Решение от 1 декабря 2017 г. по делу № А40-140090/2017

Именем Российской Федерации

МОТИВИРОВАННОЕ
РЕШЕНИЕ

по делу, рассмотренному в порядке упрощенного производства

г. Москва

01 декабря 2017 г.

Дело №А 40-140090/17-63-1317

Арбитражный суд г. Москвы

в составе судьи Ишановой Т.Н. единолично

рассмотрев в порядке упрощенного производства дело по иску Общества с ограниченной ответственностью «Центр Диализа Санкт-Петербург» (ОГРН <***>, ИНН <***>, 194354, <...>, дата регистрации 05.08.2004)

к Закрытому акционерному обществу «Медицинская акционерная страховая компания» (ОГРН <***>, ИНН <***>, 115184, <...>, дата регистрации 17.10.1994)

третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования г. Санкт-Петербурга (196084, <...>, лит. А)

о взыскании задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №АП 112 от 01.01.2010г. и дополнительному соглашению от 11.01.2013г. в размере 330 963 руб. 92 коп.

при участии: без вызова сторон

УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью «Центр Диализа Санкт-Петербург» обратилось в Арбитражный суд г. Москвы с иском к Закрытому акционерному обществу «Медицинская акционерная страховая компания» о взыскании задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №АП 112 от 01.01.2010г. и дополнительному соглашению от 11.01.2013г. в размере 330 963 руб. 92 коп.

При решении вопроса о принятии искового заявления к производству судом установлены основания, предусмотренные статьей 227 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, для рассмотрения дела в порядке упрощенного производства.

Определением Арбитражного суда г. Москвы от 31.07.2017 г. исковое заявление принято к рассмотрению в порядке упрощенного производства.

Копия определения Арбитражного суда г. Москвы от 31.07.2017 г. была направлена лицам, участвующим в деле, а также размещена на официальном сайте Высшего Арбитражного суда г. Москвы по адресу: http://kad.arbitr.ru/Card/7774db35-1f16-4d81-a8df-d2cec52c6d87.

Ко дню принятия решения суд располагает сведениями о получении сторонами копии определения о принятии искового заявления к производству и рассмотрении дела в порядке упрощенного производства, что является надлежащим извещением в силу статей 121, 122, 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

В срок, установленный определением суда, с учетом п. 15 Постановления Пленума Высшего Арбитражного суда г. Москвы от 08.10.2012 г. №62 «О некоторых вопросах рассмотрения арбитражными судами дел в порядке упрощенного производства.

Дело рассмотрено судом в порядке упрощенного производства в порядке главы 29 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в редакции, действовавшей на дату принятия решения на основании доказательств, представленных в течение установленного судом срока.

Исследовав и оценив письменные доказательства, суд считает исковые требования подлежащими удовлетворению по следующим основаниям.

Как следует из материалов дела, между ЗАО «МАКС-М» (страховая компания) и ООО «Центр диализа Санкт-Петербург» (общество) заключен договор № АП 112 от 01.01.2010г. и дополнительное соглашение от 11.01.2013г. на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию , по условиям которого общество обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а Страховая компания обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Страховая компания обязуется обеспечить застрахованным лица реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством Российской Федерации (пункт 5.1 договора).

В соответствии с пунктом 5.2 договора общество обязуется бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), перечень видов которой содержится в сведениях, представляемых в соответствии с пунктом 5.15 договора.

По условиям пункта 4.1 договора страховая компания обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от фонда путем перечисления указанных денежных средств на расчетный счет медицинской организации на основании предъявленных медицинской организацией счетов и реестров счетов и реестров, до 15 числа каждого месяца включительно.

До 25 числа каждого месяца включительно страховая компания обязуется перечислять обществу аванс в размере суммы средств, указанной в заявке на авансирование, полученной от общества (пункт 4.2 договора).

Страховая компания вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи (пункт 2.2 договора).

В период с 01.11.2015 по 30.11.2015 истцом было оказано 86 процедур гемодиализа и 8 услуг по амбулаторному ведению больного с хронической почечной недостаточностью; за период с 01.12.2015 по 31.12.2015 истцом было оказано 80 процедур гемодиализа и 6 услуг по амбулаторному ведению больного с хронической почечной недостаточностью, лицам, застрахованным по ОМС, на общую сумму 753 071 руб. 60 коп. согласно тарифам на оплату медицинской помощи, оказываемой медицинской организацией при проведении заместительной почечной терапии.

Ответчик произвел частичную оплату оказанных услуг в сумме 422 107 руб. 68 коп.

Поскольку оказанные в ноябре и декабре 2015 года услуги на сумму 753 071 руб. 60 коп. ответчиком оплачены частично, истец направил в адрес страховой компании требование оплатить задолженность в указанном размере в добровольном порядке.

Оставление ответчиком указанной претензии без исполнения послужило основанием для обращения ООО «Центр диализа Санкт-Петербург» в арбитражный суд с настоящим иском.

В силу положений статей 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, односторонний отказ от исполнения обязательств не допускается.

Согласно пункту 1 статьи 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В силу пункта 1 статьи 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Факт оказания истцом услуг в ноябре и декабре 2015 года подтверждается материалами и не оспаривается ответчиком.

В соответствии со статьей 3 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) обязательное медицинское страхование (ОМС) - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных законом случаях в пределах базовой программы ОМС.

Участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации (часть 2 статьи 9 Закона N 326-ФЗ).

Согласно части 2 статьи 20 Закона N 326-ФЗ и части 1 статьи 11 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" медицинские учреждения, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ ОМС.

