Решение от 17 сентября 2020 г. по делу № А74-1378/2020

АРБИТРАЖНЫЙ СУД РЕСПУБЛИКИ ХАКАСИЯ

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

Дело №А74-1378/2020
г. Абакан
17 сентября 2020 года
Резолютивная часть решения объявлена 10 сентября 2020 года.

Решение в полном объёме изготовлено 17 сентября 2020 года.

Арбитражный суд Республики Хакасия в составе судьи А.В. Лиходиенко,

при ведении протокола судебного заседания секретарём ФИО1, рассмотрев в открытом судебном заседании дело по исковому заявлению государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Хакасия «Усть-Абаканская районная больница» (ИНН <***>, ОГРН <***>) к Хакасскому филиалу общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед» (ИНН <***>, ОГРН <***>) о взыскании 209 429 рублей 18 копеек,

с участием в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Хакасия,

при участии представителей:

истца – ФИО2 на основании доверенности от 07.02.2020 №19 АА 0605361 –

19 АА 0605361,

ответчика – ФИО3 на основании доверенности от 01.01.2020 №13.

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Республики Хакасия «Усть-Абаканская районная больница» (далее – истец, ГБУЗ РХ «Усть-Абаканская РБ») обратилось в Арбитражный суд Республики Хакасия с иском к акционерному обществу Медицинская страховая организация «Надежда» (далее – ответчик, АО МСО «Надежда») о взыскании 209 429 рублей 18 копеек задолженности по договору от 01.01.2015 № 44 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Требования мотивировало тем, что на основании актов повторного медико-экономического контроля от 20.12.2019 №№ 1039601, 1039630 страховая организация отказала в оплате за оказанную медицинскую помощь, удержав из реестра 225 015 руб. 38 коп. Основанием для исключения указанной суммы из реестра явилось отсутствие у истца лицензии на оказание медицинской помощи по профилю «онкология».

Определением арбитражного суда от 19.02.2020 дело назначено к рассмотрению в порядке упрощенного производства, к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Хакасия (далее – третье лицо, ТФОМС РХ).

В отзыве на исковое заявление ответчик возражал относительно исковых требований, сославшись на следующие доводы:

- при проведении медико-экономического контроля реестров счетов, представленных истцом на оплату, страховой медицинской организацией были выявлены несоответствия указанных диагнозов профилю оказанной медицинской помощи, а именно в счетах по профилю «хирургия» предъявлены случаи оказания медицинской помощи, где код заболевания по Международной классификации болезней (МКБ) соответствовал злокачественным образованиям, что относилось к профилю «онкология»;

- выделение ГБУЗ РХ «Усть-Абаканская РБ» объемов по профилю «онкология» согласительной комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования являлось плановым и не служило безусловным основанием для оказания медицинских услуг по таким заболеваниям, давало право организовать мероприятия для получения лицензии на оказание таких услуг. Лицензия являлась основанием для освоения выделенных объемов и представления их на оплату за счет средств обязательного медицинского страхования (ОМС);

- право на финансирование из средств ОМС лишь определенных лицензией видов медицинских услуг закреплено законом и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

- истцом не соблюден досудебный порядок обжалования актов медико-экономического контроля, предусмотренный статьей 42 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Третье лицо ТФОМС РХ в отзыве на исковое заявление просил в удовлетворении иска отказать, указав на отсутствие у истца права оказания медицинской помощи по профилю «онкология», в связи с чем страхования организация обоснованно отказала в оплате счетов за оказанную медицинскую помощь по указанному профилю.

Определением от 06.04.2020 арбитражный суд перешел к рассмотрению дела по общим правилам искового производства.

В связи с реорганизацией АО МСО «Надежда» с 29.04.2020 путем присоединения к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед» произведена замена ответчика на общество с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед» (далее – ответчик, ООО «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед»).

