Решение от 7 декабря 2023 г. по делу № А76-24716/2023

Арбитражный суд Челябинской области

454091, г. Челябинск, ул. Воровского, 2

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А76-24716/2023
г. Челябинск
07 декабря 2023 г.
Резолютивная часть решения оглашена 30 ноября 2023 г.

Решение в полном объеме изготовлено 07 декабря 2023 г.

Судья арбитражного суда Челябинской области Н.А. Кунышева, при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассматривает в судебном заседании в помещении Арбитражного суда Челябинской области по адресу: <...>, каб. 607, дело по заявлению общества с ограниченной ответственностью «Клиника Эксперт Челябинск» к территориальному фонду обязательного медицинского страхования Челябинской области о признании недействительным решения фонда,

при участии в судебном заседании:

от заявителя (Онлайн Связь): ФИО2 – представителя по доверенности №06 от 01.08.2023 года, личность удостоверена паспортом;

от ответчика: ФИО3 – представителя по доверенности №33 от 12.10.2023 года, личность удостоверена паспортом.

УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью «Клиника Эксперт Челябинск» 04.08.2023 обратилось в Арбитражный суд Челябинской области с заявлением к территориальному фонду обязательного медицинского страхования Челябинской области в котором просит:

Признать недействительными ненормативные правовые акты ТФОМС Челябинской области - заключения по результатам медико-экономического контроля:

- от 04.07.2023 № 836122022 за Декабрь 2022 г.

- от 04.07.2023 № 836012023 за Январь 2023 г.

- от 04.07.2023 № 836022023 за Февраль 2023 г.

- от 04.07.2023 № 836032023 за Март 2023 г.

- от 04.07.2023 № 836042023 за Апрель 2023 г.

- от 04.07.2023 № 836052023 за Май 2023 г., а само решение об отклонении указанных страховых случаев от оплаты по коду дефекта 1.4.4. - незаконным.

2. Обязать ТФОМС Челябинской области принять к оплате 735 страховых случаев на общую стоимость 2 527 217 руб.

3. Взыскать с ТФОМС Челябинской области в пользу ООО «КЛИНИКА ЭКСПЕРТ ЧЕЛЯБИНСК» расходы на оплату государственной пошлины в размере 3000 руб.

Определением от 25.08.2023 заявление принято к производству, предварительное судебное заседание назначено на 18.10.2023.

Определением от 18.10.2023 предварительное судебное заседание отложено на 30.11.2023.

Согласно положениям ч. 4 ст. 137 АПК РФ, если в предварительном судебном заседании присутствуют лица, участвующие в деле, либо лица, участвующие в деле, отсутствуют в предварительном судебном заседании, но они извещены о времени и месте судебного заседания или совершения отдельного процессуального действия и ими не были заявлены возражения относительно рассмотрения дела в их отсутствие, суд вправе завершить предварительное судебное заседание и открыть судебное заседание в первой инстанции.

В отсутствие в материалах дела возражений сторон суд 30.11.2023 завершил предварительное судебное заседание и открыл судебное заседание суда первой инстанции в порядке п. 4 ст. 137 АПК РФ.

Из материалов дела следует, что между ООО «КЛИНИКА ЭКСПЕРТ ЧЕЛЯБИНСК» (далее - Заявитель), и Территориальным фондом ОМС Челябинской области (далее - ТФОМС Челябинской области, Заинтересованное лицо) заключен договор на оказание медицинских услуг по типовой форме утв. Приказом Министерства здравоохранения РФ от 30 декабря 2020 г. № 1417н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

В соответствии с п. 1.2 Договора медицинская организация обязана оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, в случае если медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис ОМС (далее - медицинская помощь по базовой программе), а Фонд обязуется оплатить указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором.

