Решение от 22 марта 2023 г. по делу № А62-3970/2021

АРБИТРАЖНЫЙ СУД СМОЛЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

улица Большая Советская, д. 30/11, г. Смоленск, 214001

http:// www.smolensk.arbitr.ru; e-mail: info@smolensk.arbitr.ru

тел.8(4812)24-47-71; 24-47-72; факс 8(4812)61-04-16


ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ


РЕШЕНИЕ


город Смоленск

22.03.2023 Дело № А62-3970/2021


Резолютивная часть решения объявлена 15.03.2023

Решение в полном объеме изготовлено 22.03.2023


Арбитражный суд Смоленской области в составе судьи Донбровой Ю.С., при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Балабановой О.В., рассмотрев в судебном заседании дело по иску

общества с ограниченной ответственностью «Утро» (ОГРН <***>; ИНН <***>)

к акционерному обществу «Страховая компания «Согаз-Мед» (ОГРН <***>; ИНН <***>), Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Смоленской области (ОГРН <***>; ИНН <***>)

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора, Департамент Смоленской области по здравоохранению (ОГРН 1026701426069; ИНН <***>)

о взыскании задолженности и пени,

при участии:

от истца – ФИО1, представителя по доверенности, паспорт,

от ответчика – ФИО2, представителя по доверенности, паспорт,

от соответчика – ФИО3, представителя по доверенности, паспорт,

от третьего лица – не явились, извещены надлежащим образом,

У С Т А Н О В И Л:

общество с ограниченной ответственностью «УТРО» (далее по тексту – истец, ООО «Утро») обратилось в суд с исковым заявлением к

акционерному обществу «Страховая компания «Согаз-Мед» (далее по тексту – ответчик) о взыскании задолженности в размере 442 914,05 руб., в том числе основной долг в размере 437 889,27 руб., пени в размере 5 024,78 руб., судебных расходов.

К участию в деле в качестве соответчика привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Смоленской области (далее – соответчик, определение суда от 23.12.2021).

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Департамент Смоленской области по здравоохранению.

В судебном заседании представитель истца просит удовлетворить исковые требования в полном объеме, с учетом пояснений и дополнений по делу.

В судебном заседании представитель ответчика и соответчика возражали против удовлетворения исковых требований по основаниям, изложенным в письменном отзыве по делу и дополнениям к нему.

Третье лицо, не заявляющие самостоятельных требований, относительно предмета спора, Департамент Смоленской области по здравоохранению, извещенный надлежащим образом о времени и месте рассмотрения вопроса, в судебное заседание не явился, полномочных представителей не направил.

В отзыве на исковое заявление от 17.02.2022 в удовлетворении исковых требований просит отказать (л.д. 40-45 том дела № 2).

Неявка в судебное заседание лиц, участвующих в деле, извещенных надлежащим образом, не препятствует рассмотрению дела по существу в их отсутствие (пункт 3 статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ).

Дело рассматривается по правилам частей 1, 3 статьи 156 АПК РФ в отсутствие представителей третьего лица, не извещенных надлежащим образом о времени и месте рассмотрения дела, по имеющимся в деле доказательствам.

Заслушав доводы истца и возражения ответчика и соответчика, исследовав письменные материалы дела, суд приходит к выводу о том, что заявленные требования не подлежат удовлетворению в связи со следующим.

Как следует из материалов дела, 19 января 2021 года между страховыми медицинскими организациями, в том числе акционерным обществом «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» и медицинской организацией Обществом с ограниченной ответственностью «УТРО» (далее - истец) и Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Смоленской области (далее ТФОМС) заключен договор № 72 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно пункту 1 названного договора организация (истец) обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно условиям пункта 7.1 договора ответчик принял на себя обязательства оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную Организацией застрахованному в страховой медицинской организации лицу, в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию в пределах распределенных организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Федерального закона, объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона, на основании представленных организацией в Фонд реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, путем перечисления денежных средств на расчетный счет организации не позднее 25 числа месяца (включительно).

