Решение от 6 ноября 2019 г. по делу № А40-182119/2019

Р Е Ш Е Н И Е

Именем Российской Федерации

г. Москва

Дело № А40-182119/19

07.11.2019г.

Резолютивная часть решения объявлена 23.10.2019г.

Полный текст решения изготовлен 07.11.2019г.

Арбитражный суд в составе судьи Стародуб А. П.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в судебном заседании дело

по исковому заявлению Медицинского частного учреждения дополнительного профессионального образования « Нефросовет» к ООО « СК « Ингосстрах-М» , третье лицо Государственное некоммерческое финансово-кредитное учреждение Кировский областной территориальный фонд обязательного медицинского страхования о взыскании задолженности

при участии представителей:

от истца: ФИО2 паспорт, доверенность от 14.01.2019г.

от ответчика: ФИО3 паспорт, доверенность от 29.12.2018г.

от третьего лица – не явился, извещен

У С Т А Н О В И Л:

Медицинское частное учреждения дополнительного профессионального образования « Нефросовет» обратилось в арбитражный суд города Москвы с иском к ответчику о взыскании задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 3/МО от 01.01.2013г. по оплате медицинских услуг , оказанных Кировским филиалом застрахованным лицам в условиях дневного стационара к октябре 2018г-апреле 2019 года , в размере 3.162.855,18 рублей.

В судебном заседании представитель истца иск поддержал, представитель ответчика представил отзыв, просил в иске отказать.

Третье лицо в судебное заседание не явилось, извещено, представило отзыв . С учетом мнения сторон, дело рассмотрено в порядке ст. 156 АПК РФ в отсутствие представителя третьего лица.

Рассмотрев материалы дела, выслушав доводы представителей сторон, исследовав и оценив имеющиеся в деле доказательства, суд считает исковые требования подлежащими удовлетворению, исходя из следующего.

Как следует из материалов дела, медицинское частное учреждение дополнительного профессионального образования «Нефросовет» ( Истец/Нефросовет) является медицинской организацией, оказывающей жизненно необходимые медицинские услуги, в том числе услуги гемодиализа в рамках обязательного медицинского страхования, в 10 регионах Российской Федерации, в т.ч в Кировской области.

Письмами исх. 4911/03 от 08.08.2017 г. и 5511/03 от 09.08.2018 г. Кировский территориальный фонд ОМС информировал Истца о том, что последний внесен в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Кировской области в 2018 и 2019 годах, под номером 430332.

Общество с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» (Ответчик, страховая медицинская организация, ООО «СК «Ингосстрах-М») - страховая организация, имеющая лицензию, выданную в установленном законодательством Российской Федерации порядке и осуществляющая свою деятельность в сфере ОМС на территории Кировской области.

Постановлениями Правительства Кировской области от 28.12.2017 г. № 166-П и от 26.12.2018г. №602-П Истец был включен в приложение 2 и 3 перечней медицинских организаций, участвующих в территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Кировской области на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов, и территориальной программе на 2019 год и плановый период 2020 и 2021 годов ( «Территориальные программы ОМС по Кировской области»).

01.01.2013г. между страховой медицинской организацией - Общество с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» в лице директора Филиала ООО «СК «Ингосстрах-М» в г. Кирове и Медицинским частным учреждением дополнительного профессионального образования «Нефросовет» в лице директора был заключен типовой договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 3/МО, в соответствии с которым Организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (п. 1).

Договором предусмотрены обязанности Страховой медицинской организации в части оплаты оказанной медицинской помощи:

п. 2.3.1: оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС, в течение 3 рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет Организации на основании предъявленных им счетов и реестров счетов;

п. 2.3.2: до 25 числа каждого месяца включительно направлять в Организацию аванс в размере суммы средств, указанной в Заявке на авансирование, полученной от Организации.

В соответствии с пунктом 4.3 Договора от 01.01.2013г. № 3/МО на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, Страховая медицинская организация и Организация не вправе в одностороннем порядке отказаться от исполнения настоящего Договора.

В соответствии с ч.2 ст.2 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее Закон №323-Ф3) Нефросовет осуществляет свою медицинскую деятельность на основании лицензии, выданной в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о лицензировании отдельных видов деятельности.

