Решение от 19 июня 2020 г. по делу № А70-2662/2020

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

Хохрякова д.77, г.Тюмень, 625052,тел (3452) 25-81-13, ф.(3452) 45-02-07, http://tumen.arbitr.ru, E-mail: info@tumen.arbitr.ru

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ


РЕШЕНИЕ

Дело №

А70-2662/2020
г. Тюмень
19 июня 2020 года
Резолютивная часть решения объявлена 11 июня 2020 года

Решение в полном объеме изготовлено 19 июня 2020 года

Арбитражный суд Тюменской области в составе судьи Сидоровой О.В. при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению

Государственное учреждение - Тюменское региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации

к АО «Здоровье» о взыскании 19 936,00 руб. расходов на страховое обеспечение,

при участии представителей:

от заявителя – не явились, извещены;

от ответчика – ФИО2 по доверенности от 10.06.2020

установил:

Государственное учреждение - Тюменское региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации (далее – истец, Фонд) обратилось в Арбитражный суд Тюменской области с заявлением к АО «Здоровье» о взыскании 19 936,00 руб. расходов на страховое обеспечение.

Принимая во внимание положения ч. 4 ст. 137 АПК РФ, учитывая определение от 27.04.2020, а также отсутствие возражений сторон, 11.06.2019 судом было вынесено протокольное определение о завершении предварительного заседания и открытии судебного заседания в первой инстанции для рассмотрения дела по существу.

Представитель ответчика против требований возражал по доводам, изложенным в отзыве на заявление.

Судебное разбирательство произведено в отсутствии представителя истца, извещенного о времени и месте судебного заседания надлежащим образом.

Исследовав материалы дела, суд установил следующие обстоятельства.

На основании приказа Учреждения от 29.10.2019 № 301а в период с 11.11.2019 по 06.12.2016 должностными лицами Фонда была проведена плановая выездная проверка в отношении АО «Здоровье», результаты которой оформлены актом проверки соблюдения порядка выдачи, продления и оформления листков нетрудоспособности в медицинской организации от 19.11.2019 № 267.

В ходе проверки установлено, что листки нетрудоспособности № 323725571981, № 330783356550 за период с 22.11.2018 по 19.12.2018, с 20.12.2018 по 16.01.2019 выданы с нарушениями, выразившимися в том, что листки нетрудоспособности продлены после отказа гражданина от направления на медико-социальную экспертизу (далее - МСЭ).

По факту выявленных нарушений Учреждением была направлена претензия ответчику.

Оставление претензии без ответа послужило основанием для обращения в суд с заявлением по настоящему делу.

Возражая против удовлетворения исковых требований, Общество указывает, что страховой случай фактически наступил. Допущенное нарушение не привело к необоснованному расходованию средств Фонда.

Исследовав материалы дела, считает требования заявителя не подлежащими удовлетворению по следующим основаниям.

Согласно п. 6 ч. 2 ст. 12 Федерального закона от 16.07.1999 № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования» (далее - Закон № 165-ФЗ) страхователи обязаны выплачивать определенные виды страхового обеспечения застрахованным лицам при наступлении страховых случаев в соответствии с федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования, в том числе за счет собственных средств.

Назначение и выплата пособия по временной нетрудоспособности производится в соответствии с требованиями Федерального закона от 29.12.2006 № 255-ФЗ «Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством» (далее - Закон № 255-ФЗ).

На основании ч. 1 ст. 13 Закона № 255-ФЗ назначение и выплата пособий осуществляется страхователем по месту работы застрахованного лица.

В соответствии с ч. 5 ст. 13 Закона № 255-ФЗ застрахованное лицо представляет листок нетрудоспособности, выданный медицинской организацией по форме, утвержденной приказом Минздравсоцразвития РФ от 26.04.2011 №347н, и в порядке, утверждённом приказом Минздравсоцразвития России от 29.06.2011 № 624н (далее - Порядок № 624н).

Согласно ч. 7 ст. 59 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее -Закон № 323-ФЗ), приказа Министерства здравоохранения РФ от 21.12.2012 года № 1345н «Об утверждении Порядка осуществления Фондом социального страхования РФ проверки соблюдения порядка выдачи, продления и оформления листков нетрудоспособности» Фонд социального страхования РФ в целях оценки обоснованности расходования средств обязательного социального страхования на выплату пособий по временной нетрудоспособности вправе осуществлять проверку соблюдения порядка, выдачи, продления и оформления листков нетрудоспособности.

В ходе проведения проверки Фондом установлено, что застрахованному лицу было выплачено пособие по временной нетрудоспособности по листкам нетрудоспособности № 323725571981 за период с 22.11.2018 по 19.12.2018 в сумме 9968 руб., № 330783356550 за период с 20.12.2018 по 16.01.2019 в сумме 9968 руб.

При этом листки нетрудоспособности № 323725571981, № 330783356550 за период с 22.11.2018 по 19.12.2018, с 20.12.2018 по 16.01.2019 выданы в нарушение требований п. 4 ст. 59 Закона № 323-ФЗ и п. 30 Порядка № 624н, а именно: продлены после отказа гражданина от направления на МСЭ.

Выявление указанного нарушения послужило основанием для обращения в суд с исковыми требования о взыскании с Общества 19 936 руб., выплаченных застрахованному лицу в качестве страхового возм6щения (л.д. 43, 44) за счет средств Фонда.

Согласно пп. 8 п. 1 ст. 11 Закона № 165-ФЗ страховщик вправе обращаться в суд с исками о защите своих прав и возмещении причиненного вреда, в том числе предъявлять регрессные иски о возмещении понесенных расходов.

