Решение от 22 марта 2019 г. по делу № А31-10700/2018

АРБИТРАЖНЫЙ СУД КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ

156961, г. Кострома, ул. Долматова, д. 2

http://kostroma.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е



Дело № А31-10700/2018
г. Кострома
22 марта 2019 года
Резолютивная часть решения объявлена 11 марта 2019 года.

Полный текст решения изготовлен 22 марта 2019 года.

Арбитражный суд Костромской области в составе судьи Зиновьева Андрея Викторовича, рассмотрев исковое заявление Медицинского частного учреждения дополнительного профессионального образования «Клиника Медекс Кострома», ИНН <***>, ОГРН: <***>,

к АО «Медицинская акционерная страховая компания» в лице филиала в городе Костроме,

третье лицо - Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Костромской области

о взыскании сумм, незаконно удержанных из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи на основании актов медико-экономической экспертизы страховых случаев № 48445; № 48447; № 48449; № 48450 в размере 506187 руб. 22 коп.;

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1

при участии в судебном заседании:

от заявителя – ФИО2, доверенность от 09.01.2019,

от ответчика – ФИО3, доверенность от 01.01.2019, до перерыва

ФИО4, доверенность от 08.10.2018, после перерыва

от третьего лица – не явился,

установил:

Медицинское частное учреждение дополнительного профессионального образования «Клиника Медекс Кострома», (далее – медицинская организация, учреждение, истец) обратилось в арбитражный суд с иском о взыскании незаконно удержанных из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи с АО «Медицинская акционерная страховая компания» в лице филиала в городе Костроме (далее – ответчик, страховая медицинская организация) на основании актов медико-экономической экспертизы страховых случаев № 48445; № 48447; № 48449; № 48450 в размере 506187 руб. 22 коп.; с филиала АО «ВТБ медицинское страхование» в Костромской области на основании актов медико-экономической экспертизы страховых случаев: № МЕЕ_Р_17001928_449920/3 от 27.06.2017; №МЕЕ_ЗЕ_17001930 449920/3 от 29.06.2017 на общую сумму 1023847 руб. 59 коп.; с филиала ООО «РГС-Медицина» - «Росгосстрах-Кострома-Медицина» на основании актов медико-экономической экспертизы страховых случае в № 106 от 24.05.2017; № 106/1 от 16.06.2017; № 149 от 07.07.2017; № 149/1 от 14.07.2017; № 149/2 от 14.07.2017; № 149/3 от 01.10.2017, на общую сумму 1213124 руб. 80 коп.

Определением от 18 сентября 2018 года требования о взыскании задолженности с филиала АО «ВТБ медицинское страхование» в Костромской области и с филиала ООО «РГС-Медицина» - «Росгосстрах-Кострома-Медицина» из настоящего дела выделены в отдельное производство.

К участию в деле в качестве третьего лица привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Костромской области

Представитель истца исковые требования поддерживает в полном объеме.

Представители ответчика возражают против исковых требований.

Третье лицо не направило в суд своего представителя, позиция ТФОМС изложена в письменном отзыве. 3-е лицо полагает, что удержание произведено законно и обоснованно.

В судебном заседании суд установил следующие обстоятельства.

На основании приказа территориального фонда обязательного медицинского страхования Костромской области (далее - ТФОМС) № 373 от 21.04.2017 ответчиком в срок до 20.06.2017 проведены медико-экономические экспертизы в объеме 100 % случаев оказания медицинской помощи в ЧУ «Клиника Медекс Кострома», по результатам которых из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинской организацией на основании актов медико-экономической экспертизы страховых случаев № 48445; № 48447; № 48449; № 48450 удержано 506 187 рублей 22 копейки.

Истец считает действия ответчика по удержанию сумм из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинской организацией незаконными и необоснованными, обратился в арбитражный суд с заявлением о взыскании сумм, незаконно удержанных из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинским частным учреждением дополнительного профессионального образования «Клиника Медекс Кострома».

Правоотношения, возникающие в сфере осуществления обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации регулируются Федеральным законом от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ.

