Решение от 21 февраля 2024 г. по делу № А59-5678/2023

Арбитражный суд Сахалинской области

Коммунистический проспект, дом 28, Южно-Сахалинск, 693024,

www.sakhalin.arbitr.ru


Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело № А59-5678/2023
г. Южно-Сахалинск
21 февраля 2024 года
Резолютивная часть решения суда вынесена 07 февраля 2024года.

Решение в полном объеме изготовлено 21 февраля 2024 года.


Арбитражный суд Сахалинской области в составе судьи Горбачевой Т.С., рассмотрев в открытом судебном заседании дело № А59-5678/2023

по исковому заявлению, уточненному в порядке статьи 49 АПК РФ, акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» (ОГРН: <***>, ИНН: <***>)

к государственному бюджетному учреждению здравоохранения Сахалинской области «Углегорская центральная районная больница» (ОГРН: <***>, ИНН: <***>)

о взыскании штрафных санкций в сумме 117 977,42 рубля, а также судебных расходов по оплате государственной пошлины,

при участии:

от истца – представитель ФИО1 по доверенности от 03.03.2023 года (сроком до 01.04.2024 года);

ответчика – не явился, извещен,



У С Т А Н О В И Л:

акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» (далее – истец, Общество) обратилось в Арбитражный суд Сахалинской области к государственному бюджетному учреждению здравоохранения Сахалинской области «Углегорская центральная районная больница» (далее – ответчик, Учреждение, ГБУЗ «Углегорская ЦРБ») с исковым заявлением, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ), о взыскании штрафных санкций в сумме 117 977,42 рубля, а также судебных расходов по оплате государственной пошлины.

Исковые требования мотивированы доводом о ненадлежащем исполнении ответчиком обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Определением суда от 11.12.2023 года дело назначено к судебному разбирательству на 24.01.2024 года. В судебном заседании в порядке статьи 163 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) был объявлен перерыв до 07.02.2024.

Ответчик представил отзыв на исковое заявление, в котором с исковыми требованиями не согласился. Указал, что применение к медицинскому учреждению финансовых санкций в виде штрафа возможно только при допущенном нарушении в виде неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества. В случае, если характер выявленного нарушения касается исключительно ведения медицинским учреждением общехозяйственной деятельности, обеспечивающей функционирование этого учреждения в целом (создание надлежащих условий оказания медицинской помощи) безотносительно конкретной медицинской услуги, то оснований для начисления штрафа не имеется.

Извещенный надлежащим образом о времени и месте проведения судебного заседания, ответчик своего представителя в судебное заседание не направил, в связи с чем судебное заседание проведено в его отсутствие на основании части 3 статьи 156 АПК РФ.

Из материалов дела судом установлено следующее.

Между АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» (Страховая медицинская организация) и ГБУЗ «Углегорская ЦРБ» (организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № Р-65-03/07-28 от 01.01.2020, по условиям которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (п. 1 договора).

Согласно п. 2.2 договора страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Федерального закона.

Согласно п. 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее – территориальный фонд) путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до последнего числа каждого месяца включительно.

Согласно п. 4.3 договора страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – порядок организации контроля), установленными Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее – Федеральный фонд) в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

Истцом проведен контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в результате которого выявлены нарушения оказания медицинской помощи, являющиеся основаниями для применения штрафных санкций.

По результатам проведенного контроля совместно с Учреждением составлены акты медико-экономической экспертизы качества медицинской помощи, которые подписаны руководителем медицинской организации без разногласий:

- № 653401/2-5/3 от 03.02.2020 года,

- № 653401/2-5/17 от 03.02.2020 года,

- № 653401/2-5/18 от 03.02.2020 года,

- № 653401/2-5/30 от 03.02.2020 года,

- № 653401/2-5/36 от 03.02.2020 года,

- № 653401/2-5/37 от 03.02.2020 года,

- № 653401/2-5/38 от 03.02.2020 года,

- № 653401/2-5/45 от 03.02.2020 года,

- № 653401/2-5/46 от 03.02.2020 года,

- № 653401/2-5/47 от 03.02.2020 года,

- № 653401/2-8/2 от 06.02.2020 года,

- № 653401/2-6/3 от 05.02.2020 года.

Как следует из данных актов, они составлены за нарушение условий договора в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления застрахованным гражданам медицинской помощи по дефектам 4.1, 4.2, 4.6.2, на общую сумму 117 977 рублей 42 копеек.

В адрес ответчика направлялись решения об уплате штрафов, однако медицинская организация добровольно не исполнила обязанность по уплате штрафов.

В связи с неоплатой штрафа в указанной сумме истец обратился в арбитражный суд с рассматриваемым исковым заявлением.

Изучив материалы дела, исследовав и оценив представленные в материалы дела доказательства по правилам статьи 71 АПК РФ, выслушав в судебном заседании представителей сторон, суд приходит к следующему.

Согласно статьям 309 и 310 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом.

В соответствии с пунктом 1 статьи 330 ГК РФ неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности, в случае просрочки исполнения.

