Решение от 30 октября 2017 г. по делу № А40-129649/2017

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ


РЕШЕНИЕ


Дело № А40-129649/17-56-1013
г. Москва
30 октября 2017 года
Резолютивная часть решения объявлена 16.10.2017

Решение в полном объеме изготовлено 30.10.2017

Арбитражный суд г. Москвы в составе:

Судьи Пономаревой Т.В.

При ведении протокола секретарем ФИО1

рассмотрел в открытом судебном заседании дело

по иску ООО «Сфера-Эстейт» (ОГРН:1126670001831, ИНН:6670366178, 450039, Ресублика Башкортостан, <...>, дата регистрации 01.02.2012)

к ООО «Росгосстрах-Медицина» (ОГРН <***>, ИНН <***>, 121059, <...>, дата регистрации 15.10.2002)

о взыскании денежных средств в размере 1 945 373, 12 руб.

третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Башкортостан

при участии:

от истца: ФИО2 по доверенности от 07.03.2017, ФИО3 по доверенности от 07.03.2017

от ответчика: ФИО4 по доверенности от 09.06.2017 № 58/17

от третьего лица: ФИО5 по доверенности от 21.07.2017 № Д-11

УСТАНОВИЛ:

ООО «Сфера-Эстейт» обратилось в суд с требованием к ООО «Росгосстрах-Медицина» о взыскании денежных средств в размере 1 945 373, 12 руб.

Ответчик против удовлетворения заявленных требований возражал по основаниям, изложенным в письменном отзыве.

Третье лицо устно возражало против удовлетворения заявленных требований.

Заслушав позиции сторон, исследовав и оценив письменные доказательства, суд считает исковые требования подлежащими удовлетворению по следующим основаниям.

Из материалов дела усматривается, что 10 января 2013 г. на основании ст. 39 Федерального закона № 326-ФЗ от 29 ноября 2010 г. «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования, утв. Приказом Минздравсоцразвития России № 158Н от 28 февраля 2011 г., ООО «Сфера-Эстейт» был заключён Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 169 с Обществом с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина».

12 января 2015 г. между ООО «Сфера-Эстейт» и ООО «РГС-Медицина» был заключён Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 161.

Как следует из раздела I указанных договоров, их предметом являлось оказание ООО «Сфера-Эстейт» как исполнителем за счёт ООО «РСГ-Медицина» необходимой медицинской помощи застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

На основании указанных договоров в период их действия ООО «Сфера-Эстейт» в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи за счёт средств обязательного медицинского страхования оказывало гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования Республики Башкортостан, медицинскую помощь по гемодиализу.

20 ноября 2015 г. ООО «Сфера-Эстейт» ответчику были выставлены Счета за оказанную медицинскую помощь за период с 13 ноября 2014 г. по 30 декабря 2014 г. № HM257S02004_15101, № HM257S02004_15102 на общую сумму 4 436 115 руб. 12 коп.

29 февраля 2016 г. ООО «Сфера-Эстейт» ответчику были выставлены Счета за оказанную медицинскую помощь за период 19 ноября 2015 г. по 21 ноября 2015 г. № HM257S02004_16011, № HM257S02004_16014 на общую сумму 695 259 руб. 76 коп.

Направление указанных счетов производилось истцом через Единую региональную информационную систему посредством электронного информационного обмена.

В оплате указанных счетов ответчиком истцу было частично отказано: в оплате Счетов за период с 13 ноября 2014 г. по 30 декабря 2014 г. № HM257S02004_15101, № HM257S02004_15102 от 20 ноября 2015 г. отказано в сумме 1 312 067 руб. 20 коп.; в оплате Счетов за период с 19 ноября 2015 г. по 21 ноября 2015 г. № HM257S02004_16011, № HM257S02004_16014 отказано в сумме 633 305 руб. 92 коп., при этом в качестве основания для отказа указано «Отделение (548) недействительно в период лечения» и «Профиль случая (о) не соответствует профилю отделения», что подтверждается Актом медико-экономического контроля от 20 ноября 2015 г., а также «Превышение плановых объёмов», что подтверждается Актом медико-экономического контроля от 29 февраля 2016 г.

Учитывая изложенное, истец обратился в суд с настоящим иском.

Отказ ответчика, по мнению суда, является неправомерным, исходя из следующего.

В силу части 1 статьи 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги. Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (часть 1 статьи 781 ГК РФ).

Отношения сторон, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, основания возникновения прав и обязанностей субъектов и участников обязательного медицинского страхования, гарантии их реализации регламентированы Федеральным законом от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326-ф3).

Согласно ч. 2 ст. 9 Федерального закона № 326-ФЗ участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды; страховые медицинские организации; медицинские организации.