До сентября 2018 года Нефросовет в рамках имеющейся лицензии (№ЛО-72-01-002796 от 24.05.2018 года) осуществлял оказание только услуг гемодиализа в амбулаторно-поликлинических условиях (первичная специализированная медико-санитарная помощь в амбулаторных условиях по: нефрологии).

7 сентября 2018 года Нефросоветом в Министерстве здравоохранения Кировской области была получена лицензия №ЛО-43-01-002863, в соответствии с которой Нефросовет получил право на оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи по профилю «нефрология» также и в условиях дневного стационара. По факту изменения лицензии на осуществление медицинской деятельности Нефросоветом был уведомлен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кировской области ( ТФОМС Кировской области) (исх.№116 от 11.09.2018).

Учитывая получение Истцом лицензии на оказание медицинской помощи в условиях дневного стационара, к Истцу обратились застрахованные в ООО «СК «Ингосстрах-М» пациенты с диагнозом терминальная стадия хронической почечной недостаточностью, уже ранее выбравшие Нефросовет для получения услуг заместительной почечной терапии и нуждающиеся по медицинским показаниям в проведении лекарственной терапии, за медицинской помощью в условиях дневного стационара.

Лекарственная терапия у пациентов, получающих диализ, состоит из приема фармакологических препаратов различных форм выпуска и регламентирована Методическими рекомендациями с обозначением конкретного перечня медицинских услуг (А25.28.001.001, А25.28.001.002, А25.28.001.003, А25.28.001.004, А25.28.001.005, А25.28.001.006).

С учетом предусмотренной законом обязанности по оказанию медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС по Кировской области Нефросовет не имел предусмотренного законом права отказать пациентам Кировской области в оказании медицинской помощи с учётом предусмотренного Федеральным законом №323-Ф3 права пациента на выбор медицинской организации и врача в рамках ОМС.

Учитывая то обстоятельство, что Нефросовет заявился в ОМС по Кировской области на 2018 год и 2019 год и включен ТФОМС Кировской области в реестр медицинских организаций по ОМС Кировской области, Истец начал в октябре 2018 году принимать пациентов Кировской области, изъявивших желание получать лекарственную терапию в рамках дневного стационара у него.

Так, в период октябрь 2018 года - апрель 2019 года была оказана медицинская помощь в рамках Территориальной программы ОМС по Кировской области застрахованным, имеющим полис обязательного медицинского страхования ООО «СК «Ингосстрах-М», в общей сумме 3 162 855,18 рублей.

В рамках исполнения договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС Истцом были переданы Ответчику счета за оказанную Нефросоветом медицинскую помощь:

Месяц оказания медицинской помощи

Номер счета

Сумма, предъявленная к оплате, руб.

Октябрь 2018 года

14 (ИН) от 01.11.2018

138 683,38

Ноябрь 2018 года

20 (ИН) от 03.12.2018

144 987,17

Декабрь 2018 года

22 (ИН) от 09.01.2019

132 379,59

Январь 2019 года

1 (ИН) от 03.02.2019

686 701,26

Февраль 2019 года

3(ИН) от 28.02.2019

686 701,26

Март 2019 года

5 (ИН) от 31.03.2019

686 701,26

Апрель 2019 года

7 (ИН) от 30.04.2019

686 701,26

ИТОГО

3 162 855,18

По результатам проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, филиалом ООО «СК «Ингосстрах-М» Истцу предъявлены Акты медико-экономического контроля, на основании которых Истцу было отказано в приеме и оплате выставленных за оказанную в рамках дневного стационара лекарственную терапию.

Основанием неоплаты в указанных случаях, как полагает Ответчик, явилось направление из Территориального фонда ОМС Кировской области счетов Нефросовета после форматно-логического контроля с показателем «0» в графе «сумма, предъявленная к оплате».

Нефросовет посчитал отказ в приеме и оплате счетов на основании разночтений, возникших в ходе технической обработки счетов, необоснованным и не соответствующим законодательству в сфере ОМС.