Истцом в январе 2021 года оказаны медицинские услуги, на основании которых, выставлены счета от 04.02.2021 № 1 на сумму 146 338,58 руб., ответчиком отказано в оплате на сумму 82 298,03 руб. (акт МЭК № 2537 от 04.02.2021), с отклонением в сумме 5 025,47 руб. истец согласен, сумма необоснованно отклоненная составляет 77 272,56 руб.,

счет № 2 от 04.02.2021 на сумму 359 949,56 руб., ответчиком отказано в оплате на сумму 359 949,56 руб. (акт МЭК № 2538 от 04.02.2021), с отклонением в сумме 684,75 руб. истец согласен, сумма необоснованно отклоненная составляет 359 264,81 руб.,

счет № 3 от 04.02.2021 на сумму 1 351,90 руб. отклонен в полном объеме (акт МЭК № 2536 от 04.02.2021).

Всего за период январь 2021 года ответчиком не оплачено оказанной медицинской помощи на сумму в размере 437 889,27 руб.

По вопросу недостаточностивыделенных медицинской организации объемов оказания медицинской помощи, истец обращался с соответствующими письмами на имя председателя Комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования – начальника Департамента Смоленской области по здравоохранению.

Обращения остались без ответа и удовлетворения.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона об ОМС, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

В соответствии с положениями Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон об ОМС), основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования является, в том числе обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Постановлением Правительства Российской Федерации от 28.12.2020 № 2299 утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов.

В соответствии с названным Постановлением, постановлением Администрации Смоленской области от 20.01.2021 № 10 утверждена Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов.

Согласно п. 2 постановления Администрации Смоленской области от 20.01.2021 № 10, постановление распространяет свое действие на правоотношения, возникшие с 01.01.2021.

Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов (далее также - Территориальная программа) устанавливает перечень видов, форм и условий предоставления медицинской помощи, оказание которой осуществляется бесплатно, перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно, категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно, средние нормативы объема медицинской помощи, средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, базовую программу обязательного медицинского страхования, средние подушевые нормативы финансирования, порядок и структуру формирования тарифов на медицинскую помощь и способы ее оплаты, а также определяет порядок и условия предоставления медицинской помощи, критерии доступности и качества медицинской помощи.

В рамках Территориальной программы (за исключением медицинской помощи, оказываемойврамках клинической апробации)бесплатнопредоставляются: первичная медико-санитарная помощь, в том числе первичная доврачебная, первичнаяврачебнаяипервичнаяспециализированнаямедицинская помощь, специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь, -скорая,в томчисле скораяспециализированная,медицинская помощь, паллиативная медицинская помощь, в том числе паллиативная первичная медицинская помощь, включая доврачебную и врачебную медицинскую помощь, и паллиативнаяспециализированная медицинская помощь.

Первичная медико-санитарная помощь является основой системы оказания медицинской помощи и включает в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению населения.

Первичная медико-санитарная помощь оказывается бесплатно в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара в плановой и неотложной формах.

Первичная доврачебная медико-санитарная помощь оказывается фельдшерами, акушерами и другими медицинскими работниками со средним медицинским образованием.

Первичная врачебная медико-санитарная помощь оказывается врачами-терапевтами, врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами, врачами-педиатрами участковыми и врачами общей практики (семейными врачами).

Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачами-специалистами, включая врачей-специалистов медицинских организаций, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона об ОМС, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

За неоплату или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, страховая медицинская организация за счет собственных средств уплачивает медицинской организации пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения просрочки, от неперечисленных сумм за каждый день просрочки.

Приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36 утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. (Зарегистрировано в Минюсте России 18.06.2019 № 54950).

В приложении № 8 к указанному Порядку содержится Перечень оснований для отказа в оплате медпомощи (уменьшения оплаты), основанием неоплаты по коду 5.1.5. являются нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов, а именно если заявленная сумма по позиции реестра счетов не корректна (содержит арифметическую ошибку); по коду 5.1.4 некорректное заполнение полей реестра счетов.

Отклонение от оплаты по коду 5.1.5 фактически произведено в связи с невыделением для медицинской организации объемов на медицинские услуги, оказываемые в соответствии с действующей лицензией. Указанные услуги были оказаны застрахованным, выставлены для оплаты по тарифам, утвержденным Приложениями к Тарифному соглашению на 2021 г., реестр счетов заполнен корректно, нарушений не допущено, оснований для неоплаты у страховой медицинской организации не имелось.