В дополнениях к исковому заявлению от 02.09.2020 истец уменьшил размер исковых требований до 209 429 руб. 18 коп., указав на то, что в результате проведения медико-экономической экспертизы ответчиком удержана сумма штрафа, которая исключена истцом из суммы иска.

В судебном заседании представитель истца требования с учетом их уменьшения поддержал по доводам, изложенным в исковом заявлении и дополнениях к нему, пояснил, что фактическое оказание пациентам медицинских услуг в рамках дневного и круглосуточного стационара на спорную сумму подтверждено представленными доказательствами. Согласно справкам, выданным ГБУЗ РХ «Республиканский клинический онкологический диспансер», пациентам требовалось продолжение неспицифичной гормонотерапии в виде внутривенного введения золиндроновой кислоты (золодекс) по месту жительства в ГБУЗ РХ «Усть-Абаканская РБ». При предъявлении справок онкологического диспансера врачи-хирурги ГБУЗ РХ «Усть-Абаканская РБ» направляли пациентов на получение медикаментозного лечения (гормонотерапии) в условиях дневного или круглосуточного стационара. Оказание данной медицинской помощи не требовало специальных познаний либо специального оборудования. Истец в период отсутствия лицензии на оказание медицинской помощи по профилю «онкология» не имел законных оснований для отказа в проведении лечения.

Представитель ответчика исковые требования не признал, просил в иске отказать, дополнительно сославшись на следующее:

- в отношении врачей ГБУЗ РХ «Усть-Абаканская РБ», оказавших медицинскую помощь в спорных случаях, не представлены документы о профессиональной подготовке по профилю «онкология»;

- истцом не соблюден Порядок оказания медицинской помощи населению по профилю «онкология», утвержденный приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.012 № 915н, что выразилось в оказании специализированной медицинской помощи самостоятельно в отсутствие лицензии, сертифицированных специалистов в стационарных условиях и условиях дневного стационара. Истцом представлены копии медицинский карт и направления, не соответствующие утвержденной форме 057/у-04, которые выписаны врачами ГБУЗ РХ «Усть-Абаканская РБ» без схем лекарственной терапии и без предварительного обследования пациентов.

Третье лицо, извещенное о времени и месте судебного заседания, представителя в судебное заседание не направило.

На основании части 5 статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело рассматривается в отсутствие третьего лица.

При рассмотрении настоящего спора арбитражный суд установил следующие обстоятельства.

Между АО МСО «Надежда» (страховая медицинская организация) и ГБУЗ РХ «Усть-Абаканская РБ» (медицинская организация) 01.01.2015 заключён договор № 44 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по условиям которого медицинская организация приняла на себя обязательства оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 1).

В соответствии с пунктом 3.1 договора медицинская организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании договора в соответствии с установленными тарифами.

Согласно пункту 4.1 договора страховая медицинская организация обязана оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объёмов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение №1 к договору) с учётом результатов контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трёх рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путём перечисления указанных средств на расчётный счёт организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 30 числа месяца, следующего за отчётным.

Пунктом 9 договора определен срок его действия – по 31.12.2015, при этом согласно пункту 10 действие договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания.

ГБУЗ РХ «Усть-Абаканская РБ» для оплаты оказанной медицинской помощи в 2019 году предъявило в страховую медицинскую организацию счета от 01.04.2019 № Б0000218 на сумму 17 318 руб., от 03.06.2019 № Б0000393 на сумму 5 677 644 руб. 20 коп., от 01.07.2019 № Б0000516 на сумму 4 928 333 руб. 60 коп., от 01.08.2019 № Б0000625 на сумму 6 202 311 руб. 10 коп., от 02.09.2019 № Б0000707 на сумму 6 207 766 руб. 40 коп., от 01.10.2019 №Б0000787 на сумму 6 006 434 руб. 80 коп., от 01.11.2019 № Б0000943 на сумму 6 507 247 руб. 50 коп., от 02.12.2019 № Б0000980 на сумму 6 632 409 руб. 50 коп.