По указанному поводу Нефросоветом в рамках реализации положений Приказа ФФОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее Приказ ФФОМС №230) Ответчику были направлены протоколы разногласий по каждому акту МЭК (исх.№№21 от 07.02.2019, 49 от 15.03.2019, 35 от 19.02.2019, 56 от 18.03.2019, 75 от 02.04.2019, 93 от 19.04.2019, 124 от 18.06.2019, ).

Согласно ответам ООО «СК «Ингосстрах-М» (исх.№№144\2/1010/01-24 от 19.03.2019, 144/1/1010/01-24 от 19.03.2019, 142/1/1010/01-24 от 19.03.2019г., 178/1/1010/01-24 от 05.04.2019, 225/1/1010/01-24 от 23.04.2019) страховая медицинская организация отказала в приеме счетов и их оплате на основании ненадлежащего оформления счетов и реестров счетов (цифра «0» в графе сумма счета), несмотря на то, что в первоначальном счете, направленном Истцом в ТФОМС Кировской области, данные суммы были проставлены.

Не согласившись с Ответчиком Нефросоветом были направлены претензии в ТФОМС Кировской области о проведении повторного медико-экономического контроля (МЭК) по предъявленным счетам (исх. №№51 от 18.03.2019, 52 от 18.03.2019, 53 от 18.03.2019, 57 от 18.03.2019, 76 от 02.04.2019, 94 от 19.04.2019, 125 от 18.06.2019).

ТФОМС Кировской области по направленным претензиям проведен повторный медико-экономический контроль по счетам за март 2019 года (акт повторного МЭК № ТФ12019.РБ-333 от 30.05.2019г.), в соответствии с которым был заменен код дефекта с 5.1.4 на « предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы» (пункт 5.3.2. приложения 10 к Тарифному соглашению по оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Кировской области на 2018 год «Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества»).

По остальным претензиям Нефросовета ответа от ТФОМС Кировской области до настоящего времени не получено.

По мнению ТФОМС Кировской области основанием отказа в приеме счетов по коду дефекта 5.3.2 явилось отсутствие выделенных объемов медицинской помощи на оказание медицинской помощи Нефросоветом в условиях дневного стационара, а также аргумент о том, что Нефросовет отсутствует в перечне медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в условиях дневного стационара (пункт 2.2.3.2 тарифного соглашения).

Кроме того, с целью выделения объемов в связи с получением лицензии по данному виду медицинской помощи и потребностью пациентов в указанном виде медицинской помощи Истец неоднократно обращался в Комиссию по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Кировской области с заявками на внесение изменений в плановые объемы медицинской помощи (перераспределение плановых объемов медицинской помощи между периодами (месяц, квартал), установленные решением комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования (исх. 146 от 12.11.2018, 154 от 04.12.2018, №15 от 31.01.2019, 36 от 01.03.2019, 73 от 01.04.2019, 100 от 30.04.2019, 105 от 13.05.2019).

По всем указанным заявкам Комиссией был направлен отказ на выделение объемов (решения комиссии от 26.11.2018г. №19/12, от 28.12.2018г. №21/12, от 25.02.2019г. №2/14, от 25.03.2019г. №3/10). Указанные доводы приведены и в отзыве третьего лица.

Таким образом, в настоящее время сумма непринятых Ответчиком к оплате счетов и неоплаченных в полном объеме счетов за оказанную Истцом медицинскую помощь застрахованным лицам в условиях дневного стационара (лекарственная терапия КСГ43) в октябре 2018 года - апреле 2019 года составила 3162 855,18рублей.

То есть в настоящее время Ответчиком не исполнены обязательства по оплате медицинской помощи по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в сумме 3162 855,18рублей.

Согласно статье 779 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги. Так же в соответствии со ст.781 Гражданского кодекса Российской Федерации заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Отношения сторон, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, основания возникновения прав и обязанностей субъектов и участников обязательного медицинского страхования, гарантии их реализации регламентированы Федеральным законом от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326) .

В силу пп.1, 4, 5 ст.4 Закона №326-Ф3, основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая, государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного страхования независимо от финансового положения страховщика, создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Данные принципы являются важнейшими и определяющими по сути всю конструкцию и смысл правовых отношений в системе ОМС, а именно в предоставлении (гарантировании) бесплатной медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах, указанных в программах ОМС

Согласно ч. 2 ст. 9 Закона № 326-ФЗ участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды; страховые медицинские организации; медицинские организации.

