Решение от 28 апреля 2023 г. по делу № А41-52626/2022

Арбитражный суд Московской области

107053, проспект Академика Сахарова, д. 18, г. Москва

http://asmo.arbitr.ru/


Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ


г. Москва

«28» апреля 2023 года Дело № А41-52626/2022

Резолютивная часть решения объявлена «05» апреля 2023 года. Решение изготовлено в полном объеме «28» апреля 2023 года.


Арбитражный суд Московской области

в составе: судьи Быковских И. В.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в судебном заседании дело по иску ООО "Сфера-СМ" к ООО "СМК "РЕСО-Мед" о взыскании 3318731 руб. 00 коп., третье лицо - Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Московской области,

при участии:

от истца – ФИО2 по дов. от 31.03.2023 г.,

от ответчика – ФИО3 по дов. от 21.10.2022 г.,

от третьего лица – ФИО4 по дов. № исх-13054/0203 от 23.11.2022 г.,



установил:

ООО "Сфера-СМ" (ИНН <***>, ОГРН <***>) обратилось в Арбитражный суд Московской области с иском к ООО "СМК "РЕСО-Мед" (ИНН <***>, ОГРН <***>) о взыскании 3 318 731 руб. 00 коп. задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 501302/21 от 20.01.2021 г.

В качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, к участию в деле привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Московской области.

Иск заявлен на основании ст. ст. 309, 310 ГК РФ.

В обоснование заявленных требований истец указал, что им в 2021 году в рамках договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 20.01.2021 №501302/21 оказано 1696 услуг застрахованным в ООО "СМК "РЕСО-Мед" лицам на общую сумму 10525028 руб. 00 коп., однако ответчиком произведена частичная оплата в размере 7246297 руб. 00 коп., в связи с чем задолженность страховой компании составила 3318731 руб. 00 коп.

В отзыве на исковое заявление ответчик сослался на превышение истцом объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии по разработке территориальной программы, который в силу п. 5.3.2 Приложения № 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом ФОМС от 28.02.2019 №36, не подлежит оплате. В связи с указанными обстоятельствами ответчик считает исковые требования не подлежащими удовлетворению.

Третье лицо представило отзыв на иск, против удовлетворения требований возражало по тем же основаниям.

Представитель истца в заседании суда поддержал заявленные исковые требования.

Представители ответчика и третьего лица возражали против удовлетворения искового заявления по основаниям, изложенным в отзывах.

Исследовав и оценив в совокупности все имеющиеся в материалах дела письменные доказательства, рассмотрев доводы, изложенные в исковом заявлении, письменных пояснениях на него и выслушав объяснения представителей лиц, участвующих в деле, арбитражный суд находит исковые требования не подлежащими удовлетворению.

Как установлено материалами дела, 20.01.2021 между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Московской области (Фонд, ТФОМС МО), ООО "СМК "РЕСО-Мед" (страховой медицинской организацией) и ООО "Сфера-СМ" (организацией) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 501302/21 , по условиям которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно п. 1 договора ООО "Сфера-СМ" обязуется с даты вступления в силу настоящего договора и до 31 декабря текущего года (включительно) оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 настоящего договора, в случае, если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования, а Страховая медицинская организация (ответчик) обязуется оплатить оказанную застрахованному в Страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором.

В соответствии с п. 7.1 Договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную застрахованному в Страховой медицинской организации лицу, в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию в пределах распределенных Организации решением комиссии, указанной в ч. 9 ст. 36 Федерального закона Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее – ФЗ об ОМС), объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с ч. 2 ст. 30 Федерального закона, на основании представленных Организацией в Фонд реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленными правилами обязательного медицинского страхования, путем перечисления денежных средств на расчетный счет Организации не позднее 25 числа месяца (включительно).

Согласно п. 7.4 Договора страховая медицинская организация обязана проводить ежемесячно, на 1 число месяца, следующего за отчетным, а так же ежегодно по состоянию на конец финансового года сверку расчетов с истцом по оплате медицинской помощи по территориальной программе, по итогам которой составляется акт в порядке, предусмотренном порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным правилами обязательного медицинского страхования.

