Решение от 23 декабря 2022 г. по делу № А48-4507/2022

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ОРЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело № А48-4507/2022
город Орёл
23 декабря 2022 года
Резолютивная часть решения объявлена 21.12.2022.

Арбитражный суд Орловской области в составе судьи Н.В. Подриги при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в открытом судебном заседании дело по исковому заявлению Акционерного общества «Страховая компания «Согаз-Мед» (117045, <...>, пом. 3.01, ИНН <***>, ОГРН <***>) в лице Орловского филиала Акционерного общества «Страховая компания «Согаз-Мед» (302028, <...>, пом. 5а) к Бюджетному учреждению здравоохранения Орловской области «Свердловская центральная районная больница» (ул. 8 Марта, д. 2, пгт. Змиёвка, р-н. Свердловский, обл. Орловская, ИНН <***>, ОГРН <***>) о взыскании 168 589 руб. 98 коп. штрафа

При участии третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, на стороне истца Территориального фонда обязательного медицинского страхования Орловской области (<...>, литер. Д; ОГРН <***>).

при участии в судебном заседании:

от истца – представитель ФИО2 (доверенность Д-149/2022 от 01.04.2022); представитель ФИО3 (доверенность от 19.12.2022)- до перерыва,

от ответчика – представитель ФИО4 (доверенность от 10.01.2022 №1, диплом)- до перерыва,

от третьего лица – представитель ФИО5 (доверенность №27 от 15.08.2022, диплом, паспорт),

УСТАНОВИЛ:

В судебном заседании 19 декабря 2022г. объявлен перерыв до 21 декабря 2022г.

Акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» в лице Орловского филиала (истец, АО «СК СОГАЗ-МЕД») обратилось в Арбитражный суд Орловской области с исковым заявлением к Бюджетному учреждению здравоохранения Орловской области «Свердловская центральная районная больница» (ответчик, БУЗ ОО «Свердловская ЦРБ», Учреждение) о взыскании штрафов в сумме 168 589 руб. 98 коп., начисленных по результатам медико-экономической экспертизы.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, на стороне истца, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Орловской области (третье лицо).

В судебном заседании истец поддержал заявленные требования в полном объеме.

Представитель ответчика, не оспаривая в целом вменённые нарушения, иск не признал, просил о применении ст. 333 ГК РФ.

Представитель третьего лица поддержал позицию истца.

Исследовав материалы дела, оценив относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности, арбитражный суд полагает, что исковые требования подлежат частичному удовлетворению по следующим основаниям.

Между АО «СК «СОГАЗ-Мед» и БУЗ ОО «Свердловская ЦРБ» был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01 января 2019 года №ДГ-53/МО/19/Р-57.

В соответствии с пунктом 4.1 договора, страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно пункту 4.3. договора, страховая медицинская организация обязана проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в Организации в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным Приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36.

Как следует из п. 2.2 договора, при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, страховая медицинская организация вправе не оплачивать или не полностью оплачивать затраты обязательств Организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты Организацией штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении.

Между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Орловской области, Акционерным обществом «СК «СОГАЗ-Мед», Обществом с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед» и БУЗ ОО «Свердловская ЦРБ» заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 19 января 2021 года № 40.

Согласно пункту 7.1. договора, Страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную Организацией застрахованному в Страховой медицинской организации лицу, в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию в пределах распределенных Организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Федерального закона, объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона, на основании представленных Организацией в Фонд реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, путем перечисления денежных средств на расчетный счет Организации не позднее 25 числа месяца (включительно).

В соответствии с пунктом 4.3 договора, Страховые медицинские организации вправе при выявлении нарушений Организацией обязательств, установленных настоящим договором, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе медико-экономического контроля, проведенного Фондом, применять санкции, предусмотренные статьей 41 Федерального закона, не оплачивать или не полностью оплачивать оказанную Организацией медицинскую помощь по территориальной программе, требовать возврата денежных средств в Фонд и уплаты Организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи по территориальной программе ненадлежащего качества, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, в суммах, определенных в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, и в соответствии с размерами, установленными в тарифном соглашении.

Порядок контроля установлен приказами Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 (по 24.05.2021), Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2021 г. №231h(c 25.05.2021) «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения».