Статьей 37 Закона 326-ФЗ предусмотрено, что право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно ч.1 ст.38 Закона №326-Ф3 по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В соответствии с п. 1 ч. 1 ст. 20 Закона №326-Ф3 медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее также - тарифы на оплату медицинской помощи) и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

Из вышеизложенных положений нормативно-правовых актов следует, что при обращении за медицинской помощью застрахованному лицу будет оказана бесплатная медицинская помощь. При этом бесплатность не является абсолютной, то есть не означает, что за оказанную помощь никто не платит. Бесплатность медицинской помощи понимается лишь только относительно застрахованного лица, которое освобождено от оплаты медицинской помощи постольку, поскольку сама возможность оказания ему такой помощи уже оплачена, только средства на оплату не находятся у застрахованного лица и медицинской организации: они включены в средства ОМС и находятся в фонде ОМС Именно это является гарантией бесплатности медицинской помощи для застрахованного лица.

То есть сама по себе медицинская помощь застрахованному лицу не бесплатна -медицинские препараты, работа медицинского персонала, сопутствующие расходы, связанные с оказанием медицинской помощи, должны быть оплачены; однако платит медицинской организации за оказанную медицинскую помощь не само застрахованное лицо, а фонд ОМС, транслируя оплату через страховую медицинскую организацию , т.е. ответчика.

В п.2 ст.39 Закона №326-Ф3 определено, что по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС и в иных случаях, предусмотренных законом, при этом ч.8 ст.39 Закона №326-Ф3 предусмотрена ответственность медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества в виде штрафа.

В соответствии с ч.б ст.39 Закона №326-Ф3 договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС должен предусматривать обязанности обеих сторон, в т.ч. порядок оплаты оказанной медицинской помощи. Так, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

П.2 ч.1 ст.20 Закона №323-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее Закон №323-Ф3) определено, что медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ медицинского страхования.

Кроме того, согласно п. 2 ст. 19 Закона № 323-ФЗ каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Согласно ч.1 ст. 11 Закона №323-Ф3, отказ медицинской организации в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются. Более того, ч.3 ст.11 Закона №323-Ф3 за нарушение данного требования медицинские организации и медицинские работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации (ч. 3 ст. 11).

В соответствии с ч.2 ст. 15 Закона №326-Ф3 медицинская организация включается в реестр медицинских организаций на основании уведомления, направляемого ею в территориальный фонд до 1 сентября года, предшествующего году, в котором медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. Территориальный фонд не вправе отказать медицинской организации во включении в реестр медицинских организаций. Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации могут быть установлены иные сроки подачи уведомления вновь создаваемыми медицинскими организациями.

В соответствии с пп.18 и 19 п. 102 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н ( Правила ОМС), реестр медицинских организаций содержит в т.ч. сведения о лицензии на осуществление медицинской деятельности и видах медицинской помощи, оказываемые медицинской организацией в рамках территориальной программы.

При этом в соответствии с п.110 Правил ОМС, в случае изменения сведений о медицинской организации, указанных в подпунктах 3-20 пункта 102 настоящих Правил (то есть в т.ч. сведений о лицензии и видах медицинской помощи), медицинская организация в течение двух рабочих дней с даты наступления этих изменений направляет в территориальный фонд в письменной форме новые сведения и документы, подтверждающие изменения, для актуализации реестра медицинских организаций.

В соответствии с п.111 Правил ОМС, внесение изменений в сведения, содержащиеся в реестре медицинских организаций, осуществляется территориальным фондом в течение пяти рабочих дней со дня представления медицинскими организациями сведений и документов, подтверждающих эти сведения.

На основании вышеуказанных норм законодательства в сфере ОМС можно сделать вывод о необоснованности аргументации отказа в приеме и оплате счетов на основании того, что Нефросовет отсутствует в перечне медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в условиях дневного стационара (пункт 2.2.3.2 тарифного соглашения), указанным фондом в актах повторного медико-экономического контроля.

В соответствии с законодательством об ОМС участие медицинской организации в территориальной программе обязательного медицинского страхования реализуется заявлением о включении медицинской организации в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС субъекта РФ.