В силу положений п. 1 ч. 1 ст. 20 Закона об ОМС, медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договоров на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее также - тарифы на оплату медицинской помощи) по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

В связи с изложенным, сумма, отклоненная от оплаты по коду 5.1.4 оказана на основании заключенного договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами, и подлежит оплате за счет средств ОМС.

В соответствии с пунктами 1, 4, 5 статьи 4 Закона об ОМС, основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая, государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика, создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Согласно подпунктам 1, 2, 3 пункта 2 статьи 20 Закона об ОМС, медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования, предоставлять страховым медицинским организациям и территориальному фонду сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Для обеспечения указанных гарантий законодательством предусмотрены нормы о том, что медицинские организации, включенные в реестр медицинских организаций, не имеют права в течение года, в котором они осуществляют деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, выйти из числа медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, а также отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункты 4, 5 статьи 15 Закона об ОМС).

В соответствии со статьей 37 Закона об ОМС право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу в соответствии с данным Федеральным законом договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

Также подпунктом 1 пункта 1 статьи 20 Закона об ОМС предусмотрено право медицинской организации на получение средств за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Оплата оказанной медицинской помощи осуществляется страховой медицинской организацией медицинской организации на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с ч. 6 ст. 39 Закона об ОМС (часть 6 в ред. Федерального закона от 08.12.2020 N 430-ФЗ) оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

Пунктом 8 статьи 39 Закона об ОМС предусмотрена ответственность медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация.

Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год, утвержденной постановлением Администрации Смоленской области от 20.01.2021 № 10, оказан по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенному, в том числе с ответчиком, и соответственно подлежит оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию установлен Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (Зарегистрировано в Минюсте России 17.05.2019 № 54643).

Согласно пункту 127 названных Правил, при недостатке целевых средств, полученных по заявкам, для оплаты медицинской помощи средства предоставляются из нормированного страхового запаса территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным Федеральным фондом в соответствии с частью 6.4 статьи 26 Федерального закона.

Страховая медицинская организация обращается в территориальный фонд за предоставлением целевых средств, недостающих для оплаты медицинской помощи, из нормированного страхового запаса территориального фонда не позднее трех рабочих дней с даты принятия от медицинских организаций счетов на оплату медицинской помощи с учетом результатов медико-экономического контроля, медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи, проводимых в соответствии с частью 2 статьи 40 Федерального закона.

Медицинская организация по мотивам превышения установленных Территориальной программой обязательного медицинского страхования плановых объемов оказания медицинской помощи не может отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи. Такой отказ влечет неизбежное причинение вреда здоровью пациента, вплоть до летального исхода.

Федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание застрахованным лицам бесплатной медицинской помощи.

В соответствии с п. 16 договора, страховая медицинская организация несет ответственность за неоплату, неполную или несвоевременную оплату, в виде уплаты Организации за счет собственных средств пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств от не перечисленных сумм за каждый день просрочки.

Ответчик обязан был оплатить счета за январь не позднее 25.02.2021.

На неоплаченные суммы подлежат начислению пени в соответствии с п. 16 договора.

Истцом в адрес Смоленского филиала ответчика направлялась досудебная претензия от 24.02.2021 (вх. В67-21/Р-67 от 24.02.2021), в которой истец просил незамедлительно погасить образовавшуюся задолженность и уплатить пени.

Неисполнение ответчиком обязанности по оплате оказанных застрахованным лицам медицинских услуг послужило основанием для обращения истца в арбитражный суд с настоящим исковым заявлением.

Согласно части 1 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (часть 1 статьи 781 ГК РФ).

В силу положений статей 309, 310 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями или иными обычно предъявляемыми требованиями.

Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменений его условий не допускается, за исключением случаев, предусмотренных законом. Отношения, возникающие в связи с осуществлением ОМС, а также правовое положение субъектов и участников ОМС, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на ОМС, регулируются Законом об ОМС.

По условиям договора медицинская организация обязуется с даты вступления в силу настоящего договора и до 31 декабря текущего года (включительно) оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 договора, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному в страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с договором.

Объемы предоставления медицинской помощи, а также объемы финансового обеспечения медицинской помощи, распределенные медицинской организации приведены в приложении № 1 и приложении № 2 договора.