Тарифное соглашение на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Орловской области на 2020 год от 26.12.2019, на 2021 год от 15.01.2021 устанавливало способы оплаты медицинской помощи, применяемые в сфере обязательного медицинского страхования на территории Орловской области, размеры неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Тарифное соглашение носит обязательный характер для участников обязательного медицинского страхования на территории Орловской области и подлежит применению к правоотношениям сторон, вытекающим из Договоров, опубликовано на официальном сайте ТФОМС https://oreltfoms.ru/index.php/2011-03-05-05-49-31.

Истцом в 2020 - 2021 годах проведен контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в результате которого выявлены следующие нарушения/дефекты оказания медицинской помощи, являющиеся основаниями для отказа в оплате медицинской помощи и применения штрафных санкций, которые отражены в актах медико-экономической экспертизы:

- код дефекта 1.1.3. - нарушение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке, времени доезда бригад скорой медицинской помощи при оказании скорой медицинской помощи в экстренной форме, несвоевременное включение в группу диспансерного наблюдения лиц, которым по результатам проведения профилактических мероприятий или оказания иной медицинской помощи впервые установлены диагнозы, при которых предусмотрено диспансерное наблюдение в соответствии с порядком проведения диспансерного наблюдения;

- код дефекта 2.3.1. - необоснованный отказ застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с программами обязательного медицинского страхования с отсутствием последующего ухудшения состояния здоровья;

- код дефекта 3.13. - необоснованное назначение лекарственных препаратов; одновременное назначение лекарственных препаратов со схожим фармакологическим действием; нерациональная лекарственная терапия, в том числе несоответствие дозировок, кратности и длительности приема лекарственных препаратов клиническим рекомендациям и стандартам медицинской помощи, связанные с риском для здоровья пациента;

- код дефекта 4.1. - непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин;

- код дефекта 4.6.2. - включение в счет на оплату медицинской помощи/медицинских услуг при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту.

Общий размер штрафа составил 168 589,98 руб. 98 коп.

Указанные акты получены и подписаны руководителем медицинской организации. С претензией в ТФОМС Орловской области медицинская организация не обращалась.

Ответчик подписал Акт сверки расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию за 2021 год без протокола разногласий.

Страховой компанией в адрес Медицинской организации направлены решения, которые получены ответчиком, о чем имеется отметка в решениях, об уплате штрафа в течение 30 календарных дней с даты получения решения. Однако решения ответчиком в установленный срок исполнены не были. В связи с чем истцом в адрес ответчика в досудебном порядке направлено претензионное письмо от 09.02.2022 года №И-356/Р-57/22 с требованием оплаты штрафа.

Неоплата ответчиком штрафов послужила основанием для обращения в суд.

По своей правовой природе договоры о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию являются договорами возмездного оказания услуг.

Согласно части 1 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 2 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»).

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 6 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ).

Как следует из договора, организация несет ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

В соответствии с частью 4 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Целью проведения этих мероприятий является исключение фактов представления к оплате случаев лечения, которые не подтверждены первичными медицинскими документами.

Истцом проведены медико-экономические экспертизы (МЭЭ), по результатам которых выявлены нарушения и составлены соответствующие акты МЭЭ.

Указанные акты не были оспорены в установленном ст. 42 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» порядке.

Ответчик в отношении кода дефекта 1.1.3 указал, что на дежурстве находятся две бригады скорой медицинской помощи, регламентированное время доездка бригады – 20 минут, однако автомобиль не всегда способен прибыть на конечный пункт, в связи с большой удаленностью нахождения населённых пунктов и отсутствием должной инфраструктуры.

Вместе с тем, в нарушение ст. 65 АПК РФ ответчик не представил доказательств того, что две бригады СМП не способны поочередно сменять друг друга и что в спорный период имелись какие-либо обращения Учреждения в органы исполнительной власти относительно разрешения данной проблемы.

Наличие иных нарушений по кодам дефекта 2.3.1 и 3.13 ответчик не оспаривал.

Таким образом, суд приходит к выводу, что штрафы за нарушения по кодам дефекта 1.1.3, 2.3.1, 3.13 начислены истцом обоснованно, так как свидетельствуют о неоказании, оказании медицинской помощи ненадлежащего качества и требования в данной части подлежат удовлетворению в полном объеме на сумму 18 938,08 руб.