В силу пункта 1 части 1 статьи 20 Закона N 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных Федеральным законом.

Пунктом 2 статьи 39 Закона N 326-ФЗ установлено, что по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется страховой медицинской организацией на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Пунктом 8 статьи 39 Закона N 326-ФЗ, предусмотрена ответственность медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Вид помощи, оказанной застрахованным лицам, установлен Законом Санкт-Петербурга от 27.12.2013 N 775-142 "О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Санкт-Петербурге на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов", оказан истцом по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательности медицинскому страхованию от 01.01.2010, и соответственно подлежит оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

Положениями пункта 8 статьи 14 Закона N 326-ФЗ установлено, что страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

Пунктом 1 статьи 38 Закона N 326-ФЗ установлено, что финансовое обеспечение деятельности страховой медицинской организации осуществляется по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, согласно которому страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В соответствии с пунктом 6 статьи 38 Закона N 326-ФЗ предусмотрена возможность по увеличению финансирования превышения установленного объема средств на оплату медицинской помощи в связи с увеличением количества застрахованных лиц по решению территориального фонда путем предоставления страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию установлен Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 года N 158н (далее - Правила ОМС).

Согласно пункту 112.2 Правил ОМС, при недостатке целевых средств, полученных по заявкам, для оплаты медицинской помощи средства предоставляются из нормированного страхового запаса территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным Федеральным фондом.

Пунктом 3.5 типовой формы договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 года N 1030н, предусмотрено право страховой медицинской организации обращаться в территориальный фонд за предоставлением целевых средств из нормированного страхового запаса территориального фонда в случае превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с увеличением количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту.

Поскольку гемодиализ и перитонеальный диализ являются методами заместительной почечной терапии и производятся пациентам с терминальной стадией хронической болезни почек, т.е. являются жизненно важными процедурами и не могут быть прерваны, то отказать в оказании жизненно необходимой медицинской помощи Общество по мотивам превышения установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования не могло. Такой отказ влечет неизбежное причинение вреда здоровью пациента, вплоть до летального исхода.

Как указано в определении Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации N ВАС-14644/13 от 18.11.2013 года, недостаточность у страховой медицинской организации средств на покрытие расходов на медицинские услуги по программе ОМС в соответствии с положениями статьи 38 Закона N 326-ФЗ является основанием для обращения страховой медицинской организации к соответствующему территориальному фонду ОМС, отказ которого в выделении необходимых средств может быть оспорен.

Пунктом 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" установлено, что каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Согласно части 1 статьи 81 Федерального закона от 21.11.2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

Так как территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан медицинской помощью (по перечню, включенному в указанную территориальную программу), то медицинская организация, включенная в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС в силу положений пункта 1 статьи 11 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" и пунктом 2 статьи 20 Закона N 326-ФЗ не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи гражданам при наступлении страхового случая.

При этом законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание застрахованным лицам бесплатной медицинской помощи. Оказанные истцом медицинские услуги являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере.

Согласно правовой позиции, изложенной в определении Верховного Суда Российской Федерации N 307-ЭС15-6069 от 17.06.2015 г. законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, оказанные медицинскими организациями в надлежащем порядке медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате.

Также, Верховный суд Российской Федерации в определениях от 08.09.2016 г. по делу N 303-ЭС16-10668 и от 23.05.2016 г. по делу N 301-ЭС16-3997 прямо указал, что: "Исходя из того, что законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, оказанные медицинским учреждением в надлежащем порядке медицинские услуги сверх установленного объема, относятся к страховым случаям и подлежат оплате страховой медицинской организацией".

Также, вынося определение N 305-ЭС16-12650 от 12.10.2016 г. об отказе в передачи кассационной жалобы для рассмотрения в судебном заседании (прилагается) Верховный Суд РФ прямо указал: "... превышение фактических объемов оказанных учреждением в рамках программы обязательного медицинского страхования над запланированными на соответствующий отчетный период не может являться основанием для отказа в их оплате".

Таким образом, поскольку медицинская помощь оказана истцом гражданам, застрахованным в страховой медицинской организации, по страховым случаям, предусмотренным территориальной программой ОМС, в соответствии с положениями действующего законодательства в сфере ОМС и договора, а доказательств погашения спорной задолженности по оплате оказанных услуг в предусмотренный договором срок ответчиком не представлено, требования истца подлежат удовлетворению в заявленном размере.

Расходы по уплате госпошлины относятся на ответчика в порядке ст. 110 АПК РФ.

На основании ст. ст. 8, 12, 309, 310, 779, 781 ГК РФ, и руководствуясь ст.ст. 110, 167-171, 176, 180, 181 АПК РФ, суд

РЕШИЛ:

Взыскать с Закрытого акционерного общества «Медицинская акционерная страховая компания» (ОГРН <***>, ИНН <***>, 115184, <...>, дата регистрации 17.10.1994) в пользу Общества с ограниченной ответственностью «Центр Диализа Санкт-Петербург» (ОГРН <***>, ИНН <***>, 194354, <...>, дата регистрации 05.08.2004) долг в размере 330 963 (триста тридцать тысяч девятьсот шестьдесят три) руб. 92 коп., расходы по госпошлине в размере 9 619 (девять тысяч шестьсот девятнадцать) руб. 00 коп.

Решение подлежит немедленному исполнению и может быть обжаловано в арбитражный суд апелляционной инстанции в срок, не превышающий пятнадцати дней со дня его принятия.

СУДЬЯТ.Н. Ишанова