В соответствии с п. 4.2. договора страховая медицинская организация вправе получать от Фонда не отклонённые Фондом по результатам медико-экономического контроля реестры счетов и счета на оплату медицинской помощи по территориальной программе, поступившие от Организации, и заключения по итогам проведенного Фондом медико-экономического контроля по указанным реестрам счетов и счетам на оплату медицинской помощи по территориальной программе, оказанной Организацией застрахованному в Страховой медицинской организации лицу.

В соответствии с п. 64 Договора ТФОМС СО обязуется проводить в соответствии со ст. 40 Закона №326-Ф3 медико-экономический контроль по реестрам счетов и счетам на оплату медицинской помощи по территориальной программе, представленным Организацией, и направлять заключения по его результатам в Организацию, а также не отклонённые по результатам медико-экономического контроля реестры счетов и счета на оплату медицинской помощи по территориальной программе, а также заключения по итогам проведенного Фондом медико-экономического контроля по указанным реестрам счетов и счетам на оплату медицинской помощи по территориальной программе в Страховую медицинскую организацию в соответствии со страховой принадлежностью застрахованного лица в сроки и в порядке, предусмотренных порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Законодательством в области обязательного медицинского страхования, а также условиями заключенного Договора предусмотрена обязанность ТФОМС проводить медико-экономический контроль, а страховая медицинская организация в свою очередь обязана оплатить медицинскую помощь, оказанную организацией в соответствии с заключением медико-экономического контроля, предоставляемым ТФОМС в страховую медицинскую организацию.

В спорном случае медицинской организации отказано в оплате счетов в связи с отклонением ТФОМС Смоленской области по результатам медико-экономического контроля, которым выявлено нарушение по коду 5.3.2. Уменьшение оплаты/отказ в оплате медицинской помощи предусмотрен Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 (далее - Порядок контроля).

При отсутствии объемов медицинской помощи, истец должен был информировать граждан о возможности получения необходимой медицинской помощи в других медицинских организациях, оказывающих аналогичную помощь в рамках ОМС.

Статья 81 ФЗ №323-Ф3 устанавливает требования к территориальным программам государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. В рамках программы ОМС, органы государственной власти субъекта устанавливают: целевые значения критериев доступности медицинской помощи, порядок и условия предоставления медицинской помощи, в том числе сроки ожидания медицинской помощи, оказываемой в плановом порядке, объем медицинской помощи, оказываемый в рамках программы ОМС, объем медицинской помощи на одного жителя, стоимость объема медицинской помощи с учетом условий ее оказания и др.

Кроме того, при формировании программы ОМС учитываются порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи, уровень и структура заболеваемости населения субъекта, транспортная доступность медицинских организаций, сбалансированность объема медицинской помощи и ее финансового обеспечения, то есть, реализация права застрахованного гражданина на медицинскую помощь в рамках гарантированного объема, установленного программой ОМС, осуществляется с учетом положений, предусмотренных законодательством об ОМС.

Вместе с тем, если это не экстренная медицинская помощь, а медицинская помощь, оказываемая в плановом порядке, то медицинская организация, с учетом ее технической, физической возможности, а также с учетом условий, предусмотренных договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (отсутствие объемов медицинской помощи) имеет право, обосновав причины отсутствия возможности оказания бесплатной медицинской помощи отказать гражданину в предоставлении медицинской помощи и проинформировать гражданина о других медицинских организациях, оказывающих аналогичную медицинскую помощь в рамках программы ОМС.

Следовательно, оказывая медицинскую помощь застрахованным гражданам в рамках программы ОМС, сверх объемов, установленных Комиссией для этой медицинской организации, истец в одностороннем порядке изменило условия договора в части объема выполняемого задания, тем самым, нарушило условия договора, в связи с чем, оснований требовать оплаты долга от страховой медицинской организации у истца не имеется.

Правом изменять условие об объёмах в одностороннем порядке истец не наделён, поэтому он обязан руководствоваться и обеспечить соблюдение объёмов, которые закреплены в договоре.

Следовательно, страховая медицинская организация должна оплачивать оказанную медицинскую помощь в соответствии с заключением медико-экономического контроля, предоставляемым ТФОМС в страховую медицинскую организацию.