К счетам приложены реестры по способу оплаты, из которых следует, что медицинская помощь оказывалась в условиях дневного и круглосуточного стационаров, лица, получившие медицинскую помощь, имели полисы обязательного медицинского страхования АО МСО «Надежда».

Согласно акту повторного медико-экономического контроля от 20.12.2019 № 1039630 и скорректированному акту повторного медико-экономического контроля от 20.12.2019 № 1039601 не принята к оплате фактически оказанная медицинская помощь по профилю «хирургия» за периоды с 19.03.2019 по 26.10.2019 (всего 15 случаев) в условиях дневного и круглосуточного стационаров на суммы 15 586 руб. 20 коп. и 209 429 руб. 18 коп. соответственно, всего на сумму 225 015 руб. 38 коп., ввиду отсутствия лицензии на оказание медицинской помощи.

Как следует из объяснений сторон и материалов дела, основанием для отказа в оплате медицинской помощи по указанным актам явилось оказание помощи лицам, страдающим онкологическими заболеваниями, в отсутствие лицензии на осуществление медицинской деятельности по профилю «онкология».

В указанный период ГБУЗ РХ «Усть-Абаканская РБ» имела лицензию на осуществление медицинской деятельности № ЛО-19-01-000990 от 07.06.2017, в которой отсутствовала медицинская помощь по профилю «онкология». Оказание медицинской помощи по данному профилю включено в лицензию на осуществление медицинской деятельности, выданную истцу 31.10.2019 № ЛО-19-01-001159.

Также до ГБУЗ РХ «Усть-Абаканская РБ» в 2019 году были доведены объёмы стационарной медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, включая операции, лекарственную терапию при злокачественных новообразованиях (приложение №1 к договору).

Полагая, что оказанная в спорных случаях медицинская помощь подлежит оплате, истец направил ответчику протокол разногласий по актам медико-экономического контроля от 20.12.2019 №№ 1039630, 1039601, на который АО МСО «Надежда» направило ответ от 15.02.2020 № 60, где указало на обоснованность применения санкций и разъяснило порядок обжалования заключения страховой медицинской организации по результатам контроля.

Отказ ответчика в полной оплате оказанной медицинской помощи по договору от 01.01.2015 № 44 послужил основанием для обращения в суд с настоящим исковым заявлением.

Исследовав материалы дела, оценив представленные доказательства и доводы сторон, арбитражный суд пришёл к следующим выводам.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, с 01.01.2011 регулирует Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ).

Обязательное медицинское страхование (ОМС) - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных названным Федеральным законом случаях в пределах базовой программы ОМС (пункт 1 статьи 3 Закона № 326-ФЗ).

Базовая программа ОМС - составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств ОМС на всей территории Российской Федерации медицинской помощи и устанавливающая единые требования к территориальным программам ОМС (пункт 8 статьи 3 этого же федерального закона).

Статьей 35 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что базовая программа ОМС - составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации (часть 1).

Базовая программа ОМС устанавливает требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования (часть 9 статьи 35 Закона № 326-ФЗ).

Базовая программа ОМС определяет виды медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит, в том числе методы лечения), перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по ОМС в Российской Федерации за счет средств ОМС, а также критерии доступности и качества медицинской помощи (часть 2 статьи 35 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии с пунктом 1 части 6 статьи 35 Закона № 326-ФЗ в рамках базовой программы ОМС оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации, осуществляемой воздушными судами), специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь.

Территориальная программа ОМС - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации и соответствующая единым требованиям базовой программы ОМС (пункт 9 статьи 3 Закона № 326-ФЗ).

Территориальная программа ОМС - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации. Территориальная программа ОМС формируется в соответствии с требованиями, установленными базовой программой ОМС (часть 1 статьи 36 Закона № 326-ФЗ).