При этом согласно п. 5.2 Договора медицинская организация вправе получать Фонда денежные средства в качестве оплаты за оказанную в соответствии с условиями настоящего договора медицинскую помощь по базовой программе застрахованным лицам по тарифам, установленным в соответствии с ч. 2 ст. 30 Закона № 326-ФЗ, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Также в соответствии с п. 6 Договора Фонд обязуется:

- оплачивать медицинскую помощь по базовой программе, оказанную медицинской организацией застрахованному лицу в соответствии с установленными в соответствии с законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию, по тарифам на оплату медицинской помощи, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным Правилами ОМС, утвержденными приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее - Правила ОМС), путем перечисления денежных средств на расчетный счет медицинской организации;

- проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по базовой программе застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии со статьей 40 Закона № 326-ФЗ и направлять заключения по его результатам в сроки и в порядке, предусмотренных Порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, а также ее финансового обеспечения, утвержденный приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н (далее - Порядок проведения контроля).

В соответствии с п. 168 Правил ОМС медицинская организация в соответствии с п.п. 146-147 Правил ОМС формирует в соответствии направляет счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами территории страхования, в территориальный фонд ОМС по месту оказания медицинской помощи не позднее пяти рабочих дней месяца, следующего за месяцем завершения оказания медицинской помощи.

Одновременно со счетами и реестрами счетов медицинская организация предоставляет в Фонд в электроном виде посредством информационной системы ТФОМС Челябинской области файлы персонифицированного учета со сведениями об оказанной медицинской помощи (п. 8.5 Договора, п. 32 Порядка ведения персонифицированного учета в сфере ОМС, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 25.01.2011 № 29н, приказ ФФОМС от 07.04.2011 № 79 «Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем в сфере обязательного медицинского страхования») в порядке, предусмотренном приказом Министерства здравоохранения Челябинской области и ТФОМС Челябинской области от 27.01.2022 № 126/36 «Об информационном взаимодействии в сфере ОМС Челябинской области» (далее - Приказ № 126/36).

Заявителем за период с 15.12.2022 г. по 31.05.2023 застрахованным лицам оказана первичная медико-санитарная помощь в амбулаторных условиях по проведению магнитно-резонансной томографии (далее - МРТ).

По результатам проведения медико-экономического контроля составлено и направлено в адрес ООО «КЛИНИКА ЭКСПЕРТ ЧЕЛЯБИНСК» заключения МЭК от 04.07.2023 № 836122022, № 836012023, № 836022023, № 836032023, № 836042023, № 836052023: отклонено 745 случаев на общую стоимость 2 527 217 руб.

Заявителем в адрес ТФОМС Челябинской области направлен протокол разногласий от 14.07.2023 № 49

По итогам рассмотрения данной претензии Фондом подготовлена и направлена адрес ООО «КЛИНИКА ЭКСПЕРТ ЧЕЛЯБИНСК» мотивированная позиция от 31.07.2023 № 01-2213, в соответствии которой доводы заявителя, изложенные в претензии признаны необоснованными.

По результатам проведения медико-экономического контроля составлено и направлено в адрес ООО «КЛИНИКА ЭКСПЕРТ ЧЕЛЯБИНСК» заключения МЭК от 04.07.2023 № 836122022, № 836012023, № 836022023, № 836032023, № 836042023, № 836052023: отклонено 745 случаев на общую стоимость 2 527 217 руб.

Из оспариваемых актов следует, что основанием для их вынесения является код дефекта 1.4.4 «Некорректное заполнение полей реестра счетов».

Заявитель, полагая, что при вынесении оспариваемых решений фондом нарушены права и законные интересы общества обратился в арбитражный суд.

Исследовав материалы дела судом устанволено следующее.

Из материалов дела следует, что в представленном ООО «КЛИНИКА ЭКСПЕРТ ЧЕЛЯБИНСК» в электронном виде реестре счета содержится информация о направлении застрахованных лиц на оказание первичной специализированной медицинской помощи.