В соответствии с данным законом приняты и действуют Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 года N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" (далее - Правила N 158н), Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01 декабря 2010 года N 230, которым утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В ст. 9 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ определены субъекты обязательного медицинского страхования, которыми являются застрахованные лица, страхователи, федеральный фонд, а также участники обязательного медицинского страхования, к которым относятся территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров (ч. 8 ст. 14 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ).

Согласно ч. 5 ст. 15 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных названным Законом (п. 1 ч. 1 ст. 20 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ).

Согласно ст. 37 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (ч. 1 ст. 38 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ).

В пункте 110 Правил N 158н установлено, что в соответствии с ч. 6 ст. 39 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами.

В соответствии с п. 111 Правил N 158н взаимодействие территориального фонда со страховыми медицинскими организациями и страховых медицинских организаций с медицинскими организациями осуществляется в соответствии с договорами в сфере обязательного медицинского страхования.

В силу положений ст. ст. 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями или иными обычно предъявляемыми требованиями. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных настоящим Кодексом, другими законами или иными правовыми актами.

К спорным отношениям сторон подлежат также применению положения гл. 39 Гражданского кодекса (гл. 39 "Возмездное оказание услуг": ст. ст. 779 - 783).

В соответствии с п. 1 ст. 779 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В 2016 году отношения между истцом и ответчиком строились на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 31.12.2015 г. № 44-01-16/064 (т. 1 л.д. 21-26) и дополнительными соглашениями к нему (т. 1 л.д. 27-42), заключенными по форме Типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - договор). утвержденного Приказом Минздрава России от 24 декабря 2012 года N 1355н "Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" утверждена соответствующая форма типового договора.

Данным договором предусмотрено, что медицинская организация (истец) вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании настоящего договора в соответствии с установленными тарифами (п. 3.1. Договора).

Обязанности страховой медицинской организации (ответчик) установлены пунктом 4 договора.

В соответствии с договором страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальным программа ОМС, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС в течение трех рабочих дней после получения средств ОМС от территориального фонда ОМС путем перечисления указанных средств на расчетный счет медицинской организации на основании предъявленных медицинской организацией счетов и реестров счетов до 24 числа каждого месяца включительно (п.п. 4.1.).

Страховая медицинская организация обязана проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам медицинской организацией в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 ФЗ № 326, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля в медицинскую организацию в сроки, определенные порядком организации контроля (п.п. 4.3).

Страховая медицинская организация обязана проводить ежемесячно, на 1 число месяца, следующего за отчетным, а также ежегодно по состоянию на конец финансового года сверку расчетов с медицинской организацией, по результатам которой составляется акт о принятии и оплате счетов (реестров счетов) за оказанную медицинскую помощь, подтверждающий сумму окончательного расчета между сторонами и содержащий сведения, предусмотренные правилами обязательного медицинского страхования (п.п. 4.5).

Обязанности медицинской организации (истец) установлены пунктом 5 договора.

Медицинская организация обязуется предоставлять страховой медицинской организации, в частности, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (медицинскую, учетно-отчетную документацию, результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи при наличии), подписанные акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи в сроки определенные порядком организации контроля (п.п. 5.4.).

Медицинская организация обязуется предоставлять страховой медицинской организации в срок до пятого числа месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам (п.п. 5.6).

Медицинская организация обязана проводить ежемесячно, на 1 число месяца, следующего за отчетным, а также ежегодно по состоянию на конец финансового года сверку расчетов со страховой медицинской организацией, по результатам которой составляется акт о принятии и оплате счетов (реестров счетов) за оказанную медицинскую помощь, подтверждающий сумму окончательного расчета между сторонами и содержащий сведения, предусмотренные правилами обязательного медицинского страхования (п.п. 5.12).

Кроме медицинской организации, страховой медицинской организации участником отношений по обязательному медицинскому страхованию является фонд обязательного медицинского страхования.

Территориальными фондами обязательного медицинского страхования на основании части 11 статьи 40 Федерального закона и пункта 38 Порядка контроля осуществляется ежемесячный контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе проводимого повторно (пункт 38 Порядка контроля).