Согласно ч. 11 ст. 39 ФЗ № 326-ФЗ договоры между медицинскими организациями, ТФОМС и страховыми медицинскими организациями на оказание и оплату медицинской помощи заключается по типовой форме, утвержденной федеральным органом исполнительной власти по согласованию с федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по нормативно-правовому регулированию в сфере страховой деятельности.

То есть, действующее законодательство в императивной форме прямо устанавливает, что подлежит оплате медицинская помощь, оказанная медицинской организацией в пределах выделенных ей объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы медицинского страхования после проведения ТФОМС медико - экономического контроля.

В соответствии с частью 9 статьи 36 Закона № 326-ФЗ для разработки проекта территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации создается комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

В силу части 10 статьи 36 Закона № 326-ФЗ объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинской организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных в медицинской помощи.

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Таким образом, как профессиональный участник отношений в системе обязательного медицинского страхования, Истец знал при заключении договора на оказание медицинской помощи и при получении протоколов заседаний решений комиссий об утвержденных объемах, доводимых также до медицинской организации как участника системы обязательного медицинского страхования Комиссией, что в рамках территориальной программы ОМС.

Истец имеет право требовать оплаты оказанных услуг только в отношении утвержденных объемов.

Оказание медицинской помощи сверх установленных объемов не является основанием для взыскания спорной суммы с ответчика, поскольку оказание истцом медицинской помощи сверх установленных объемов договором не предусмотрено, а медико - экономический контроль проводит ТФОМС.

Действующим законодательством Российской Федерации и условиями Договора предусмотрено право за счет средств обязательного медицинского страхования оказывать медицинскую помощь в пределах объемов медицинской помощи и объемов финансового обеспечения, страховая медицинская организация, в свою очередь, обязана оплачивать оказанную медицинскую помощь за счет средств обязательного медицинского страхования только в пределах установленных решением Комиссии объемов и объемов финансового обеспечения только после проведения ТФОМС медико - экономического контроля.

Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2019 № 108нутверждено Положение о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - Положение).

Согласно пункта 4 Положения о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Правил ОМС (приложение № 1 к Правилам обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2019 № 108н) установлено, что Комиссия распределяет на отчетный год с поквартальной разбивкой и корректирует в течение года объемы предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, имеющими лицензию на осуществление медицинской деятельности на территории Российской Федерации, (за исключением медицинских организаций, находящихся за пределами Российской Федерации, включенных в реестр медицинских организаций), в пределах и на основе установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи, до 1 января года, на который осуществляется распределение.

Согласно Положению, Комиссия на заседаниях по представленным секретарем Комиссии предложениям, поступившим от органа государственной власти субъекта Российской Федерации в области охраны здоровья граждан, страховых медицинских организаций, медицинских организаций, территориального фонда, распределяет объемы медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, имеющими право на осуществление медицинской деятельности на территории Российской Федерации, на основе установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи по видам медицинской помощи, условиям предоставления медицинской помощи, в разрезе профилей отделений (коек), врачебных специальностей, с учетом показателей потребления медицинской помощи по данным персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, численности и половозрастной структуры застрахованных лиц.

О принятых решениях по распределению объемов предоставления медицинской помощи и финансовых средств между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями Комиссия информирует территориальный фонд, исполнительный орган государственной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья, страховые медицинские организации и медицинские организации.

При этом, решения, принимаемые Комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации.

АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», действуя в соответствии с условиями заключенного Договора и требованиями законодательства в сфере ОМС, не имела правовых оснований для оплаты оказанной Истцом медицинской помощи в размерах и объемах, не соответствующих заключению медико-экономического контроля, предоставленного ТФОМС в страховую медицинскую организацию.

Фонд в течение 3 рабочих дней после поступления от медицинской организации реестров счетов на оплату медицинской помощи проводит медико-экономический контроль в соответствии с частью 3 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-Ф3 (в редакции от 08.12.2020) «Об обязательном медицинском страховании граждан Российской Федерации».

В случае выявления дефектов Фонд направляет в медицинскую организацию протокол форматно-логического контроля (ФЛК). Медицинская организация в течение одного рабочего дня вносит исправления и повторно направляет в Фонд реестр счетов на оплату медицинской помощи. Фонд повторно проводит медико-экономический контроль.

Фонд формирует акт медико-экономического контроля реестра счетов на оплату медицинской помощи и направляет его в медицинскую организацию в системе электронного документооборота.