В соответствии с Программами государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов и на 2023 год и на плановый период 2023 и 2024 годов, утвержденных постановлениями Правительства Российской Федерации от 28.12.2021 № 2505 и от 29.12.2022 № 2497 соответственно, граждане имеются право на получение бесплатной медицинской помощи по МРТ.

В соответствии с ч. 1 ст. 21 Закона № 323-ФЗ при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи он имеет право на выбор медицинской организации в порядке, утвержденном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и на выбор врача с учетом согласия врача.

Поскольку первичная специализированная медицинская помощь является частью первичной медико-санитарной помощи согласно ст. 33 Закона № 323-ФЗ, следовательно, при оказании первичной специализированной медицинской гражданин также выбирает в установленном порядке медицинскую организацию.

В соответствии с ч. 3 ст. 21 Закона № 323-ФЗ оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется:

1) по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста;

2) в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию, в том числе организацию, выбранную им в соответствии с учетом порядков оказания медицинской помощи.

С учетом вышеизложенного, а также в соответствии с ч. 4 ст. 32 Закона № 323-ФЗ самостоятельное обращение гражданина для оказания первичной специализированной медицинской помощи в плановой форме возможно только в выбранную им медицинскую организацию.

В соответствии с ч. 6 ст. 21 Закона № 323-ФЗ при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи выбор медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, осуществляется в порядке, установленном приказом Минздрава России от 21.12.2012 № 1342н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи» (далее - Порядок № 1342н).

Согласно пункту 4 Порядка № 1342н для реализации своего права при выборе медицинской организации для оказания медицинской помощи за пределами территорий субъекта РФ, в котором проживает гражданин, гражданин лично или через своего представителя обращается в выбранную им медицинскую организацию с письменным заявлением о выборе медицинской организации.

В соответствии с п.п. 6-11 Порядка № 1342н при выборе медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную медицинскую помощь, данная медицинская организация принимает гражданина на медицинское обслуживание.

Согласно п. 15 Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 № 543н, в целях обеспечения права граждан на выбор врача и медицинской организации допускается прикрепление граждан, проживающих либо работающих вне зоны обслуживания медицинской организации, к врачам-терапевтам участковым, врачам общей практики (семейным врачам) для медицинского наблюдения и лечения с учетом рекомендуемой численности прикрепленных граждан, установленной пунктом 18 данного Положения.

Таким образом, для получения плановой первичной специализированной медицинской помощи за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, он должен выбрать медицинскую организацию, имеющую прикрепленное население, для медицинского обслуживания на территории оказания медицинской помощи и получить соответствующее направления для оказания медицинской помощи.

Вместе с тем, в материалы дела не представлены доказательства, подтверждающие, что пациенты, которым оказана медицинская помощь заявителем выбирали в качестве медицинской организации ООО «Клиника Эксперт Челябинск» в соответствии с Порядком № 1342н (выписки из реестра медицинских организаций прилагаются).

Кроме того, согласно сведениям, содержащимся в Федеральном едином регистре застрахованных лиц (далее - ФЕРЗЛ), указанные граждане не выбирали для медицинского обслуживания медицинскую организацию («не прикреплялись»), участвующую в реализации территориальной программы ОМС Челябинской области и имеющую прикрепленное население. Уведомлений о принятии указанных граждан на медицинское обслуживание от медицинских организаций Челябинской области на основании пункта 10 Порядка № 1342н в ТФОМС Челябинской области не поступало.

Вместе с тем, согласно пункту 4 Порядка № 1342н для реализации своего права при выборе медицинской организации для оказания медицинской помощи за пределами территорий субъекта РФ, в котором проживает гражданин, гражданин лично или через своего представителя обращается в выбранную им медицинскую организацию с письменным заявлением о выборе медицинской организации.

Согласно п. 15 Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 № 543н, в целях обеспечения права граждан на выбор врача и медицинской организации допускается прикрепление граждан, проживающих либо работающих вне зоны обслуживания медицинской организации, к врачам-терапевтам участковым, врачам общей практики (семейным врачам) для медицинского наблюдения и лечения с учетом рекомендуемой численности прикрепленных граждан, установленной пунктом 18 данного Положения.

