Решение от 17 января 2020 г. по делу № А40-225664/2019

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ


РЕШЕНИЕ

г. МоскваДело № А40-225664/19-3-1542

17.01.2020 г

Резолютивная часть решения объявлена 06.12.2019г.

Полный текст решения изготовлен 17.01.2020г.

Арбитражный суд в составе судьи Федоточкина А.А.,

при ведении протокола секретарём судебного заседания ФИО1,

с использованием средств аудиозаписи, рассмотрел в открытом судебном заседании

дело по иску ФЕДЕРАЛЬНОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО БЮДЖЕТНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ "3 ЦЕНТРАЛЬНЫЙ ВОЕННЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ГОСПИТАЛЬ ИМЕНИ А.А. ВИШНЕВСКОГО" МИНИСТЕРСТВА ОБОРОНЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (143420 ОБЛАСТЬ МОСКОВСКАЯ ПОСЕЛОК НОВЫЙ ГОРОД КРАСНОГОРСК ТЕРРИТОРИЯ 3 ЦВКГ ИМ.А.А.ВИШНЕВСКОГО ДОМ 1, ОГРН <***>) к ОБЩЕСТВУ С ОГРАНИЧЕННОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТЬЮ "СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ "ИНГОССТРАХ-М" (117997 <...> ОГРН <***>, ИНН <***>)

третье лицо Московский городской Фонд обязательного медицинского страхования (ИНН <***>, 117152, <...>)

о взыскании 314 390 руб. 65 коп.,

В судебное заседание явились:

От истца: ФИО2 по дов. №26-19 от 18.02.2019г. паспорт, диплом,

От ответчика: ФИО3 по дов. №03/19 от 29.12.2018г. паспорт, диплом,

От третьего лица: ФИО4 по доверенности №14-01-45/19 от 09.01.2019г.

УСТАНОВИЛ:

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ "3 ЦЕНТРАЛЬНЫЙ ВОЕННЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ГОСПИТАЛЬ ИМЕНИ А.А. ВИШНЕВСКОГО" МИНИСТЕРСТВА ОБОРОНЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ обратилось в Арбитражный суд г. Москвы с иском к ОБЩЕСТВУ С ОГРАНИЧЕННОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТЬЮ "СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ "ИНГОССТРАХ-М" о взыскании задолженности в размере 314 390 руб. 65 коп.

Представитель истца в судебном заседании настаивал на удовлетворении исковых требований в полном объеме.

Представители ответчика возражал в отношении удовлетворения исковых требования, представил для приобщения к материалам дела отзыв порядке ст. 131 АПК РФ, а также доказательства в обоснование позиции: копии паспорта счета № 1000026566, копию акта сверки взаиморасчетов на 31.03.2018г., копию акта сверки взаиморасчетов на 30.04.2018г.

Представитель третьего лица представил для приобщения к материалам дела письменную позицию по спору, просил суд в удовлетворении исковых требований истцу отказать.

Рассмотрев материалы дела, выслушав истца, ответчика, третьего лица оценив представленные доказательства, суд считает требования истца обоснованными и подлежащими удовлетворению по следующим основаниям.

Как усматривается из материалов дела, между ООО «СК «Ингосстрах-М» (далее - Страховая медицинская организация) и ФГБУ «3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского» Минобороны России (далее- Организация) заключен Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 29.12.2017г. к Договору, продлен сторонами по 31.12.2018г.

В соответствии с п. 1 Договора Организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее – медицинская помощь), а Страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь.

В соответствии с пунктами 5.2, 5.6 Договора, с учетом Дополнительного соглашения № 2 от 31.12.2016 и Соглашения от 29.12.2017 к Договору, Организация обязуется бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, подтверждающих право на осуществление медицинской деятельности, являющихся неотъемлемой частью Договора, в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории РФ всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи; представлять Страховой медицинской организации в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи , оказанной застрахованным лицам, передачу данных в электронном виде осуществлять посредством веб-сервисов автоматизированной информационной системы обязательного медицинского страхования города Москвы (далее - АИС ОМС). Передачу данных посредством веб-сервисов АИС ОМС осуществлять не менее чем за один день преставления счета на бумажном носителе.