Положения Правил ОМС, предусматривающие оперативное внесение изменение сведений в реестр медицинских организаций (в т.ч в части лицензии и видов медицинской помощи) подтверждает тот факт, что данные, включенные в реестр ранее, не могут являться обстоятельствами, ограничивающими возможность оказания медицинских услуг в системе ОМС, например по видам и уровням оказания медицинской помощи.

В соответствии с ч.2 ст.35 Закона №326-Ф3 базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения), перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи. Базовая программа обязательного медицинского страхования устанавливает требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования.

В соответствии с ч.2 ст.36 Закона №326-Ф3 территориальная программа обязательного медицинского страхования включает в себя виды и условия оказания медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения), перечень страховых случаев, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования, и определяет с учетом структуры заболеваемости в субъекте Российской Федерации значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо и норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо. Указанные в настоящей части значения нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо устанавливаются также по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения.

В соответствии с п.2.1 ст.29 Закона №326-Ф3 тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением, заключаемым между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 настоящего Федерального закона.

Структура и содержание тарифных положений не содержит указаний о ведении отдельного перечня медицинских организаций с ограничением видов оказываемых ими услуг в рамках программы ОМС (Приказ ФФОМС от 21.11.2018 N 247 "Об установлении Требований к структуре и содержанию тарифного соглашения").

Таким образом, в соответствии с законодательством территориальная программа, а также тарифное соглашение не содержат отдельного, отличного от реестра медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, списка медицинских организаций, и не могут вносить ограничения на виды деятельности медицинских организаций, включенных в реестр. Фактически в Территориальной программе и тарифном соглашении дублируется указанный в ч. 2 ст. 15 Закона №326-Ф3 реестр медицинских организаций.

Таким образом, отказ в приеме и оплате счетов на основании того, что «в соответствии с приложением №3 Территориальной программы ОМС Кировской области на 2018 и на плановый период 2019 и 2020 годов, Нефросовет может осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования только в амбулаторных условиях», а также того, что Нефросовет отсутствует в перечне медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в условиях дневного стационара (пункт 2.2.3.2 тарифного соглашения)» не соответствует действующему законодательству в сфере ОМС, так как Правилами ОМС предусмотрено оперативное внесение изменений в реестр медицинских организаций, который фактически и включен в территориальную программу.

Истец своевременно уведомил ТФОМС Кировской области об изменении лицензии на осуществление медицинской деятельности, однако в нарушение Правил ОМС фондом данные изменения внесены не были.

Тот факт, что ограничений деятельности медицинской организации не предусмотрено, подтверждается в том числе тем, что указанное ТФОМС Кировской области тарифное соглашение не содержит в Перечне «Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества» кода дефекта, соответствующего указанному фондом основанию.

В результате фонд в актах повторного МЭК применяет либо код дефекта 5.3.2 (предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы) либо не применяет код дефекта вовсе.

На основании вышеизложенного , можно сделать вывод о том, что законом не предусмотрено ограничений деятельности медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, видами и условиями оказания медицинской помощи, заявленными медицинской организацией в реестр до 1 сентября предыдущего года. Указанный реестр подлежит оперативной корректировке, что обеспечивает соблюдение гарантий на выбор пациентами медицинских организаций по ОМС.

П.1 ст. 81 Закона №326-Ф3 установлено, что в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

Программа государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи, как и утвержденная на ее основе Территориальная программа, являются гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, а, следовательно, медицинская организация, включенная в Перечень организаций, участвующих в реализации Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, не вправе отказать в медицинской помощи застрахованному лицу.

В силу норм ч.ч.4. 5 ст. 15 Закона №326-Ф3 медицинские организации, включенные в реестр медицинских организаций, не имеют права в течение года, в котором они осуществляют деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, выйти из числа медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, а также отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС.

Согласно правовой позиции, изложенной в определении Верховного суда Российской Федерации №307-ЭС15-6069 от 17.06.2015г. законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, оказанные медицинскими организациями в надлежащем порядке медицинские услуги сверх установленного объема, относятся к страховым случаям и подлежат оплате.