При наличии отклоненных от оплаты счетов на оплату медицинской помощи по результатам проведенного Фондом медико-экономического контроля медицинская организация вправе доработать и представить в Фонд отклоненные ранее от оплаты счета на оплату медицинской помощи и реестры счетов не позднее 25 рабочих дней с даты получения акта от Фонда, сформированного по результатам медико-экономического контроля первично представленного медицинской организацией счета на оплату медицинской помощи.

Истцу был разъяснен необходимый порядок действий, предусмотренный договором на оказание и оплату медицинской помощи по программе ОМС, законодательством в сфере ОМС и обычаями делового оборота, без соблюдения которого удовлетворение его требования со стороны ответчика несет дополнительные санкции для самой страховой компании, поскольку противоречит договору о финансовом обеспечении заключенному с ТФОМС Смоленской области.

Согласно позиции истца, страховая медицинская организация обязана, несмотря на положения ч. 6 ст. 39 Закона об ОМС и положения договора, оплачивать любую медицинскую помощь, оказанную любыми медицинскими организациями сверх установленных объёмов, и полномочий.

В действительности это недопустимо, поскольку данные действия квалифицируются законодателем нецелевым расходованием средств ОМС, что влечет за собой наложение на страховые медицинские организации штрафных санкций (ч. 1 ст. 306.4 Бюджетного кодекса РФ от 31.07.1998 № 145-ФЗ, ч. 2 ст. 19 Федерального закона № 165 от 16.07.1999 «Об основах обязательного социального страхования»).

Следовательно, оплата медицинской помощи сверх утвержденных объемов оказания медицинской помощи по ОМС недопустима, поскольку приведет к бесконтрольному росту расходов на оплату медицинской помощи по ОМС и нецелевому расходованию бюджетных средств, и как следствие дефициту финансирования иных необходимых видов медицинской помощи по ОМС.

Право граждан и иных лиц на получение медицинской помощи в рамках системы ОМС не нарушается, поскольку организация в силу закона должна такую помощь оказывать, однако, при предъявлении организацией к возмещению понесенных ею расходов на оказание медицинской помощи, организация должна соблюдать установленные законом и договором правила для возникновения на стороне страховой медицинской организации обязанности по возмещению указанных расходов. Ввиду того, что соответствующие условия соблюдены организацией не были, оснований для возмещения данных расходов страховой организацией не имеется.

Как установлено п. 6 ст. 14 Закона № 326-ФЗ средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования. СМО не вправе собственным решением направить целевые средства ОМС на оплату оказанной медицинской помощи, сверх установленных для медицинской организации объемов.

Следовательно, страховая компания не имела права в нарушение решения Комиссии, направлять средства на оплату медицинских услуг за рамками утвержденных объемов, игнорируя результаты медико-экономического контроля проведенного ТФОМС.

В противном случае это было бы расценено ТФОМС Смоленской области как нецелевое расходование средств.

В силу пункта 8 статьи 3, статьи 35 Закона об ОМС базовая программа обязательного медицинского страхования является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации. Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в рамках реализации базовой программы в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования (часть 9 статьи 35, часть 1 статьи 36 Закона об ОМС). При этом территориальная программа обязательного медицинского страхования может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой (часть 7 статьи 36 Закона об ОМС).

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Закона об ОМС).

Указанные меры позволяют реализовать право застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи (статьи 37 Закона об ОМС).

В соответствии с пунктом 1 статьи 432 ГК РФ договор считается заключенным, если между сторонами, в требуемой в подлежащих случаях форме, достигнуто соглашение по всем существенным условиям договора.

Существенными являются условия о предмете договора, условия, которые названы в законе или иных правовых актах как существенные или необходимые для договоров данного вида, а также все те условия, относительно которых по заявлению одной из сторон должно быть достигнуто соглашение.

Страховая медицинская организация производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (часть 6 статьи 39 Закона об ОМС).

Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию предусмотрен разделом IX Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее - Правила ОМС). Пунктом 121 Правил ОМС в редакции, действовавшей в спорный период, установлено, что в соответствии с частью 6 статьи 39 Закона об ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами. Пункт 151 Правил ОМС в редакции, действовавшей в спорный период, предусматривал возможность перераспределения объемов медицинской помощи и финансовых средств.