В соответствии с п. 1 ч. 1 ст. 20 указанного Федерального закона медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее также - тарифы на оплату медицинской помощи) и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

Статьей 37 предусмотрено право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (ч. 1 ст. 38 Федерального закона № 326-ФЗ).

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (ч. 2 ст. 39 Федерального закона № 326-ФЭ). Указанный договор должен предусматривать обязанности обеих сторон, в т.ч. порядок оплаты оказанной медицинской помощи. Так, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (ч. 6 ст. 39).

Кроме того, согласно п. 2 ст. 19 Федерального закона № 323-ФЭ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 323-ф3) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Пунктом 1 статьи 81 указанного Федерального закона установлено, что в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

В соответствии с ч. 2 ст. 20 Федерального закона № 326-ФЗ медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования.

В то же время, согласно ч. 1 ст. 11 Федерального закона № 323-ФЗ отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются. За нарушение данного требования медицинские организации и медицинские работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации (ч. 3 ст. 11).

Законодатель не ставит в зависимость возможность оказания медицинской организацией гражданину медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного объема медицинской помощи.

Превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения не является.

Постановлением Правительства РФ № 1273 от 28 ноября 2014 г. «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов» определено, что Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов (далее - Программа на 2015 г.) устанавливает перечень видов, форм и условий оказываемой бесплатно медицинской помощи, перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно, категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно.

Программой на 2015 г. определено, что в рамках реализации в 2015 г. Базовой программы обязательного медицинского страхования предусмотрено оказание гражданам медицинской помощи бесплатно при наличии болезни мочеполовой системы.

Таким образом, в 2015 году Базовой программой обязательного медицинского страхования было предусмотрено бесплатное оказание гражданам медицинской помощи при наличии болезни мочеполовой системы.

Постановлением Правительства Республики Башкортостан № 622 от 31 декабря 2014 г. утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Башкортостан на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов.

В рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Башкортостан была утверждена Территориальная программа обязательного медицинского страхования граждан в Республике Башкортостан на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов (далее - Программа ОМС на 2015 г.).

В рамках Программы ОМС на 2015 г. было установлено, что за счёт средств обязательного медицинского страхования в её базовой части оказываются первичная медико-санитарная, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь, за исключением специализированной (санитарно-авиационной), специализированная медицинская помощь (за исключением высокотехнологичной медицинской помощи в 2014 году) в случаях болезни мочеполовой системы.

Подпунктом 6. п. 4.5. Программы ОМС на 2015 г. определено, что при реализации Программы ОМС при оплате заместительной почечной терапии методами гемодиализа и перитонеального диализа, проводимой в условиях дневного стационара, включая расходные материалы, лекарственные препараты в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, при состояниях, требующих применения этих расходных материалов и лекарственных препаратов применяется способ оплаты оказания медицинской помощи - по стоимости услуги (сеанса).

Решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Республике Башкортостан (Протокол № 31 от 29 декабря 2014 г.) было утверждено Тарифное соглашение по обязательному медицинскому страхованию на территории Республики Башкортостан на 2015 год (далее - Тарифное соглашение на 2015 г.), в рамках которого была определена стоимость сеанса гемодиализа.

Неотъемлемой частью данного Тарифного соглашения является Приложение № 13 «Стоимость лечебно-диагностических услуг, оказываемых в стационарных условиях и условиях дневного стационара по состоянию на 01.01.2015 года.», которым была определена конкретная стоимость одного сеанса гемодиализа в денежном выражении.

Таким образом, в 2015 г. в рамках Территориальной программы ОМС Республики Башкортостан было предусмотрено проведение заместительной почечной терапии методами гемодиализа и перитонеального диализа в рамках Территориальной программыобязательного медицинского страхования и её оплата в размере предусмотренном Тарифным соглашением.

Приложением № 13 к Тарифному соглашению по обязательному медицинскому страхованию на территории Республики Башкортостан на 2015 г. конкретная стоимость одного сеанса гемодиализа была определена в размере 6 257 руб. 96 коп.

Протоколом № 41 к Приложению № 13 от 24 июля 2015 г. стоимость одного сеанса гемодиализа с 01 июля 2015 г. была увеличена до 6 883 руб. 76 коп.

Таким образом, стоимость одного сеанса гемодиализа с 01 июля 2015 г. была увеличена, однако плановые объёмы медицинской помощи Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Республике Башкортостан в зависимости от учёта роста заболеваемости среди застрахованных лиц ООО «РГС-Медицина», повлекшего увеличение фактического объёма оказанных медицинских услуг в 2015 г., пересмотрены не были.

Тем не менее, превышение ООО «Сфера-Эстейт» установленных Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Республике Башкортостан объёмов оказываемой медицинской помощи на 2015 год обусловлено исключительно увеличением численности застрахованных лиц, обратившихся за получением медицинской помощи в ООО «Сфера-Эстейт», то есть увеличением заболеваемости лиц, застрахованных ООО «РГС-Медицина».