В отношении кодов дефекта 4.1 и 4.6.2 суд проверил расчет испрашиваемых штрафов и признал его верным. Существо нарушений состоит в непредставлении истцу во время проверки первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин и во включении в счет на оплату медицинской помощи/медицинских услуг при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту.

Непредставление медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин, а также включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу, не позволяют при проведении экспертиз установить ошибки медицинской организации при оказании медицинской помощи и сам факт оказания медицинской помощи, и, как следствие, могут свидетельствовать о неоказании, несвоевременном оказании либо оказании медицинской помощи ненадлежащего качества в отношении тех случаев, за которые медицинская организация выставляет счета к оплате.

Следовательно, бремя доказывания того, что данные нарушения носят характер нарушений документооборота, а не являются нарушением, связанным с качеством медицинской помощи, лежит на ответчике.

Ответчик факт допущенных нарушений не оспаривал.

Довод ответчика о выдаче на руки пациентам медицинских карт суд не считает обстоятельством, полностью исключающим вину медицинской организации.

Как верно указал истец, выдача на руки пациентам медицинских карт не является обязанностью ответчика. Альтернативой выдачи медицинской карты является выдача выписки из медицинской документации, что позволило бы ответчику не допускать ситуаций, когда в регистратуре отсутствует запрашиваемая документация.

В отношении довода ответчика о том, что записи медицинской сестрой по ряду нарушений все же делались, но была нарушена хронология, суд считает его несостоятельным.

Как пояснил истец, при проверке документов, экспертом, напротив проверенных записей, ставиться печать. В представленных ответчиком медицинских картах такой печати нет, следовательно, восполнение недостатков проводилось уже после проведения проверки. Ответчик данные сведения не опроверг, на представленных им к пояснениям от 10.10.2022 копиях страниц медицинских документов печать эксперта действительно отсутствует (т.1, л.д. 46-67). Целесообразности в действиях медицинского персонала в заполнения сведений за 2020 год на страницах за 2019 год, суд не усматривает.

Таким образом, в отношении кодов дефекта 4.1 и 4.6.2 оснований для признания штрафов необоснованными, суд не находит.

Ответчик также просит снизить размер штрафов на основании ст. 333 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Согласно п. 1 ст. 333 Гражданского кодекса Российской Федерации, если подлежащая взысканию неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства, суд вправе уменьшить неустойку.

Конституционный Суд Российской Федерации в Определении от 21.12.2000 г. №263-О «Об отказе в принятии к рассмотрению жалобы гражданина ФИО6 на нарушение его конституционных прав частью первой статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации» разъяснил, что предоставленная суду возможность снижать размер неустойки в случае ее чрезмерности по сравнению с последствиями нарушения обязательств является одним из правовых способов, предусмотренных в законе, которые направлены против злоупотребления правом свободного определения размера неустойки, то есть, по существу, на реализацию требования ст. 17 Конституции Российской Федерации, согласно которой осуществление прав и свобод человека и гражданина не должно нарушать права и свободы других лиц. Именно поэтому в ч. 1 ст. 333 ГК РФ речь идет не о праве суда, а о его обязанности установить баланс между применяемой к нарушителю мерой ответственности и оценкой действительного (а не возможного) размера ущерба, причиненного в результате конкретного правонарушения.

При таких обстоятельствах задача суда состоит в устранении явной несоразмерности штрафных санкций, следовательно, суд может лишь уменьшить размер неустойки до пределов, при которых она перестает быть явно несоразмерной, причем указанные пределы суд определяет в силу обстоятельств конкретного дела и по своему внутреннему убеждению.

Согласно разъяснениям Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24.03.2016 № 7 «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств» подлежащая уплате неустойка, установленная законом или договором, в случае ее явной несоразмерности последствиям нарушения обязательства, может быть уменьшена в судебном порядке (пункт 1 статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Согласно пункту 8 статьи 39 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором.

В силу пунктов 1, 4 статьи 421 ГК РФ граждане и юридические лица свободны в заключении договора; условия договора определяются по усмотрению сторон, кроме случаев, когда содержание соответствующего условия предписано законом или иными правовыми актами.