В силу части 6 статьи 36 Закона № 326-ФЗ территориальная программа ОМС в рамках реализации базовой программы ОМС определяет на территории субъекта Российской Федерации способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, содержит реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС, определяет условия оказания медицинской помощи в них, а также целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи.

Субъектами обязательного медицинского страхования являются: застрахованные лица; страхователи; Федеральный фонд. Участниками обязательного медицинского страхования являются: 1) территориальные фонды; 2) страховые медицинские организации; 3) медицинские организации (статья 9 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ).

Согласно частям 7, 8 статьи 14 этого же закона страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключённого между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключённых в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

Согласно пункту 1 статьи 15 Закона № 326-ФЗ для целей этого закона к медицинским организациям в сфере обязательного медицинского страхования относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, организации любой предусмотренной законодательством Российской Федерации организационно-правовой формы.

Медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках Программ ОМС и использовать средства ОМС, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с Программами ОМС (пункты 1, 5, части 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ).

Согласно частям 1, 3, 9 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объёме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Результаты медико-экономического контроля медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

По результатам контроля применяются меры, предусмотренные статьёй 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (часть 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержден приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36.

Согласно пункту 11 указанного Положения при медико-экономическом контроле проводится контроль оказанной и поданной на оплату за счет средств обязательного медицинского страхования медицинской помощи по каждому страховому случаю в целях, в том числе, проверки соответствия оказанной медицинской помощи действующей лицензии медицинской организации на осуществление медицинской деятельности

В соответствии с частью 1 статьи 41 Закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Пунктом 84 Порядка, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36, предусмотрено, что на основании части 1 статьи 41 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, удерживается в размерах, установленных методикой исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшения оплаты медицинской помощи.

Из представленных ответчиком выписок из реестров счетов по ГБУЗ РХ «Усть-Абаканская РБ» по дневному стационару и круглосуточному стационару за 2019 год усматривается, что санкции применены страховой медицинской организацией по 15-ти случаям оказания медицинской помощи пятерым пациентам в период с 19.03.2019 по 26.10.2019. По спорным случаям медицинской организацией предъявлено к оплате 221 384 руб. 80 коп., по семи случаям применены штрафные санкции в размере 10 % на общую сумму 11 955 руб. 62 коп. В оплате остальных 209 429 руб. 18 коп. отказано по результатам проведения медико-экономического контроля.

Как указано выше, основанием для удержания сумм по актам повторного медико-экономического контроля от 20.12.2019 №№ 1039630, 1039601, явилось оказание ГБУЗ РХ «Усть-Абаканская РБ» нелицензированных видов медицинской помощи, а именно медицинской помощи по профилю «онкология» в условиях дневного и круглосуточного стационаров.

В соответствии с частью 1 статьи 2 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» (далее - Закон № 99-ФЗ) лицензирование отдельных видов деятельности осуществляется в целях предотвращения ущерба правам, законным интересам, жизни или здоровью граждан, возможность нанесения которого связана с осуществлением юридическими лицами и индивидуальными предпринимателями отдельных видов деятельности.

Лицензия – это специальное разрешение на право осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем конкретного вида деятельности (выполнения работ, оказания услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности), которое подтверждается документом, выданным лицензирующим органом на бумажном носителе или в форме электронного документа, подписанного электронной подписью, в случае, если в заявлении о предоставлении лицензии указывалось на необходимость выдачи такого документа в форме электронного документа (пункт 2 статьи 3 Закона № 99-ФЗ).

В силу пункта 46 части 1 статьи 12 Закона № 99-ФЗ медицинская деятельность подлежит лицензированию.

При этом из содержания статьей 2, 7, 9, 11 Закона № 99-ФЗ следует, что право на осуществление соответствующего вида деятельности предоставляется юридическому лицу (индивидуальному предпринимателю) исключительно в отношении адресов, указанных в выданной лицензии в качестве мест осуществления лицензируемого вида деятельности.

