования («Правила обязательного медицинского страхования», утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2019 года № 108н (далее - Правила ОМС).

Поскольку истец включен в Перечень медицинских организаций, участвующих в реализации Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации, проживающим на территории Новосибирской области, бесплатной медицинской помощи на 2019 год, утвержденной Постановлением Правительства Новосибирской области № 447-п от 27.12.2016, он имел право оказывать специализированную медицинскую помощь.

ГБУЗ НСО «ГКБ № 34» оказывает специализированную медицинскую помощь пациентам в 99,6% случаев по экстренным показаниям, а в соответствие со статьей 11 Федерального закона № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - «323-ФЗ») отказ в экстренной медицинской помощи не допускается.

06.09.2019 истцом ответчику был выставлен счет №336 за период с 01.07.2019 по 31.08.2019 года за оказание медицинской помощи на общую сумму 40 861 340 рублей 85 копеек.

07.10.2019 истцом ответчику был выставлен счет № 345 за период с 01.08.2019 по 30.09.2019 года за оказание медицинской помощи на общую сумму 38 493 253 рубля 61 копейка.

03.10.2019 и 06.11.2019 ответчик направил истцу уведомления, которым сообщил в отказе в оплате 40471317 рублей 71 копейки (с учетом частичной оплаты ответчиком) по мотивам непринятия МЭК к плате «в связи с превышением согласованных объёмов медицинских услуг, код дефекта 5.3.2 (превышение госзаказа)».

Между тем дефект 5.3.2 формулируется как «предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы» (Приложение 8 к Порядку организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утверждённое Приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36 (далее - Порядок). Согласно Приложению № 8 к Тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования Новосибирской области от 29.12.2018). Объем предоставления медицинской помощи, устанавливаемый решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, вычисляется и указывается именно в количестве случаев оказания медицинской помощи, посещений и обращений.

Как следует из актов №125-09-8-11 от 11.09.2019 и №125-10-9-11 от 14.10.2019 медико-экономического контроля счетов, предъявленных к оплате за июль – сентябрь, за оказанную медицинскую помощь, переданного ответчиком истцу, отказ в оплате истцу в размере 48185153 рублей 19 копеек мотивирован нарушением «предъявление к оплате случаев оказания сверх распределённого объёма предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы». При этом в акте отсутствуют какие-либо сведения о том, какие именно случаи и в каком количестве, по мнению ответчика, представляли собой превышение установленного объема. Указана только произвольным образом вычисленная сумма неоплаты.

В соответствие с пунктом 122 Приказа Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования», медицинская организация представляет в страховую медицинскую организацию счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации комиссией. Согласно п. 139 того же приказа, оплате за счёт средств ОМС подлежит объём предоставления медицинской помощи, установленный на год с поквартальной разбивкой и обязательной последующей корректировкой, осуществлённой Комиссией.

Объёмы медицинской помощи, утвержденные Комиссией по разработке территориальной программы ОМС для ГБУЗ НСО «ГКБ № 34» на август - сентябрь 2019 года составляют: стационар - 2310 случаев.

Вышеуказанные объемы представляют собой разницу между объемом помощи, установленным Приложением №2 к протоколу заседания Комиссии по разработке территориальной программы ОМС №14 от 10.10.2019 (количество случаев за период январь-сентябрь 2019 года) и объемом медпомощи, установленным Приложением №2 к протоколу заседания Комиссии по разработке территориальной программы ОМС №11 от 09.08.2019 (количество случаев за период январь-июль 2019 года), поскольку именно указанная разница и представляет собой объем медицинской помощи распределенный на спорный период 2019 года.

Фактически предъявленные ответчику счета №№ 336 и 345 содержат следующие объемы медицинской помощи: стационар - 2298 случаев, что меньше, чем распределённые Комиссией 2310 случаев.

Таким образом, предъявленные ответчику к оплате объемы медицинской помощи не превышают объемы медицинской помощи, распределенные истцу Комиссией по разработке территориальной программы ОМС для оплаты через ответчика, и применение ООО «СМО «Симаз – Мед» к истцу штрафных санкций ничем не обосновано.