При выявлении территориальным фондом нарушений в деятельности страховой медицинской организации по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи к страховой медицинской организации применяются меры в соответствии с приложением N 3 к типовому договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденному приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011

16.02.2017 в Фонд из Территориального органа Росздравнадзора по Костромской области поступил акт проверки в отношении Учреждения от 23.01.2017 № 4/17, в котором было отражено, что Учреждением нарушаются лицензионные требования при осуществлении медицинской деятельности, а именно фельдшерами осуществляется деятельность при отсутствии соответствующей разрешающей лицензии на вид работа и услуг «лечебное дело» при оказании доврачебной медицинской помощи.

В связи с этим, Фондом в рамках возложенных полномочий в соответствии ст. 38, 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ), Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (далее - Порядок контроля), проведен повторный медико-экономический контроль реестров счетов, оплаченных СМО за медицинскую помощь, оказанную в Учреждении в 2016 году.

В рамках медико-экономического контроля предусмотрено установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи (ст. 40 Закона № 326-ФЗ, пункт 7 Порядка контроля).

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющийся приложением 8 к Порядку контроля, включает перечень дефектов (нарушений), сгруппированных в разделы. В разделе 5 Перечня перечислены нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов.

По результатам контроля Фонда установлено нарушение СМО в части невыявления дефектов в предъявленных Учреждением на оплату реестрах счетов, а именно: в 625 случаях оказания медицинской помощи некорректно заполнено поле «специальность лечащего врача» (код дефекта 5.1.4). В реестре лечащим врачом указан врач общей врачебной практики, при этом в поле его специальности указано «общая практика (семейная медицина)» (значение 224), что соответствует специальности медицинского работника со средним медицинским образованием.

Нарушения зафиксированы в акте повторного медико-экономического контроля Фонда от 28.02.2017 № 11.

В связи с имеющимися разногласиями по актам повторного медико-экономического контроля Фонда всех страховых медицинских организаций, в т.ч., и ответчика, проведено рабочее совещание по указанному вопросу. В соответствии с протоколом рабочего совещания от 19.04.2017 по результатам рассмотрения разногласий СМО, в целях проверки выводов по актам повторного контроля Фонда (учитывая, что установить соответствие предъявленной к оплате медицинской помощи можно только на основании данных первичной медицинской документации), на основании пункта 10 Порядка контроля, принято решение о проведении по указанным случаям медико-экономических экспертиз.

Медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации (ст. 40 Закона № 326-ФЗ, пункт 11 Порядка контроля).

Приказом ТФОМС Костромской области от 21.04.2017 № 373 страховым медицинским организациям дано поручение на проведение медико-экономических экспертиз по случаям, зафиксированным в акте повторного медико-экономического контроля Фонда.

Письмами от 03.05.2017 г., исх. № 803 и 22.05.2017 г. исх. № 934 ответчик запросил у истца первичную медицинскую документацию для проведения экспертизы, а также сведения о квалификации отдельных сотрудников медицинской организации (т. 1 л.д. 61, 62).

Истребуемая документация и информация была представлена 15.05.2017 г. и 25.05.2017 г. (т. 1 л.д. 62, 63).

В адрес медицинской организации страховой медицинской организацией был представлены сводные акты медико-экономических экспертиз, сводные реестры экспертных случаев, акты медико-экономических экспертиз:

- от 30.05.2017 г. № 48445 (58 страховых случаев) с выводом «не подлежит оплате сумма 26811,1 руб.) (т. 1 л.д. 65-111);

- от 01.06.2017 г. № 48447 (165 страховых случаев) с выводом «не подлежит оплате сумма 156497,59 руб.) (т. 1 л.д. 112-175, т. 2 л.д. 1-50);

- от 31.05.2017 г. № 48449 (161 страховой случай) с выводом «не подлежит оплате сумма 156654,05 руб.) (т. 2 л.д. 51-160);

- от 30.05.2017 г. № 48450 (177 страховых случаев) с выводом «не подлежит оплате сумма 167107,34 руб.) (т. 3 л.д. 1-124).

Во все акты медико-экономических экспертиз страхового случая, датированные 30.05.2017, 31.05.2017, 01.06.2017 (561 акт), подписанные одним экспертом, в пункт 13 «Дополнительно проверена следующая учетно-отчетная документация. Заключение специалиста-эксперта об обоснованности объемов медицинских услуг, предоставленных к оплате, и их соответствие записям в первичной медицинской и учетно-отчетной документации медицинской организации (в т.ч. краткий перечень выявленных недостатков)» внесены совершенно идентичные записи - «нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов: некорректное заполнение полей реестра счетов».