Согласно пункту 3.1 Договора Организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании Договора в соответствии с установленными тарифами.

Пунктом 4.1 Договора, с учетом Дополнительного соглашения №2 от 31.12.2016 года и Соглашения от 29.12.2017 г. к Договору, установлено, что Страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования города Москвы (приложение №1 к Договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов и способов оплаты медицинской помощи по обязательном медицинскому страхованию, утвержденных территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Информационное взаимодействие между истцом и ответчиком осуществляется в электронном виде по каналам связи, с использованием сертифицированных криптографических средств защиты информации, реализованных по средствам корпоративной сети АИС ОМС , а в случаи отсутствия данной системе представлять на съемных электронных носителях счет, реестры счетов медицинской помощи (п. 5.6 Договора).

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011г. №158н утверждены Правила обязательного медицинского страхования (далее- Правила), согласно пунктам 110,126 которых оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами.

Медицинская организация ежемесячно формирует и направляет в страховую медицинскую организацию счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов. Счет на оплату медицинской помощи должен быть заверен подписью руководителя и главного бухгалтера медицинской организации и печатью медицинской организации.

Программным обеспечением. используемым для выставления счетов за оказанную медицинскую помощь организациями, работающими в системе обязательного медицинского страхования, определены ошибки при выставлении организацией указанных выше счетов. Вместе с тем, в приложении к Дополнительному соглашению от 10,07.2017 к Договору («Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и последствия исполнения договорных обязательств по оказанию медицинской помощи гражданам, застрахованным по ОМС в г. Москве») (далее - приложение к Дополнительному соглашению) указано, что основание для отказа в оплате медицинской помощи в связи с крушениями в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов может быть выявлено при проведении медико-экономического контроля или медико-экономической экспертизы.

Ошибки, определенные программным обеспечением, не являются следствием проведения медико-экономического контроля или медико-экономической экспертизы

Согласно приложению к Дополнительному соглашению в числе оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) я последствия неисполнения договорных обязательств по оказанию медицинской помощи. - лобное основание отсутствует.

Организацией в порядке, предусмотренным Договором, в Страховую медицинскую организацию направлены реестры счетов на оплату оказанной в феврале 2018 года. Застрахованным лицам медицинской помощи на сумму 666 785 руб. 78 коп. отправка реестров счетов осуществлялась в веб-сервисе в электронном виде по каналам связи с использованием сертифицированных криптографических средств защиты информации по технологии VipNet, реализованных посредством корпоративной сети АИС ОМС. Оплата по выставленным Организацией счетам поступила в сумме 352 395 руб. 13 коп, таким образом, недоплата составила 314 390 руб. 65 коп.

Организация, за исх. № 1133 от 26.04.2018, обращалась в Московский городской обязательного медицинского страхования (далее - Фонд) с просьбой о продлении сдачи и принятии реестров счетов, однако данная просьба, в соответствии с исх. №08-06-04 от 14.05.2018, была оставлена Фондом без удовлетворения.

При этом Организация, за исх. № 2874 от 19.10.2018, направляла в адрес Страховой медицинской организации претензию с просьбой оплатить оказанную в феврале 2018 года медицинскую помощь на сумму 314 390 руб. 65 коп. Однако Страховая медицинская организация по настоящее время не удовлетворила указанную претензию.

В связи с неудовлетворением требований Организации в адрес Страховой медицинской организации и Фонда счет, реестры счетов медицинской помощи также были представлены Организацией, за исх. № 3535 от 27.11.2018, на съемных электронных носителях.