В соответствие с п. 151 Приказа МЗ РФ от 28.02.2019 № 108н, СМО «в течение одного рабочего дня с даты принятия реестров счетов медицинской организации с учетом результатов медико-экономического контроля, при превышении объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинским организациям решением финансовых средств».

Кроме того, согласно п.112, 112.2 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28 февраля 2011 года №158н, в случае недостатка объема средств страховой медицинской организации для оплаты медицинской помощи в отчетном месяце заявка на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь для проведения окончательного расчета с медицинскими организациями увеличивается в пределах остатка целевых средств, возвращенных в территориальный фонд в предыдущие периоды. При недостатке целевых средств, полученных по заявкам, для оплаты медицинской помощи средства предоставляются из нормированного страхового запаса территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным Федеральным фондом (аналогичная норма содержится Порядке использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования, утвержденном приказом ФФОМС №54 от 27.03.2019г.).

Пунктом 123 Правил обязательного медицинского страхования определено, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте.

Кроме того, согласно пп. 124, 127, Правил обязательного медицинского страхования, в случае недостатка объема средств страховой медицинской организации для оплаты медицинской помощи в отчетном месяце заявка на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь для проведения окончательного расчета с медицинскими организациями увеличивается в пределах остатка целевых средств, возвращенных в территориальный фонд в предыдущие периоды. При недостатке целевых средств, полученных по заявкам, для оплаты медицинской помощи средства предоставляются из нормированного страхового запаса территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным Федеральным фондом (аналогичная норма содержится в Порядке использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования, утвержденном приказом ФФОМС №54 от 27.03.2019).

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые для медицинской организации на год, в течение года могут быть скорректированы Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, действующей в соответствующем субъекте Российской Федерации.

В связи с этим, оказанные истцом медицинские услуги даже при превышении объема финансирования медицинской помощи, но при наличии договора на оплату медицинских услуг со страховой медицинской организацией, являются страховыми случаями в системе обязательного медицинского страхования и подлежат оплате в соответствии с утвержденными тарифами.

Ответчик не отрицает сам факт оказания медицинских услуг. Доказательства того, что оказанные услуги не входят в программу ОМС, отсутствуют.

Письмами №1904 от 25.09.2019 и №2178 от 3010.2019 истец направил ответчику протокол разногласий по акту медико-экономического контроля, которым потребовал произвести оплату по реестрам счетов в полном объеме.

Письмами №3047-02/19 от 03.10.2019 и №3460-02/19 от 06.11.2019 ответчик отказал истцу в оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным по ОМС в июле - сентябре 2019 года на сумму 40471317 рублей 71 копейку(с учетом частичной оплаты).

Довод ответчика об отсутствии оснований для оплаты услуг, оказанных сверх установленного объема, подлежит отклонению, поскольку законодательство Российской Федерации не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе ОМС, бесплатной медицинской помощи.

При указанных обстоятельствах законные основания для возложения на истца расходов на оказание медицинской помощи застрахованным ответчиком гражданам в размере, равном разнице между стоимостью фактически оказанной медицинской помощи и ее запланированными объемами, отсутствуют, в связи с чем требования истца являются правомерными, обоснованными и подлежат удовлетворению в полном объеме.

Расходы по оплате госпошлины по правилам статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации подлежат отнесению на ответчика.

Руководствуясь статьями 110, 167-171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,

Р Е Ш И Л:

взыскать с общества с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская организация "СИМАЗ-МЕД", г. Новосибирск (ОГРН <***>) в пользу Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Новосибирской области "Городская клиническая больница № 34", г. Новосибирск (ОГРН <***>) 40471317 рублей 71 копейку задолженности за оказанные медицинские услуги за период июль-сентябрь 2019 года, а также 200000 рублей расходов по оплате госпошлины.

Решение арбитражного суда, не вступившее в законную силу, может быть обжаловано в течение месяца после его принятия в Седьмой арбитражный апелляционный суд, город Томск.

Решение арбитражного суда, вступившее в законную силу, может быть обжаловано в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления в законную силу обжалуемого решения, в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Западно-Сибирского округа, город Тюмень, при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

Судья Ю.Н.Голубева