Таким образом, для получения плановой первичной специализированной медицинской помощи, в том числе за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, он должен выбрать медицинскую организацию, имеющую прикрепленное население, для медицинского обслуживания.

Согласно частям 1, 4 статьи 21 Закона N 323-ФЗ при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи он имеет право на выбор медицинской организации в порядке, утвержденном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и на выбор врача с учетом согласия врача.

Для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача.

В случае, если в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи принимают участие несколько медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по соответствующему профилю, лечащий врач обязан проинформировать гражданина о возможности выбора медицинской организации с учетом выполнения условий оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

В соответствии с частью 6 статьи 21 Закона N 323-ФЗ при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, выбор медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, осуществляется в порядке, устанавливаемом уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Согласно пункту 4 Порядка N 1342н для реализации своего права при выборе медицинской организации для оказания медицинской помощи за пределами территории субъекта Российской Федерации, в которой проживает гражданин, гражданин лично или через своего представителя обращается в выбранную им медицинскую организацию с письменным заявлением о выборе медицинской организации, которое содержит сведения, предусмотренные данным пунктом.

В соответствии с пунктом 12 Порядка N 1342н выбор медицинской организации при оказании специализированной медицинской помощи в плановой форме осуществляется по направлению на оказание специализированной медицинской помощи, выданному лечащим врачом выбранной гражданином медицинской организации (за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин), принявшей заявление о выборе медицинской организации, которое содержит следующие сведения: 1) наименование медицинской организации (из числа участвующих в реализации территориальной программы), в которую направляется гражданин, которому должна быть оказана специализированная медицинская помощь; 2) дата и время, в которые необходимо обратиться за получением специализированной медицинской помощи с учетом соблюдения сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной программой.

В соответствии с пунктом 15 части 1 статьи 2 Закона N 323-ФЗ лечащий врач - врач, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и его лечения.

Таким образом, лечащий врач - это врач, осуществляющий наблюдение и лечение застрахованного в медицинской организации, которую выбрал застрахованный и к которой он прикреплен на основании заявления.

Представление направления лечащего врача надлежащей медицинской организации, принявшей заявление гражданина о выборе медицинской организации, является обязательным условием для получения специализированной медицинской помощи, оказанной гражданину в плановой форме в условиях стационара в медицинской организации за пределами субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин.

Соответственно, на основании Закона N 323-ФЗ и Порядка N 1342н специализированная медицинская помощь (в том числе высокотехнологичная) в плановой форме в условиях стационара может быть оказана только по направлению лечащего врача медицинской организации, к которой прикреплено застрахованное лицо.

Согласно положениям статьи 32 Закона N 323-ФЗ медицинская помощь оказывается медицинскими организациями и классифицируется по видам, условиям и форме оказания такой помощи.

К видам медицинской помощи относятся: первичная медико-санитарная помощь (статья 33 Закона N 323-ФЗ подразделяет первичную медико-санитарную помощь на первичную доврачебную медико-санитарную помощь, первичную врачебную медико-санитарную помощь и первичную специализированную медико-санитарную помощь); специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь; скорая, в том числе специализированная, медицинская помощь; паллиативная медицинская помощь.

Медицинская помощь может оказываться в следующих условиях: 1) вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации); 2) амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения), в том числе на дому при вызове медицинского работника; 3) в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения); 4) стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).

Формами оказания медицинской помощи являются: 1) экстренная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента; 2) неотложная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента; 3) плановая - медицинская помощь, которая оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

В соответствии с частями 1 и 6 ст. 33 Закона N 323-ФЗ первичная медико-санитарная помощь является основой системы оказания медицинской помощи и включает в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению населения. Первичная медико-санитарная помощь оказывается в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара.