Таким образом, оплата медицинской помощи только в пределах объемов не обоснована, так как действующее законодательство не предполагает несение медицинской организацией финансовых затрат, связанных с надлежащим оказанием медицинской помощи сверх выделенного объема.

Страховая медицинская организация должна являться защитником интересов застрахованного лица в сфере ОМС, что явствует из смысла статей 38-39 Закона № 326-ФЗ.

Так, «в целях обеспечения прав застрахованных по ОМС граждан страховые медицинские организации обязаны осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, а также осуществлять деятельность по защите прав и законных интересов застрахованных лиц в порядке, установленном законодательством Российской Федерации».

Из этого следует, что Ответчик обязан защищать права граждан на получение медицинской помощи, что в свою очередь является реализацией конституционных прав граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь.

В силу п. 127 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н (далее Правила ОМС), с учетом представленных реестров счетов, страховые медицинские организации осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с Приказом Федерального фонда от 01.12.20Юг №230 «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее Порядок).

Целями указанного контроля в соответствии с п.5 Порядка являются обеспечение бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой ОМС; защита прав застрахованного лица на получение бесплатной медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой ОМС.

В соответствии с ч.1 ст.37 Закона №323-Ф3, медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации.

При этом согласно п. 1.2 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), утвержденного Приказом ФФОМС от 01.12.2010г. №230 «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», необоснованный отказ застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС также относится к числу случаев по наказанию медицинской организации в размере тарифа соответствующей медицинской услуги.

Таким образом, следуя логике Ответчика, Истец не имеет право на компенсацию произведенных Истцом расходов на оказание медицинской помощи сверх объемов, выделенных тарифной комиссией по Кировской области, при этом Истец не имеет права отказать застрахованному лицу в оказании медицинской помощи в системе ОМС и должен оказать соответствующую услугу себе в убыток, либо он может отказаться от ее оказания, но в последующем быть привлеченным Ответчиком к финансовой ответственности за такой отказ.

Ответчик, отказывая Истцу в оплате по причине превышения объемов, по сути, отказывает в оказании полноценной медицинской помощи пациентам, что идет в разрез с самой концепцией существования и деятельности института страхования и гарантией соблюдения качества оказания медицинской помощи.

Не оплачивая оказанную медицинскую помощь, Ответчик вынуждает Истца нести определенные финансовые затраты, связанные с надлежащим завершением процедуры.

Отказ в оплате счетов на оказанную медицинскую помощь нарушает права застрахованных лиц на обеспечение им гарантий бесплатного оказания медицинской помощи при наступлении страхового случая, на страховое обеспечение в соответствии с вышеперечисленными статьями федерального закона.

При этом Ответчик не оспаривает ни факт оказания медицинских услуг, заявленных Истцом, ни качество данных услуг.

Исходя из п.2 ст.33 Закона №326-Ф3 полномочиями по аккумулированию средств обязательного медицинского страхования и управлению ими, формированию и использованию резервов для обеспечения финансовой устойчивости ОМС обладает Федеральный фонд ОМС.

В силу норм ч.6 ст.38 Закона №326-Ф3 предусмотрена возможность по увеличению финансирования превышения установленного объема средств на оплату медицинской помощи по решению территориального фонда путем предоставления страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса фонда.

Согласно п. 112.2 Правил обязательного медицинского страхования, при недостатке целевых средств, полученных по заявкам для оплаты медицинской помощи, средства предоставляются из нормированного страхового запаса территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленного Федеральным фондом.

Пунктом 3.5 Типовой формы договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденной Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 №1030н, заключаемого между территориальным фондом ОМС и страховой медицинской организацией, предусмотрено право страховой медицинской организации обращаться в территориальный фонд за предоставлением целевых средств из нормированного страхового запаса территориального фонда в случае превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту.

Ссылка Ответчика на то, что оплата медицинской помощи производится только в пределах объемов медицинской помощи необоснованна , поскольку данный довод противоречит действующему законодательству, в том числе, ч.10 ст.36 Закона №326-Ф3, из которого следует, что объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением комиссии, указанной в ч.9 названной статьи, между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

Объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организацией на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте.

В соответствии с ч.9 ст.36 Закона №326-Ф3, в состав комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации, на паритетных началах.