Пунктом 3 Положения о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»), утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 № 291 (далее – Положение № 291), предусмотрено, что медицинскую деятельность составляют работы (услуги) по перечню согласно приложению к рассматриваемому Положению, которые выполняются при оказании первичной медико-санитарной, специализированной (в том числе высокотехнологичной), скорой (в том числе скорой специализированной), паллиативной медицинской помощи, оказании медицинской помощи при санаторно-курортном лечении, при проведении медицинских экспертиз, медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в рамках оказания медицинской помощи, при трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей, обращении донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях.

В приложении к указанному Положению работы (услуги) по онкологии включены в перечень работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность и подлежащих лицензированию.

Требования к организации и выполнению указанных работ (услуг) в целях лицензирования установлены приказом Минздрава РФ от 11.03.2013 №121н «Об утверждении Требований к организации и выполнению работ (услуг) при оказании первичной медико-санитарной, специализированной (в том числе высокотехнологичной), скорой (в том числе скорой специализированной), паллиативной медицинской помощи, оказании медицинской помощи при санаторно-курортном лечении, при проведении медицинских экспертиз, медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в рамках оказания медицинской помощи, при трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей, обращении донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях» (далее - Требования №121н).

Поскольку лицензия предоставляется отдельно на каждый вид деятельности, медицинское учреждение имеет право осуществлять только ту деятельность, которая прямо указана в лицензии.

Согласно статье 32 Федерального закона № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ) медицинская деятельность оказывается медицинскими организациями и классифицируется по видам, условиям и форме оказания такой помощи.

К видам медицинской помощи относятся: 1) первичная медико-санитарная помощь; 2) специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь; 3) скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь; 4) паллиативная медицинская помощь.

Оказание медицинской помощи вне медицинской организации, амбулаторно, в дневном стационаре, стационарно отнесено к условиям оказания медицинской помощи (пункт 3 статьи 32 Закона № 323-ФЗ).

В соответствии с пунктом 3 Требований № 121н при оказании специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги): при оказании специализированной медицинской помощи в условиях дневного стационара по онкологии; при оказании специализированной медицинской помощи в стационарных условиях по онкологии.

Таким образом, из содержания приведённых норм права следует, что специализированная медицинская помощь по профилю «онкология» оказывается медицинскими организациями, имеющими лицензию на осуществление медицинской деятельности, предусматривающей выполнение работ (оказание услуг) по указанному профилю.

Вместе с тем оказание истцом медицинской помощи в спорных случаях в отсутствие такой лицензии не может случить основанием для отказа в оплате фактически оказанной гражданам медицинской помощи ввиду следующего.

Как установлено судом, ГБУЗ РХ «Усть-Абаканская РБ» является медицинской организацией, имеющей право осуществлять медицинскую деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, и включена в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС. Учреждение осуществляет медицинскую деятельность на основании лицензии.

Лицензией от 07.06.2017, выданной истцу, действовавшей в спорный период, разрешено осуществление медицинской деятельности по адресу: 655012, Республика Хакасия, <...>. При этом в указанный период истцом предпринимались меры, направленные на получение лицензии, включающей право на осуществление медицинской деятельности по профилю «онкология» в условиях дневного и круглосуточного стационаров.

29.08.2019 истцу выдано санитарно-эпидемиологическое заключение №19.01.01.000.М.000473.08.19 о том, что условия осуществления медицинской деятельности ГБУЗ РХ «Усть-Абаканская РБ» соответствуют государственным санитарно-эпидемиологическим правилам и нормативам для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в условиях дневного стационара и в стационарных условиях по онкологии.

Лицензия на осуществление медицинской деятельности в условиях дневного стационара и в стационарных условиях по онкологии получена истцом 31.10.2019 № ЛО-19-01-001159. При этом все необходимые мероприятия для получения истцом указанной лицензии осуществлялись.