Согласно абзацу 2 п. 10 Порядка организации и проведения контроля объемов, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (далее - Порядок) в соответствии с 9 и 10 ст. 40 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон), результаты медико-экономического контроля, оформленные соответствующим актом, являются основанием для проведения, в том числе медико-экономической экспертизы, которая в соответствии с п. 13 названного Порядка может применяться в виде целевой медико-экономической экспертизы или плановой медико-экономической экспертизы. Абзацем 5 п. 14 Порядка установлено, что целевая медико- экономическая экспертиза, проводится в течение месяца после предоставления реестров и счетов на оплату медицинской помощи за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам.

Аналогично установлен пунктом 15 Порядка срок проведения плановой медико-экономической экспертизы - в течение месяца по счетам, предоставленным в к оплате за оказанную застрахованному лицу медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию.

Из приведенных положений Порядка следует, что в течение месяца с момента выставления медицинской организацией реестров счетов на оплату должен быть проведен и медико-экономический контроль, являющийся основанием для проведения медико-экономической экспертизы, и, при необходимости, - медико-экономическая экспертиза .

Месячный срок с момента предоставления Истцом реестров счетов ответчиком пропущен, медико-экономический контроль в указанный срок не проведен.

Пунктом 3 Порядка определено руководителям территориальных фондов обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций предписано при организации и проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию Использовать Порядок.

На основании п. 8 Порядка медико-экономический контроль осуществляется специалистами страховых медицинских организаций и территориальных фондов обязательного медицинского страхования. Таким образом, проведение медико-экономического контроля, в том числе соблюдение процедуры и сроков его проведения, является обязанностью ответчика, невыполнение которой не может служить основанием от его освобождения от оплаты оказанной Истцом медицинской помощи. Между тем, ответчиком не предоставлены акты медико-экономического контроля.

С момента предоставления Организацией ответчику реестров счетов прошло более года, однако до настоящего времени Ответчиком не предпринято никаких Действий для проведения медико-экономического контроля по предоставленным организацией счетам.

Отсутствие Актов медико-экономического контроля по спорным счетам, является следствием невыполнения ответчиком обязанности, возложенной не него законом и Договором, что не оставляет ответчику аргументов для оспаривания факта и объемов оказания Организацией медицинской помощи застрахованным лицам.

Частью 1 ст. 20 Федерального закона закреплено право медицинской организации на получение средств за оказанную медицинскую на основании заключенных Договоров за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных указанным Федеральным законом.

В соответствии со статьями 309, 310 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона и односторонний отказ от их исполнения не допускается за исключением случаев, предусмотренных законом.

При таких обстоятельствах, оказанная Организацией медицинская помощь подлежит оплате ответчиком, отказ от оплаты недопустим, т.к. нарушает принципы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, как системы создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования. Такой отказ также недопустим в силу норм статей 309, 310 ГК

В соответствии со ст. 929 ГК РФ по договору имущественного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию) при наступлении предусмотренного в договоре события (страхового случая) возместить другой стороне (страхователю) или иному лицу, в пользу которого заключен договор (выгодоприобретателю), причиненные вследствие этого события убытки в застрахованном имуществе либо убытки в связи с иными имущественными интересами страхователя (выплатить страховое возмещение) в пределах определенной договором страховой суммы.

Согласно п. 1 ст. 779, п. 1 ст. 781 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного услуг.

В силу ч. 2 ст. 19 Федерального закона каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

В соответствии со ст. 3 Федерального закона страховой случай – совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию.

Организация оказывала медицинскую помощь гражданам в связи с заболеваниями, при наступлении которых застрахованным лицам предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию, данные события являются страховыми случаями по смыслу Федерального закона.

Положения Федерального закона не предусматривают в качестве последствия нарушения порядка взаимодействия медицинской организации с территориальным фондам обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией при ведении персонифицированного учета отказа в оплате оказанных в рамках обязательного медицинского страхования медицинских услуг.

Совокупностью норм Федерального закона, Порядка, Правил, Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 год и 2019 годов, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 19.12.2016г. № 1403, законодательно установлены гарантии оказания гражданам бесплатной медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования, оказанные застрахованным лицам охватываемые таким страхованием медицинские услуги относятся к страховым случаям и подлежат оплате страховыми компаниями за счет средств обязательного медицинского страхования. Положениями главы 39 «Возмездное оказание услуг» ГК РФ во взаимосвязи с названными выше нормативными правовыми актами и условиями Договора предусмотрена обязательность оплаты надлежащим образом оказанной медицинской помощи, застрахованным лицам.