Как указывает истец, с января по декабрь 2021 года в рамках указанного договора им оказано 1696 услуг застрахованным в ООО "СМК "РЕСО-Мед" лицам на общую сумму 10565028 руб. 00 коп.

Ответчик произвел частичную оплату услуг в размере 7246297 руб. 00 коп.

В связи с указанными обстоятельствами 06.06.2022 ООО "Сфера-СМ" в адрес ООО "СМК "РЕСО-Мед" направлена досудебная претензия, которая получена ответчиком 09.06.2022, с требованием оплатить образовавшуюся задолженность в размере 3318731 руб. 00 коп. в течение 5 рабочих дней с даты ее получения.

Оставление ответчиком без удовлетворения вышеуказанной претензии послужило основанием для обращения с настоящим иском в суд.

В силу п. 1 ст. 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (ст. 781 ГК РФ).

В силу ст. 309 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона. Односторонний отказ заказчика от оплаты уже оказанных по договору услуг не допускается (ст. ст. 310, 717, 782 ГК РФ).

Как следует из представленных в материалы дела документов, в 2021 году ООО "Сфера-СМ" оказаны услуги на сумму 10565028 руб. 00 коп. Указанный объем услуг и их стоимость ответчиком не оспаривается.

Между тем, истцом не учтено следующее.

Согласно п. 4.3 Договора при выявлении нарушений Организацией обязательств, установленных настоящим договором, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе медико-экономического контроля, проведенного Фондом, применять санкции, предусмотренные статьей 41 Федерального закона, не оплачивать или неполностью оплачивать оказанную Организацией медицинскую помощь по территориальной программе, требовать возврата денежных средств в Фонд и уплаты Организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи по территориальной программе ненадлежащего качества, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, в суммах, определенных в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, и в соответствии с размерами, установленными в тарифном соглашении

В силу п. 6.4 Договора ТФОМС МО обязуется проводить в соответствии со статьей 40 Федерального закона медико-экономический контроль по реестрам счетов и счетам на оплату медицинской помощи по территориальной программе, представленным Организацией, и направлять заключения по его результатам в Организацию, а также неотклоненные по результатам медико-экономического контроля реестры счетов и счета на оплату медицинской помощи по территориальной программе, а также заключения по итогам проведенного Фондом медико-экономического контроля по указанным реестрам счетов и счетам на оплату медицинской помощи по территориальной программе в Страховую медицинскую организацию в соответствии со страховой принадлежностью застрахованного лица в сроки и в порядке, предусмотренных порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В соответствии с п. 7.1 Договора, как уже указано выше, страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную Организацией застрахованному в Страховой медицинской организации лицу, в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию в пределах распределенных Организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Федерального закона, объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона, на основании представленных Организацией в Фонд реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи

Согласно п. 7.3 страховая медицинская организация обязуется проводить в соответствии со статьей 40 Федерального закона медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи по территориальной программе, оказанной Организацией застрахованному в Страховой медицинской организации лицу, и направлять заключения по их результатам в Организацию в сроки и в порядке, предусмотренных порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В силу п. 14 Договора оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по настоящему договору, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных Организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

В соответствии со ст. 152 Правил ОМС, утвержденных Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н, ст. 40 ФЗ об ОМС по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 ФЗ об ОМС и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно ст. 153 Правил ОМС сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, согласно статье 41 Федерального закона удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком организации и проведения контроля.

В силу ст. 41 ФЗ об ОМС сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, Федеральный фонд в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Одним из оснований для отказа в оплате медицинской помощи, согласно п. 5.3.2 Приложения № 8 к Порядку контроля, является предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии по разработке территориальной программы. Отказ в оплате медицинской помощи, оказанной медицинской организацией с превышением установленного объема, предусмотрен как законом, так и договором. В отсутствие решения Комиссии по разработке территориальной программы ОМС о перераспределении объемов отказ в оплате является правомерным. Страховая медицинская организация не может своим решением выделить или перераспределить медицинской организации дополнительные объемы, а также не может оплатить из целевых средств медицинскую помощь, оказанную с превышением объемов, поскольку это является нарушением как условий договора, так и порядка оплаты медицинской помощи, установленного Правилами ОМС.