Кроме того, в 2019 году до учреждения доведены объемы медицинский помощи по территориальной программе ОМС, в том числе по проведению лечения злокачественных новообразований в условиях дневного стационара и круглосуточного стационара.

Объемы медицинской помощи по территориальной программе ОМС доводятся до учреждения ежегодно на основании решения Комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

Исходя из пояснений истца, медицинская помощь по спорным случаям оказывалась пяти гражданам, страдающим онкологическими заболеваниями, по направлению врачей государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Хакасия «Республиканский клинический онкологический диспансер» (далее – ГБУЗ РХ «РКОД»), в виде внутривенных инъекций назначенного им врачами ГБУЗ РХ «РКОД» лекарственного препарата.

Данное обстоятельство подтверждено справками ГБУЗ РХ «РКОД» от 20.02.2019, 06.03.2019, 13.06.2019, 09.08.2019, 16.11.2019, а также ответом ГБУЗ РХ «РКОД» от 04.09.2020 № 1289 на запрос суда, согласно которому пациентам по спорным случаям оказания медицинской помощи назначалось лечение золендроновой кислотой внутривенно капельно, всем пациентам лечение назначено по месту жительства.

Доводы ответчика о несоблюдении порядка направления на лечение, предусмотренного Порядком направления пациентов в медицинские организации и иные организации, подведомственные федеральным органам исполнительной власти, для оказания специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи, приведенным в приложении к Положению об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, утвержденному приказом Минздрава РФ от 02.12.2014 № 796н, арбитражным судом отклонены, поскольку направление пациентов для получения медицинской помощи в учреждение здравоохранения по месту жительства указанным нормативным правовым актом не регулируется.

Не может повлечь отказ в удовлетворении иска и указание на то, что в отношении врачей ГБУЗ РХ «Усть-Абаканская РБ», оказавших медицинскую помощь в спорных случаях, отсутствуют документы о профессиональной подготовке по профилю «онкология», так как в отношении указанных врачей истцом представлены документы, подтверждающие наличие высшего медицинского образования, прохождение курсов повышения квалификации, в том числе одним из врачей – по циклу «Современные методы диагностики и лечения онкологических заболеваний». При этом арбитражный суд принял во внимание, что получение золендроновой кислоты внутривенно назначено пациентам именно в ГБУЗ РХ «РКОД».

Суд пришёл к выводу, что и фактическое оказание пациентам медицинской помощи во всех 15-ти случаях подтверждено медицинскими картами стационарных больных.

В соответствии с положениями Закона № 323-ФЗ основными принципами охраны здоровья граждан являются соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий, приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи, недопустимость отказа в оказании медицинской помощи (статья 4 Закона № 323-ФЗ).

В силу части 2 статьи 19 Закона № 323-ФЗ каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объёме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Также установлено, что медицинское организации обязаны в частности: бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования; вести в соответствии с настоящим Федеральным законом персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам; предоставлять страховым медицинским организациям и территориальному фонду сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи; предоставлять отчетность о деятельности в сфере обязательного медицинского страхования в порядке и по формам, которые установлены Федеральным фондом; использовать средства обязательного медицинского страхования, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами обязательного медицинского страхования; выполнять иные обязанности в соответствии с настоящим Федеральным законом.

Таким образом, медицинские организации не вправе отказать в предоставлении медицинский помощи обратившимся к ним застрахованным лицам.

Наличие необходимых условий, оборудования, специалистов для оказания помощи по спорным случаям подтверждено фактом успешного получения 31.10.2019 лицензии на осуществление медицинской деятельности, в том числе по профилю «онкология», принимая во внимание и период предшествующих фактическому получению лицензии.