Ответчик имеет в своем распоряжении всю документацию, подтверждающую количество пациентов, выбравших Истца для получения специализированной медицинской помощи, в соответствии с Приказом Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 N 406н "Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи", и располагает данными о потребности указанных застрахованных лиц в медицинской помощи (реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам).

Таким образом, Ответчик, являясь участником Комиссии по разработке территориальной программы ОМС Кировской области и имея информацию о получении Нефросоветом новой лицензии, выборе Нефросовета пациентами для лечения в условиях дневного стационара по профилю «нефрология», то есть наличия потребности пациентов Нефросовета в указанной медицинской помощи, имел возможность повлиять на распределение объемов медицинской помощи, однако не предпринял никаких действий по защите прав застрахованных лиц в сфере ОМС и оплате оказанной в рамках договора медицинской помощи.

Так как федеральным законодательством предусмотрены способы получения страховой медицинской организацией от фонда ОМС недостающих для оплаты медицинской помощи (сверх объема) средств, а также указано на возможность постоянной корректировки объемов при необходимости, следует, что федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС в зависимость от запланированного общего объема данных услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе ОМС, бесплатной медицинской помощи.

Превышение фактических расходов над запланированными в соответствующем отчетном периоде не является основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения.

Более того, учитывая, что решение Комиссии по разработке территориальной программы ОМС, в состав которой входит и Ответчик, принимается в начале года, данная Комиссия не может учитывать возможные объемы медицинской помощи на весь год. Из этого следует, что ответственность за недостатки планирования территориальной программы ОМС не может быть возложена на участвующую в реализации территориальной программы медицинскую организацию, надлежащим образом оказывающую медицинскую помощь обращающимся в данное учреждение застрахованным в системе ОМС гражданам.

Оказанные Истцом медицинские услуги сверх установленного объема финансирования для оплаты предоставленных медицинских услуг являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере.

Как указано в определении Президиума Высшего Арбитражного суда Российской Федерации №ВАС-14644/13 от 18.11.2013г., недостаточность у страховой медицинской организации средств на покрытие расходов на медицинские услуги по программе ОМС в соответствии с положениями статьи 38 Закона № 326-Ф3 является основанием для обращения страховой медицинской организации к соответствующему территориальному фонду ОМС, отказ которого в выделении необходимых средств может быть оспорен.

Согласно правовой позиции, изложенной в Определении Bepxoвного суда Российской Федерации № 307-ЭС15-6069 от 17.06.2015г. законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, оказанные медицинскими организациями в надлежащем порядке медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате.

Также, Верховный суд Российской Федерации в определениях от 08.09.2016г. по делу №303-ЭС16-10668 и от 23.05.2016г. по делу №301-ЭС16-3997 прямо указал, что: «Исходя из того, что законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, оказанные медицинским учреждением в надлежащем порядке медицинские услуги сверх установленного объема, относятся к страховым случаям и подлежат оплате страховой медицинской организацией».

Также, вынося определение №305-ЭС 16-12650 от 12.10.2016г. об отказе в передаче кассационной жалобы Верховный суд РФ прямо указал: «...превышение фактических объемов оказанных учреждением в рамках программы обязательного медицинского страхования над запланированными на соответствующий отчетный период не может являться основанием для отказа в их оплате».

С учетом изложенного, суд соглашается с позицией истца, как соответствующей действующему законодательству и отклоняет доводы ответчика и третьего лица.

Требования истца подлежат удовлетворению. Расходы по госпошлине в соответствии со ст. 110 АПК РФ взыскиваются с ответчика.

На основании изложенного, руководствуясь ст. 65, 110, 167- 171, 176, 180 АПК РФ, суд

Р Е Ш И Л:

Взыскать с ООО « СК « Ингосстрах-М» ( ОГРН <***>) в пользу Медицинского частного учреждения дополнительного профессионального образования « Нефросовет» ( ОГРН <***>) сумму задолженности в размере 3.162.855,18 руб., расходы по госпошлине 38.814 руб.

Решение может быть обжаловано в месячный срок в Девятый Арбитражный апелляционный суд.

Судья:

А.П. Стародуб