Согласно частям 1 и 2 ст. 34 Закона N 323-ФЗ специализированная медицинская помощь оказывается врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний (в том числе в период беременности, родов и послеродовой период), требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию. Специализированная медицинская помощь оказывается в стационарных условиях и в условиях дневного стационара.

Из материалов дела следует, что в рассматриваемом случае оказана специализированная медицинская помощь в плановой форме, осуществление которой в соответствии с вышеуказанными нормативными правовыми актами возможно только по направлению лечащего врача надлежащей медицинской организации, принявшей заявления граждан о выборе медицинской организации.

Кроме того, из представленных в материалы дела пояснений фонда следует, что медицинская помощь, оказанная ООО «КЛИНИКА ЭКСПЕРТ ЧЕЛЯБИНСК», является плановой и по профилю (МРТ), по которому застрахованные лица вправе были получить медицинскую помощь по ОМС на территории своего постоянного проживания в установленном порядке.

Возможность оказания данного вида медицинской помощи на территории Республики Башкортостан подтверждается постановлением Правительства Республики Башкортостан от 26.12.2022 № 835 «Об утверждении Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Башкортостан на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов», в соответствии с которым на территории данного субъекта Российской Федерации устанавливаются нормативы объема медицинской помощи на МРТ исследования, на территории Курганской области - постановлением Правительства Курганской области от 30.12.2022 № 434 «О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам на территории Курганской области медицинской помощи на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов», на территории Мурманской области - Законом Мурманской области от 15.12.2021 № 2710-01-ЗМО «О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Мурманской области на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов», на территории Тюменской области -постановлением Правительства Тюменской области от 29.12.2022 № 1041-п «О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Тюменской области на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов», на территории г. Москва - постановлением Правительства Москвы от 29.12.2022 № 3044-ПП «О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов».

На основании вышеизложенного, суд считает, что код дефекта 1.4.4 «Некорректное заполнение полей реестра счетов», утвержденный Порядком проведения контроля, выразившееся в указании в качестве медицинской организации, направившей на оказание медицинской помощи, медицинской организации, не имеющей права выдавать соответствующие направления согласно ч. 2, 3, 6 ст. 21 Закона № 323-ФЗ, Порядку № 1342н», применен фондом правомерно.

Довод заявителя о том, что оспариваемые заключения подлежат признанию недействительными в связи с нарушением ТФОМС Челябинской области сроков проведения медико-экономический контроля, поскольку направленные обществом в предусмотренные сроки Правилами ОМС счета и реестры счетов за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам за период с 01 декабря 2022 г. по 31 мая 2023 в ТФОМС Челябинской области проверил только 04 июля 2023 судом отклонен, поскольку основанием для вынесения заключений явились иные обстоятельства, указанные выше.

Сам по себе факт проведения ТФОМС Челябинской области медико-экономический контроля за период с 01 декабря 2022 г. по 31 мая 2023 г., только 04 июля 2023, с учетом нарушения заявителем Правил ОМС, утвержденных приказом Минздрава РФ № 108-н от 28.02.2019 и Порядка № 1342н, допущенных заявителем при оказании медицинской помощи, не является основанием для признания вынесенных фондом заключений недействительными.

Руководствуясь ст. ст. 167-168,176,110 АПК РФ, арбитражный суд

Р Е Ш И Л :

В удовлетворении требований отказать.

Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в Восемнадцатый Арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня его принятия (изготовления в полном объеме), а также в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Уральского округа в течение двух месяцев со дня его вступления в законную силу путем подачи жалобы через Арбитражный суд Челябинской области.

Информацию о времени, месте и результатах рассмотрения апелляционной или кассационной жалобы можно получить соответственно на Интернет-сайтах Восемнадцатого арбитражного апелляционного суда http://18aas.arbitr.ru или Арбитражный суд Уральского округа http.fasuo.arbitr.ru.

Судья Н.А. Кунышева