Обобщив изложенное, арбитражный суд пришел к выводу о том, что истец не был вправе отказать в оказании медицинской помощи гражданам, имеющим полисы обязательного медицинского страхования, направленных для прохождения лечения по месту жительства врачами ГБУЗ РХ «РКОД». Отказ в предоставлении медицинских услуг лицам, страдающим онкологическими заболеваниями, при необходимости получения ими медикаментозного лечения (внутривенных капельных инъекций) исключительно ввиду отсутствия у медицинской организации лицензии на осуществление медицинской деятельности по профилю «онкология» повлек бы нарушение закрепленного статьей 41 Конституции Российской Федерации права граждан на бесплатное получение медицинской помощи в государственном учреждении здравоохранения в гарантированном объёме, а так же мог повлечь дополнительные негативные последствия для лиц, страдающих онкологическими заболеваниями.

Факт оказания медицинской помощи застрахованным лицам, несения истцом затрат на оказание медицинской помощи и объем данных затрат страховой медицинской организацией, ТФОМС РХ также не оспорен.

Обязанность ответчика оплатить оказанные больницей услуги возникает в силу статьи 781 Гражданского кодекса Российской Федерации и договора от 01.01.2015 № 44.

Более того, в связи с нарушением ГБУЗ РХ «Усть-Абаканская РБ» установленного порядка оказания медицинской помощи, выявленного в результате медико-экономического контроля, страховой медицинской организацией применены санкции в виде штрафа в размере 10 % предъявленной к оплате суммы. Требования в части взыскания стоимости оказанной медицинской помощи в этой части истцом не предъявлены.

Принимая во внимание вышеизложенное, учитывая конкретные обстоятельства рассмотренного спора и исследовав представленные доказательства в их совокупности и взаимосвязи, учитывая положения статей 779, 781 Гражданского кодекса Российской Федерации, статей 8, 9, 65, 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд пришёл к выводу, что отсутствие в лицензии истца до 31.10.2019 указания на право осуществлять медицинскую деятельность по профилю «онкология» в условиях дневного и круглосуточного стационаров не может являться основанием для отказа в возмещении истцу расходов в сумме 209 429 рублей 18 копеек, вследствие чего требования истца подлежат удовлетворению.

Довод ответчика о несоблюдении истцом досудебного порядка урегулирования спора арбитражный суд отклонил, поскольку акты повторного медико-экономического контроля от 20.12.2019 свидетельствуют о соблюдении истцом предусмотренного статьей 42 Закона №326-ФЗ порядка обжалования заключений страховой медицинской организации, включающего в себя повторный медико-экономический контроль. Кроме того, письмом АО МСО «Надежда» от 15.02.2020 № 60 подтверждается направление истцом протокола разногласий по актам от 20.12.2019 №№ 1039601, 1039630. Ввиду изложенного оснований для оставления искового заявления без рассмотрения арбитражный суд не усмотрел.

Государственная пошлина по делу составляет 7 189 рублей, которая в соответствии со статьёй 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации относится на ответчика и расходы истца по её уплате подлежат взысканию с ответчика. Излишне уплаченная истцом государственная пошлина в сумме 311 рублей на основании подпункта 1 пункта 1 статьи 333.40 Налогового кодекса Российской Федерации подлежит возврату из федерального бюджета.

Руководствуясь статьями 110, 166 – 171, 176, 319 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

1. Удовлетворить иск.

Взыскать общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед», в лице с Хакасского филиала, в пользу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Хакасия «Усть-Абаканская районная больница» 209 429 (двести девять тысяч четыреста двадцать девять) рублей 18 копеек задолженности, а также 7 189 (семь тысяч сто восемьдесят девять) рублей расходов по оплате государственной пошлины.

2. Возвратить государственному бюджетному учреждению здравоохранения Республики Хакасия «Усть-Абаканская районная больница» из федерального бюджета 311 (триста одиннадцать) рублей государственной пошлины уплаченной платёжным поручением №243172 от 05.02.2020.

На решение может быть подана апелляционная жалоба в Третий арбитражный апелляционный суд в месячный срок с момента его принятия.

Жалоба подаётся через Арбитражный суд Республики Хакасия.

Судья А.В. Лиходиенко