Согласно статье 1 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон об обязательном медицинском страховании) данный Федеральный закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Согласно пункту 2 статьи 39 Закона об обязательном медицинском страховании по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Пунктом 8 указанной статьи предусмотрено, что за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором.

В соответствии с пунктом 10 статьи 40 Закона об обязательном медицинском страховании по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 данного Закона и условиями договора.

Пунктом 2.2 договора предусмотрено, что страховая медицинская организация имеет право предъявлять к медицинской организации санкции.

В силу пункта 2 статьи 41 Закона об обязательном медицинском страховании взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона.

Таким образом, положения Закона № 326-ФЗ свидетельствуют о возможности применения ответственности к медицинским организациям за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества в виде взыскания штрафов.

В рассматриваемый период порядок контроля был установлен Приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», действовавшим до 24.05.2024 года.

Согласно пункту 7 данного Порядка контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Как следует из материалов дела, в адрес сторонами были подписаны акты медико-экономической экспертизы качества медицинской помощи, которыми установлено нарушение оказания Учреждением медицинской помощи, предусмотренной кодами:

- 4.1 - Непредставление медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин,

- 4.2 - Отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи,

- 4.6.2 - Включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу (Приложение № 8 к Порядку).

Общая сумма штрафных санкция по представленным актам составила 117 977,42 рублей.

Ответчиком данный акт медико-экономической экспертизы, а также предписание получены, подписаны, не оспорены в установленном порядке. Возражения на данные акты в адрес страховой медицинской организации не направлялись.

Медицинская организация, заключая договор на оказание и оплату медицинской помощи, согласилась с условиями его соблюдения, в том числе с перечнем штрафных санкций, установленных Приложением № 8 Порядка контроля, утвержденным Приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

Согласно правовой позиции, изложенной в Определении Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации от 03.10.2022 № 309-ЭС22-11221, допущенные медицинской организацией нарушения, за которые предусмотрена возможность применения к медицинской организации штрафа, не могут носить формальный характер, а должны быть связаны с неоказанием, несвоевременным оказанием либо оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества.

Так, в частности, непредставление медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин, а также включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу, не позволяют при проведении экспертиз установить ошибки медицинской организации при оказании медицинской помощи и сам факт оказания медицинской помощи, и, как следствие, могут свидетельствовать о неоказании, несвоевременном оказании либо оказании медицинской помощи ненадлежащего качества в отношении тех случаев, за которые медицинская организация выставляет счета к оплате.

Как установлено судом из представленных актов медико-экономической экспертизы, они составлены в связи с оказанием медицинской помощи застрахованным лицам, в частности, каждый из актов содержит информацию о диагнозе основного заболевания, дату рождения, пол застрахованного лица, длительность оказания медицинской помощи.

В связи с этим суд приходит к выводу о том, что выявленные нарушения непосредственно связаны с оказанием медицинской помощи застрахованным лицам.

Согласно пунктам 2.1, 2.2 Приказа Минздрава России от 10.05.2017 № 203н

«Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» ведение медицинской документации - медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь, заполнение всех разделов, предусмотренных амбулаторной картой, оформление результатов осмотра, лечения записью в амбулаторной карте является одним из критериев качества оказания медицинской помощи.

Учитывая изложенное, суд отклоняет довод ответчика о том, что характер выявленного нарушения касается ведения медицинским учреждением общехозяйственной деятельности, обеспечивающей функционирование этого учреждения в целом (создание надлежащих условий оказания медицинской помощи) безотносительно конкретной медицинской услуги.

На основании вышеизложенного, учитывая ненадлежащее исполнение ответчиком обязательства, истец обоснованно усмотрел основания для взыскания с ответчика суммы штрафов.

Расчет истца судом проверен, является арифметически верным.

На основании вышеизложенного суд приходит к выводу о том, что исковые требования подлежат удовлетворению в полном объеме.

Согласно части 1 статьи 110 АПК РФ судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

С учетом уточнения исковых требований истцу подлежит возврату из бюджета излишне уплаченная государственная пошлина.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 167-171, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

Исковые требования удовлетворить.

Взыскать с государственного бюджетного учреждения здравоохранения Сахалинской области «Углегорская центральная районная больница» в пользу акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» штрафных санкции в сумме 117 977 рублей 42 копейки, а также судебные расходы по оплате государственной пошлины в сумме 4 539 рублей, всего – 122 516 рублей 42 копейки.

Возвратить акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» из федерального бюджета государственную пошлину в сумме 4 329 рублей, уплаченную за рассмотрение искового заявления на основании платежных поручений № 1293 от 14.07.2023 года, № 1360 от 20.07.2023 года.

Выдать справку на возврат государственной пошлины.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Пятый арбитражный апелляционный суд в течение одного месяца со дня его вынесения в полном объеме через Арбитражный суд Сахалинской области, в кассационном порядке – в Арбитражный суд Дальневосточного округа в течение двух месяцев со дня вступления решения в законную силу.


Судья Т.С. Горбачева