В связи с увеличением численности застрахованных лиц, обратившихся за получением медицинской помощи в ООО «Сфера-Эстейт» в связи с увеличением заболеваемости лиц, застрахованных ООО «РГС-Медицина», ООО «Сфера-Эстейт» предпринимало все зависящие от него действия, предусмотренные действующим законодательством в сфере обязательного медицинского страхования, для корректировки плановых объёмов медицинской помощи с учетом фактического объёма выполнения медицинской помощи в 2015 г.

При выявлении превышения медицинской организацией плановых объёмов оказания медицинской помощи в связи с увеличением численности застрахованных лиц, обратившихся за получением медицинской помощи в ООО «Сфера-Эстейт» вследствие повышения заболеваемости, ООО «РГС-Медицина» обязано было самостоятельно обратиться в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Башкортостан за предоставлением целевых средств из нормированного страхового запаса, однако ответчиком этого сделано не было.

Согласно ст. 309 ГК РФ, обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми

Согласно ст. 310 ГК РФ, односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом.

Факт оказания истцом медицинской помощи на заявленную сумму в спорный период документально подтвержден.

Оказанные истцом медицинские услуги сверх установленного объема финансирования для оплаты предоставленных им медицинских услуг являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере.

Как указано в определении Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации N ВАС-14644/13 от 18.11.2013 года, недостаточность у страховой медицинской организации средств на покрытие расходов на медицинские услуги по программе ОМС в соответствии с положениями статьи 38 Закона N 326-ФЗ является основанием для обращения страховой медицинской организации к соответствующему территориальному фонду ОМС, отказ которого в выделении необходимых средств может быть оспорен.

Согласно правовой позиции, изложенной в определении Верховного Суда Российской Федерации N 307-ЭС15-6069 от 17.06.2015 г. законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, оказанные медицинскими организациями в надлежащем порядке медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате.

Также, Верховный суд Российской Федерации в определениях от 08.09.2016 г. по делу N 303-ЭС16-10668 и от 23.05.2016 г. по делу N 301-ЭС16-3997 прямо указал, что: "Исходя из того, что законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, оказанные медицинским учреждением в надлежащем порядке медицинские услуги сверх установленного объема, относятся к страховым случаям и подлежат оплате страховой медицинской организацией".

Также, вынося определение N 305-ЭС16-12650 от 12.10.2016 г. об отказе в передачи кассационной жалобы для рассмотрения в судебном заседании (прилагается) Верховный Суд РФ прямо указал: "... превышение фактических объемов оказанных учреждением в рамках программы обязательного медицинского страхования над запланированными на соответствующий отчетный период не может являться основанием для отказа в их оплате".

Каких-либо доказательств о нарушении ООО «Сфера-Эстейд» лицензионных требований и условий в период оказания медицинских услуг по гемодиализу гражданам, застрахованным ООО «РГС-Медицина», не представлено.

Доводы ответчика судом рассмотрены и признаны необоснованными, поскольку правовых оснований для отказа в оплате по мотивам «Отделение (548) недействительно в период лечения» и «Профиль случая (о) не соответствует профилю отделения» судом также не усматривается.

При изучении представленных доказательств, руководствуясь статьей 71 АПК РФ, арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств.

Оценив согласно положениям статей 65, 68, 71, 75 АПК РФ все имеющиеся в материалах дела доказательства во взаимосвязи и совокупности, суд пришел к выводу о том, что доказательств полной оплаты за оказанные услуги и отсутствия задолженности в заявленной истцом сумме, в материалах дела не имеется и ответчиком суду не представлено, услуги оказаны в соответствии с условиями договора, требования истца документально подтверждены.

Таким образом, поскольку медицинская помощь оказана истцом гражданам, застрахованным в страховой медицинской организации, по страховым случаям, предусмотренным территориальной программой ОМС, в соответствии с положениями действующего законодательства в сфере ОМС и договоров, а доказательств погашения спорной задолженности по оплате оказанных услуг в предусмотренный договорами срок ответчиком не представлено, требования истца подлежат удовлетворению в полном объеме.

Уплаченная истцом при обращении в суд госпошлина взыскивается с ответчика на основании ч. 1 ст. 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

На основании изложенного и руководствуясь ст. 309, 310, 314, 779-781 ГК РФ, ст. ст. 110, 123, 156, 167-171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации

РЕШИЛ:

Взыскать с ООО «Росгосстрах-Медицина» в пользу ООО «Сфера-Эстейт» денежные средства в размере 1 945 373, 12 руб. и расходы по уплате государственной пошлины в размере 32 454 руб.

Решение может быть обжаловано в течение месяца после его принятия путем подачи апелляционной жалобы в Девятый арбитражный апелляционный суд.

СудьяТ.В. Пономарева