В соответствии с п. 6 ч. 1 ст. 4.2 Закона № 255-ФЗ органы Фонда социального страхования Российской Федерации наделены правом предъявлять иски к медицинским организациям о возмещении суммы расходов на страховое обеспечение по необоснованно выданным или неправильно оформленным листкам нетрудоспособности.

В соответствии с п. 1 ст. 15 ГК РФ лицо, право которого нарушено, может требовать полного возмещения причиненных ему убытков, если законом или договором не предусмотрено возмещение убытков в меньшем размере.

Под убытками понимаются расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права, утрата или повреждение его имущества (реальный ущерб), а также неполученные доходы, которые это лицо получило бы при обычных условиях гражданского оборота, если бы его право не было нарушено (упущенная выгода) (п. 2 ст. 15 Гражданского кодекса РФ).

На основании п. 1 ст. 1064 Гражданского кодекса РФ вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

Возмещение убытков - это мера гражданско-правовой ответственности, и ее применение возможно лишь при наличии условий ответственности, предусмотренных законом.

Необходимыми условиями ответственности за причинение вреда являются: факт наступления вреда; наличие причинно-следственной связи между действиями (бездействием) причинителя вреда и наступившими последствиями; размер причиненного вреда; вина причинителя вреда.

Факт наступления вреда, по мнению истца, подтверждается неправомерным продлением листка нетрудоспособности застрахованному лицу после отказа от освидетельствования МСЭ.

Из материалов дела усматривается, что застрахованному лицу, начиная с 28.02.2018 по 21.11.2018 было выдано несколько листков нетрудоспособности (л.д. 66-80).

С 22.11.2018 по 06.12.2018 застрахованное лицо находилось на больничном (л.д. 81), было направлено на МСЭ.

В силу ч. 4 ст. 59 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» при очевидном неблагоприятном клиническом и трудовом прогнозе не позднее четырех месяцев с даты начала временной нетрудоспособности пациент направляется для прохождения медико-социальной экспертизы в целях оценки ограничения жизнедеятельности, а в случае отказа от прохождения медико-социальной экспертизы листок нетрудоспособности закрывается.

Материалами дела подтверждается, что 05.12.2018 застрахованное лицо отказалось от освидетельствования МСЭ (л.д. 82).

Таким образом, листок нетрудоспособности подлежал закрытию с 06.12.2020, что сделано Обществом не было. Листок нетрудоспособности № 323725571981 был продлен по 19.12.2018. На период с 20.12.2018 по 16.01.2019 был выдан листок № 330783356550.

Согласно протоколу осмотра врача (л.д. 86) больной был выписан в труд с 17.01.2019.

Исследовав материалы дела, суд не усматривает оснований для удовлетворения исковых требований с учетом следующего.

В соответствии с ч. 1 ст. 1.3 Закона № 255-ФЗ страховыми рисками по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством признаются временная утрата заработка или иных выплат, вознаграждений застрахованным лицом в связи с наступлением страхового случая либо дополнительные расходы застрахованного лица или членов его семьи в связи с наступлением страхового случая.

В соответствии с ч. 2 ст. 1.3 Закона № 255-ФЗ страховыми случаями по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством признаются: временная нетрудоспособность застрахованного лица вследствие заболевания или травмы (за исключением временной нетрудоспособности вследствие несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний) и в других случаях, предусмотренных статьей 5 настоящего Федерального закона;

Материалами дела подтверждается, что с 06.12.2018 нетрудоспособность застрахованного лица сохранялась вплоть до 16.01.2019, следовательно, страховой случай имелся.

В соответствии со ст. 6 ФЗ Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», устанавливающей приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи, а также исходя из основных принципов охраны здоровья, для каждого медицинского работника является приоритетным соблюдение интересов больного при оказании медицинской помощи и максимальное оказание медицинской помощи с целью восстановления, укрепления и сохранения здоровья человека.

Таким образом, сохранение нетрудоспособности застрахованного лица, несмотря на отказ от прохождения МСЭ, является основанием для выдачи листка нетрудоспособности.

Нормы законодательства, которые бы препятствовали лечебному учреждению выдать новый листок нетрудоспособности при обращении пациента после отказа пациента от прохождения МСЭ, отсутствуют.

Отказ лечебного учреждения в выдаче листа нетрудоспособности при таких обстоятельствах не соответствовал бы основным принципам охраны здоровья граждан.

Исследовав материалы дела, учитывая доказанность сохранения нетрудоспособности вплоть до 16.01.2019, не присвоение пациенту в последующем группы инвалидности («выписка в труд» с 17.01.2019), суд считает, что страховой случай имелся, в связи с чем пособие подлежало выплате.

При таких обстоятельствах суд приходит к выводу как о недоказанности наличия причинно-следственной связи между действиями ответчика и причиненным истцу вреда, таки и к выводу об отсутствии самого неблагоприятного последствия для истца - заявляемого им наступления вреда, что является основанием для отказа в удовлетворении исковых требований.

Отказывая в удовлетворении исковых требований, суд также учитывает, что в нарушение требований ст. 65 АПК РФ не указаны основания для взыскания с ответчика денежных средств за период с 22.11.2018 по 05.12.2018

Руководствуясь статьями 167- 170 АПК РФ, арбитражный суд

Р Е Ш И Л :

В удовлетворении исковых требований отказать.

Решение может быть обжаловано в течение месяца со дня его принятия в Восьмой арбитражный апелляционный суд путем подачи апелляционной жалобы через Арбитражный суд Тюменской области.

Судья Сидорова О.В.