В соответствии со ст. 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказывать услуги, а заказчик обязуется оплатить эти услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (ст. 781 ГК РФ).

Согласно ст. 309 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов. Односторонний отказ от исполнения обязательств и одностороннее изменение его условий не допускаются (ст. 310 ГК РФ).

Судом сделан вывод о доказанности факта оказания истцом медицинской помощи, что соответствует фактическим обстоятельствам, поскольку в материалах дела содержится медицинская документация, которая в соответствии с законодательством может подтвердить факт оказания медицинской помощи в означенный период:

Истцом непосредственно в судебном заседании представлены копии выписных эпикризов из истории болезни пациентов, которым оказывалась медицинская помощь в феврале 2018 года на 14 листах, судом представленные доказательства приобщены к материалам дела в порядке ст. ст. 64,65, 159 АПК РФ, изучены и признаются судом надлежащими доказательствами, обосновывающими требования истца и опровергающими доводы ответчика и третьего лица.

Заявленным доводам ответчика и третьего лица о представлении истцом реестра счетов и счета на оплату медицинской помощи на электронных съемных носителях информации, что не соответствует федеральному законодательству и условиями договора, судом дается правовая оценка: в соответствии с пунктом 5.6 Договора информационное взаимодействие между истцом и ответчиком осуществляется в электронном виде по каналам связи, с использованием сертифицированных криптографических средств защиты информации, реализованных по средствам корпоративной сети АИС ОМС, а в случаи отсутствия данной системе представлять на съемных электронных носителях счет, реестры счетов медицинской помощи. Таким образом, доводы ответчика и третьего лица подлежат отклонению.

Отказ от оплаты недопустим, поскольку нарушает принципы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи как системы создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования.

В соответствии со ст. 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений. Учитывая изложенные обстоятельства, суд, оценив все имеющиеся доказательства по делу в их совокупности и взаимосвязи, как того требуют положения, содержащиеся в части 2 статьи 71 АПК РФ и другие положения Кодекса, признает обоснованными исковые требования, заявленные ООО "ФРЕЗЕНИУС МЕДИКАЛ КЕА ОМСК" к ООО "АЛЬФАСТРАХОВАНИЕ-ОМС".

Расходы по госпошлине подлежат распределению в соответствии со ст. 110 АПК РФ.

На основании изложенного, руководствуясь положениями статей 309, 310, 779, 781 Гражданского кодекса Российской Федерации, статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ст.ст.65, 67, 68, 110,167-171, 176 АПК РФ, суд

РЕШИЛ:

Взыскать с ОБЩЕСТВА С ОГРАНИЧЕННОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТЬЮ "СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ "ИНГОССТРАХ-М" (117997 <...> ОГРН <***>, ИНН <***>) в пользу ФЕДЕРАЛЬНОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО БЮДЖЕТНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ "3 ЦЕНТРАЛЬНЫЙ ВОЕННЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ГОСПИТАЛЬ ИМЕНИ А.А. ВИШНЕВСКОГО" МИНИСТЕРСТВА ОБОРОНЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (143420 ОБЛАСТЬ МОСКОВСКАЯ ПОСЕЛОК НОВЫЙ ГОРОД КРАСНОГОРСК ТЕРРИТОРИЯ 3 ЦВКГ ИМ.А.А.ВИШНЕВСКОГО ДОМ 1, ОГРН <***>) задолженность в размере 314 390 (триста четырнадцать тысяч триста девяносто) руб. 65 коп. и 9 288 (девять тысяч двести восемьдесят восемь) руб. расходов по уплате госпошлины.

Решение может быть обжаловано в месячный срок с даты его принятия в Девятый арбитражный апелляционный суд.

Судья: А.А. Федоточкин