По информации, представленной третьим лицом, по счетам за февраль 2021 года на МЭК (медико-экономический контроль) по превышению объемов по коду 5.3.2 ТФОМС МО снял с оплаты 156 услуг на сумму 1077801 руб. 00 коп. Отклоненные 156 позиций реестра счетов за февраль 2021 года по результатам объемного МЭК медицинская организация доработала и представила в СМО (ответчик), присоединив к счетам за март 2021 года, предварительно откорректировав распределение плановых объемов.

По счетам за март 2021 года на МЭК по превышению объемов по коду 5.3.2 ТФОМС МО снял с оплаты 146 услуг на сумму 966640 руб. 00 коп. Отклоненные 116 позиций реестра счетов на сумму 776228 руб. 00 коп. за март 2021 года по результатам объемного МЭК медицинская организация доработала и представила в СМО, присоединив к счетам за апрель 2021 года, предварительно откорректировав распределение плановых объемов.

Оставшиеся отклоненные 30 услуг на сумму 190412 руб. 00 коп. оплачены в ноябре 2021 года после повторного МЭК, проведенного ТФОМС МО по восстановлению ранее снятого превышения объемов.

По счетам за июнь 2021 года на МЭК по превышению объемов по коду 1.6.3 ТФОМС МО снял с оплаты 58 услуг на сумму 439362 руб. 00 коп.

Отклоненные 58 услуг на сумму 439362 руб. 00 коп. были оплачены в ноябре 2021 года после повторного МЭК, проведенного ТФОМС МО по восстановлению ранее снятого превышения объемов.

Таким образом, снятые с оплаты по МЭК по коду 5.3.2 (1.6.3) со счетов за февраль -июнь 2021 года сверх распределенного планового объема 360 услуг на сумму 2 483 803 руб. 00 коп., оплачены в полном объеме.

ТФОМС МО с медицинской организации на МЭК по счетам за август 2021 по коду 1.4.4 «некорректное заполнение полей реестра счетов» снял 1 услугу на сумму 13314 руб. 00 коп., за сентябрь 2021 по коду 1.8.1 «включение в реестр счетов страховых случаев по видам медицинской деятельности, отсутствующим в действующей лицензии медицинской организации» снял 125 услуг на сумму 832125 руб. 00 коп., за октябрь 2021 по коду 1.8.1 «включение в реестр счетов страховых случаев по видам медицинской деятельности, отсутствующим в действующей лицензии медицинской организации» снял 137 услуг на сумму 912009 руб. 00 коп.

ООО «СМК РЕСО-Мед» удержало при окончательном расчете за сентябрь 2021 года с медицинской организации по результатам МЭЭ и ЭКМП по запросу ТФОМС МО по услугам, оказанным в январе - июле 2021, по коду 2.16.1 «несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов» сумму 632102,20 руб. и 211 204,20 руб.

ООО «СМК «РЕСО-Мед» удержало при окончательном расчете за январь 2022 года с медицинской организации по результатам МЭЭ по услугам, оказанным в июле - ноябре 2021, по коду 2.6. «предоставление на оплату реестров счетов в случае нарушения лицензионных условий и требований при оказании медицинской помощи, в том числе данные лицензии не соответствуют фактическим адресам осуществления медицинской организацией лицензируемого вида деятельности (по факту выявления с учетом информации лицензирующих органов)» сумму 579268 руб. 00 коп.

Таким образом, истец просит взыскать с ответчика оплату медицинской помощи, оказанной им сверхустановленных Комиссией объемов, что противоречит процедуре, предусмотренной положениями Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

При этом суд отмечает, что установленной ст. 42 ФЗ об ОМС процедурой обжалования заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи истец не воспользовался.

Исследовав и оценив по правилам ст. 71 АПК РФ представленные сторонами в материалы дела доказательства, руководствуясь нормами гражданского законодательства, учитывая конкретные обстоятельства настоящего спора, арбитражный суд пришел к выводу об отсутствии оснований для удовлетворения исковых требований.

Судебные расходы по оплате государственной пошлины относятся на истца (ст. 110 АПК РФ).

Руководствуясь ст. ст. 167-171, 176, 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Московской области



РЕШИЛ:

В иске отказать.

Решение может быть обжаловано в Десятый арбитражный апелляционный суд в месячный срок со дня его принятия.


Судья И. В. Быковских