Во всех актах экспертиз указан один и тот же код дефекта \ нарушения – 5.1.4., явившегося основанием для отказа к оплате.

При этом, ни в одном заключении экспертизы не отражено какие именно реестры (реестр) счетов или иная конкретная учетно-отчетная документация исследовалась и сравнивалась, в чем именно проявилась некорректность заполнения полей реестра счетов, почему учетно-отчетная документация (даже если она и проверялась) исследовалась на стадии экспертизы.

В сводных актах медико-экономической экспертизы код дефекта 5.1.4. указан в колонке «код дефекта медицинской помощи».

Между тем, приложением № 3 к вышеуказанному договору между истцом и ответчиком от 31.12.2015 № 44-01-16/064 определен перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), а также уплаты медицинской организацией штрафа, в том числе, за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Указанный Перечень полностью соответствует Перечню оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (далее - Перечень), являющийся приложением 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержденному приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230

При этом дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи содержатся в разделе 3 Перечня.

Нарушение с кодом «5.1.4.» отраженное в актах спорных экспертиз находится в разделе 5 Перечня «Нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов».

В типовом акте заключения медико-экономической экспертизы вообще отсутствуют какие-либо графы, разделы, позволяющие отражать в них нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов, которые по своей сути являются техническими.

Приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230 установлен Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Порядок контроля).

В рамках медико-экономического контроля предусмотрено установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи (пункт 7 Порядка контроля).

При проведении медико-экономического контроля в случае выявления нарушений в реестрах счетов в акте медико-экономического контроля в обязательном порядке отражается каждое нарушение (приложение 1 к Порядку контроля).

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (далее - Перечень), являющийся приложением 8 к Порядку, включает собственно перечень дефектов (нарушений), сгруппированных в разделы. В разделе 5 Перечня перечислены нарушения, связанные исключительно с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, выявляемые на этапе медико-экономического контроля.

Письмом от 27.12.2017 г. № 15297/30/и Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, являющийся уполномоченным органом в сфере обязательного медицинского страхования, разъяснил, что в соответствии с полномочиями, установленными частью 2 статьи 7 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон), приказом от 01.12.2010 N 230 установлен Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Порядок контроля). В целях реализации положений указанного Порядка ФФОМС указал, что следует руководствоваться следующим.

В соответствии с пунктом 9 Порядка контроля все случаи оказания медицинской помощи, предъявленные к оплате медицинской организацией, должны пройти медико-экономический контроль.

В рамках медико-экономического контроля предусмотрено установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи (пункт 7 Порядка контроля).

При проведении медико-экономического контроля в случае выявления нарушений в реестрах счетов в акте медико-экономического контроля в обязательном порядке отражается каждое нарушение (приложение 1 к Порядку контроля).

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (далее - Перечень), являющийся приложением 8 к Порядку, включает собственно перечень дефектов (нарушений), сгруппированных в разделы. В разделе 5 Перечня перечислены нарушения, связанные исключительно с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, выявляемые на этапе медико-экономического контроля.

В соответствии со статьей 40 Федерального закона медико-экономическая экспертиза проводится в целях установления соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации, экспертиза качества медицинской помощи - в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Данные экспертизы проводятся на основании первичной медицинской документации и выявление нарушений раздела 5 на этапах медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи не возможно.

Основанием для удержания ответчиком из подлежащих уплате истцу денежных средств явились заключения медико-экономических экспертиз.

Между тем, оформленные акты спорных экспертиз, представленные в материалы дел, позволяют суду сделать вывод о том, что они (акты) не могут являться допустимым и надлежащим доказательством совершения медицинской организацией нарушений, явившихся основанием для удержания (уменьшения финансирования) денежных средств.

Как указано выше, в силу действующего нормативного регулирования выявление вменяемых нарушений не может быть осуществлено в рамках медико-экономической экспертизы.

Ни в одном акте экспертизы не описано выявленное нарушение.