Соглашение о неустойке, как и любое другое соглашение в рамках гражданского законодательства, совершается его участниками своей волей и в своем интересе (статья 1 Гражданского кодекса); условия соглашения о неустойке, в частности размер такой неустойки и порядок начисления, определяется сторонами договора самостоятельно по своему усмотрению и с учетом требований статей 330, 331 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Как следует из материалов дела, при заключении договоров ответчиком не заявлялось возражений относительно установленного размера ответственности, договор подписан в отсутствие разногласий в указанной части договора.

В отношении нарушений по кодам дефекта 1.1.3, 2.3.1, 3.13 суд не находит оснований для снижения сумм штрафов в порядке ст. 333 ГК РФ в связи с существенностью допущенных нарушений, рисками для жизни и здоровья пациентов, не соответствию действий конституционным гарантиям (право на медицинскую помощь - ст. 41 Конституции РФ). Данные нарушения связаны с условия оказания медпомощи, что, в том числе, привело к риску ухудшения состояния здоровья пациента и риску для жизни. Нарушения по указанным кодам дефекта не носили формальный характер, связанный с документооборотом (при фактических действиях по оказанию медпомощи надлежащего качества), а допускались при оказании помощи нуждающимся в ней лицам, что не соответствует добросовестности и разумности действий ответчика.

В отношении кодов дефекта 4.6.2 и 4.1 суд учитывает, что истцом не указаны обстоятельства, свидетельствующие о неоказании или о несвоевременном оказании медицинской помощи ответчиком, нарушении прав застрахованных лиц; не представлено доказательств причинения ему убытков в связи с выявленными нарушениями. Из материалов дела не усматривается возникновение у истца каких-либо существенных неблагоприятных последствий, вызванных вменяемым ненадлежащим исполнением ответчиком своих обязательств, рисками для пациентов.

Исходя из вышеизложенного, учитывая существенный размер начисленного штрафа, принимая во внимание, что ответчик является бюджетной организацией и не осуществляет предпринимательскую деятельность, исходя из баланса прав и интересов сторон, суд приходит к выводу о несоразмерности размера штрафов последствиям нарушенного обязательства и полагает возможным уменьшить заявленный размер штрафов по кодам дефекта 4.1 и 4.6.2 в 10 раз от заявленной суммы, что составит 14 965,19 руб.

Таким образом, общий размер удовлетворённых исковых требований составит 33 903,27 (14 965,19+18 938,08) руб.

В соответствии с ч. 1 ст. 110 АПК РФ судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

В силу п. 9 постановления Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 20.03.1997 г. №6 «О некоторых вопросах применения арбитражными судами законодательства Российской Федерации о государственной пошлине» при уменьшении арбитражным судом размера неустойки на основании ст. 333 Гражданского кодекса Российской Федерации расходы истца по государственной пошлине подлежат возмещению ответчиком исходя из суммы неустойки, которая подлежала бы взысканию без учета ее уменьшения.

С учетом изложенного, государственная пошлина в размере 6 058 руб., уплаченная истцом при предъявлении иска, подлежит взысканию с ответчика в пользу истца на основании ст. 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Руководствуясь ст.ст. 110, 167-171 Арбитражного процессуального кодекса РФ,

РЕШИЛ:

Взыскать с Бюджетного учреждения здравоохранения Орловской области «Свердловская центральная районная больница» (ул. 8 Марта, д. 2, пгт. Змиёвка, р-н. Свердловский, обл. Орловская, ИНН <***>, ОГРН <***>) в пользу Акционерного общества «Страховая компания «Согаз-Мед» (117045, <...>, пом. 3.01, ИНН <***>, ОГРН <***>) в лице Орловского филиала Акционерного общества «Страховая компания «Согаз-Мед» (302028, <...>, пом. 5а) штраф в размере 33 903 руб. 27 коп., в возмещение расходов по уплате государственной пошлины 6 058 рублей.

В удовлетворении иска в остальной части отказать.

Исполнительный лист выдать по вступлении решения в законную силу на основании заявления взыскателя.

На решение может быть подана апелляционная жалоба в Девятнадцатый Арбитражный апелляционный суд в г. Воронеже через Арбитражный суд Орловской области в течение одного месяца со дня его принятия.



Судья Н.В. Подрига