Более того, оформление 561 акта экспертизы в течение трех дней (т.е., при восьмичасовом рабочем дне эксперта затрачено менее 3 минут на проведение одной экспертизы) явно свидетельствует о физической невозможности реального проведения такого количества экспертиз с учетом достижения целей экспертизы, установленных статьей 40 Закона № 326ФЗ, а также задач и функций специалиста-эксперта, установленных пунктами 78, 79 Правил ФФОМС № 230.

Все спорные страховые случаи, по которым был сделан вывод об отказе в оплате, относятся к 2016 году.

В материалы дела сторонами представлены акты сверок расчетов между страховой медицинской организацией и медицинской организацией, ежемесячные и годовой, за 2016 г.

Во всех представленных актах, как помесячно, так и в сводном акте за 2016 г., отсутствуют какие-либо сведения о том, что в 2016 г. по результатам медико-экономических экспертиз были удержаны какие-либо денежные средства на оплату медицинской помощи.

Своим письмом от 31.08.2017 г. исх. № 1603 ответчик сообщил истцу, что при расчете в июле 2017 г. за июнь 2017 по результатам медико-экономической экспертизы удержано 506187,22 руб. (т. 3 л.д. 152).

Данное обстоятельство подтверждается и представленным сторонами актом сверки расчетов от 10.08.2017 г. № 7/2017 за июль 2017 г. в акте отражено, что удержание произведено из средств 2017 г.

Возражая против заявленных требований, ответчик указал на то, что истец не обжаловал в судебном порядке ни заключения медико-экономических экспертиз, ни решение ТФОМС по своей претензии, в соответствии с которым претензия истца была признана необоснованной.

Между тем, данное обстоятельство не является основанием для отказа в удовлетворении заявленных требований.

Как договор между истцом и ответчиком, так и действующее нормативное регулирование не предусматривают императивной обязанности истца на предварительное обжалование всех ненормативных актов, актов экспертиз, принятых в рамках осуществления контрольных мероприятий.

Истец был вправе, и он воспользовался этим правом, реализовать свои права на получение оплаты за оказанные услуги путем обращения за судебной защитой с иском о взыскании необоснованно удержанных денежных средств.

Приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230 установлен Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Порядок контроля).

В рамках медико-экономического контроля предусмотрено установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи (пункт 7 Порядка контроля).

При проведении медико-экономического контроля в случае выявления нарушений в реестрах счетов в акте медико-экономического контроля в обязательном порядке отражается каждое нарушение (приложение 1 к Порядку контроля).

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (далее - Перечень), являющийся приложением 8 к Порядку, включает собственно перечень дефектов (нарушений), сгруппированных в разделы. В разделе 5 Перечня перечислены нарушения, связанные исключительно с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, выявляемые на этапе медико-экономического контроля.

На протяжении 2016 г. ответчик в полном объеме в рамках медико-экономического контроля ежемесячно проверял представляемые истцом счета, реестры счетов и ни разу не выявил и не предъявил истцу каких-либо претензий по их оформлению.

В соответствии с пунктом 128 Правила обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 года N 158н при наличии отклоненных от оплаты счетов на оплату медицинской помощи по результатам проведенного страховой медицинской организацией медико-экономического контроля медицинская организация вправе доработать и представить в страховую медицинскую организацию отклоненные ранее от оплаты счета на оплату медицинской помощи и реестры счетов не позднее 25 рабочих дней с даты получения акта от страховой медицинской организации, сформированного по результатам медико-экономического контроля первично представленного медицинской организацией счета на оплату медицинской помощи.

Однако, вследствие того, что медико-экономический контроль проводился ответчиком недостаточно компетентно и своевременно, истец впоследствии был лишен своего законного права на исправление (корректировку) в реестрах счетов технической ошибки, т.к. подобная корректировка невозможна на стадии медико-экономической экспертизы.

Код дефекта 5.1.4. необоснованно указан в актах медико-экономической экспертизы по мотиву того, что дефекты по коду 5.1.4. включены в раздел 5. Договора - Нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов и оцениваются путем проведения медико-экономического контроля, а вышеуказанные акты составлены по результатам медико-экономической экспертизы.

Территориальными фондами обязательного медицинского страхования на основании части 11 статьи 40 Федерального закона и пункта 38 Порядка контроля осуществляется ежемесячный контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе проводимого повторно (пункт 38 Порядка контроля).

При выявлении территориальным фондом нарушений в деятельности страховой медицинской организации по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи к страховой медицинской организации применяются меры в соответствии с приложением N 3 к типовому договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденному приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 N ЮЗОн.

В рамках взаимоотношений между ТФМОС, страховой медицинской организацией и медицинской организацией по настоящему делу Фондом в рамках возложенных полномочий в соответствии ст. 38, 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ), Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (далее - Порядок контроля), проведен повторный медико-экономический контроль реестров счетов, оплаченных СМО за медицинскую помощь, оказанную в Учреждении в 2016 году.

В рамках медико-экономического контроля предусмотрено установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи (ст. 40 Закона № 326-ФЗ, пункт 7 Порядка контроля).

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющийся приложением 8 к Порядку контроля, включает перечень дефектов (нарушений), сгруппированных в разделы. В разделе 5 Перечня перечислены нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов.

По результатам контроля Фонда установлено нарушение СМО в части невыявления дефектов в предъявленных Учреждением на оплату реестрах счетов, а именно: в 625 случаях оказания медицинской помощи некорректно заполнено поле «специальность лечащего врача» (код дефекта 5.1.4). В реестре лечащим врачом указан врач общей врачебной практики, при этом в поле его специальности указано «общая практика (семейная медицина)» (значение 224), что соответствует специальности медицинского работника со средним медицинским образованием.

Нарушения зафиксированы в акте повторного медико-экономического контроля Фонда от 28.02.2017 № 11.

При этом, выявление Фондом нарушений со стороны страховой медицинской организации при проведении ей (организацией) контрольных мероприятий, применение установленных санкций к страховой медицинской организации, само по себе не является безусловным и автоматическим основанием для применения каких-либо санкций либо уменьшения (удержание денежных средств) финансирования страховой медицинской организацией к медицинской организации.

Наличие акта повторного медико-экономического контроля Фонда от 28.02.2017 №11 в отношении ответчика (страховой медицинской организации), в котором отражены именного его (ответчика) нарушения при проведении контрольных мероприятий в отношении медицинской организации не свидетельствует о нарушениях со стороны истца.

Ответчик является самостоятельным субъектом хозяйственной деятельности, обязанным не только производить оплату услуг медицинской помощи, оказанной медицинской организацией застрахованным лицам, но и своевременно и в установленном порядке и процедурах проводить контрольные мероприятия в отношении медицинской организации.

Поверхностное и несвоевременное исполнение ответчиком своих контрольных полномочий влет за сбой, именно для ответчика, риск и возможность наступления каких-либо неблагоприятных последствий (в данном случае – мер ответственности, примененных ТФОМС), не является основанием для применения каких-либо договорных мер ответственности в отношении медицинской организации, и не освобождает от обязанности оплаты оказанных услуг.

При таких обстоятельствах суд полагает, что иск является законным и обоснованным, заявленные требования подлежат удовлетворению.

Расходы истца по оплате государственной пошлины подлежат отнесению на ответчика по правилам статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 110, 167-171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

РЕШИЛ:

иск удовлетворить.

Взыскать с акционерного общества «Медицинская акционерная страховая компания», <...>, ОГРН <***>, ИНН <***>, в лице филиала акционерного общества «Медицинская акционерная страховая компания» в городе Костроме, <...>, зарегистрировано в качестве юридического лица 17.10.1994, в пользу медицинского частного учреждения дополнительного профессионального образования «Клиника Медекс Кострома», ИНН <***>, ОГРН: <***>, <...>, зарегистрировано в качестве юридического лица 29.06.2015 Управлением Федеральной налоговой службы по Костромской области суммы в размере 506187 руб. 22 коп, незаконно удержанной из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, на основании актов медико-экономической экспертизы страховых случаев: № 48445; № 48447; № 48449; № 48450; расходы по уплате госпошлины в размере 6775 руб.

Исполнительный лист выдать после вступления решения в законную силу.

Решение может быть обжаловано в арбитражный суд апелляционной инстанции в течение месячного срока со дня его принятия или в арбитражный суд кассационной инстанции, если такое решение было предметом рассмотрения в арбитражном суде апелляционной инстанции, через арбитражный суд Костромской области в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления решения в законную силу.

СудьяА.В. Зиновьев