По условиям приведенных в данном пункте положений медицинская организация и страховая медицинская организация ежемесячно анализируют предъявленные к оплате объемы оказанной медицинской помощи и финансовых средств и за два месяца отчетного квартала оценивают риск превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенными медицинской организации и страховой медицинской организации на соответствующий квартал решением Комиссии.

В случае превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинской организации решением Комиссии на квартал, медицинская организация до окончания отчетного квартала и формирования реестров счетов обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи и финансовых средств.

Страховая медицинская организация в течение одного рабочего дня с даты принятия реестров счетов медицинской организации с учетом результатов медико-экономического контроля, при превышении объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинским организациям решением Комиссии на квартал, обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении медицинским организациям объемов медицинской помощи и финансовых средств.

Согласно части 1 статьи 40 Закона об ОМС контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона об ОМС).

При совокупности изложенного, ни действующее законодательство в сфере ОМС, ни договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенный между сторонами по делу по типовой форме, ни договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенный между ответчиком и территориальным фондом по типовой форме, не предоставляют страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии, а медицинской организации требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации.

В соответствии с пунктом 4 статьи 32 Закона об основах охраны здоровья граждан медицинская помощь оказывается в экстренной, неотложной и плановой формах: - экстренная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента; - неотложная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента; - плановая - медицинская помощь, которая оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

Согласно пункту 2 статьи 11 медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской Закона об основах охраны здоровья граждан организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно.

Отказ в ее оказании не допускается. Сроки ожидания медицинской помощи, оказываемой в плановом порядке, устанавливаются территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (подпункт 3 пункта 2 статьи 81 Закона об основах охраны здоровья граждан).

Таким образом, оказание медицинской помощи в плановом порядке в пределах установленных сроков ожидания медицинской помощи не признается законодательством отказом в оказании медицинской помощи.

Доказательства того, что медицинская помощь оказана в экстренном порядке истцом в материалы дела не представлены.

При таких обстоятельствах истец имел возможность планировать и оказывать медицинскую помощь в рамках выделенных объемов, однако планирование с учетом установленных объемов не осуществил.

Объем предоставления медицинской помощи является условием договора между сторонами и не может быть изменен в одностороннем порядке.

Порядок действий медицинской организации при превышении объема предоставления медицинской помощи регламентирован законодательством об ОМС и предполагает наличие соответствующего решения Комиссии.

Учитывая, что решения Комиссии являются обязательными для всех участников ОМС, до принятия Комиссией соответствующего решения, ответчик не вправе оплачивать медицинскую помощь, оказанную сверх объемов.

При совокупности изложенного, как это следует из установленных по делу обстоятельств, медицинской организацией оказаны услуги с превышением объемов оказания медицинской помощи, установленных решением Комиссии, при этом счета и реестры счетов на спорную сумму, выставленные медицинской организацией к оплате, не прошли требуемый в соответствии с законодательством в сфере ОМС контроль и медицинская организация не обращалась с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи, у медицинской организации отсутствовало право на истребование у страховой медицинской организации спорной суммы.

Обстоятельства спора свидетельствуют о том, что медицинская организация согласилась с выделенным объемом предоставления медицинской помощи и не обжаловала решение Комиссии по разработке территориальной программы ОМС; не воспользовалась своим правом на пересмотр выделенных Комиссией объемов с учетом фактической потребности медицинской организации, тогда как страховая медицинская организация выполнила свои обязательства по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС надлежащим образом и оплатила оказанную медицинской организацией медицинскую помощь в пределах объемов, выделенных для нее (иного из материалов дела не следует, истцом в нарушение ст. 65 АПК РФ не доказано).

Суд учитывает также, что аналогичной правовой позиции придерживается Верховный Суд Российской Федерации в своих определениях № 308-ЭС21-5947 от 11.11.2021, № 301- ЭС21-24224 от 04.04.2022, № 307-ЭС21-25419 от 12.04.2022, № 304-ЭС21-27079 от 17.05.2022 и др.

При вышеуказанных обстоятельствах, у суда отсутствуют основания для удовлетворения исковых требований.

Исследовав представленные лицами, участвующими в деле, доказательства в совокупности, суд приходит к выводу о том, что требования истца являются не обоснованными, не подтверждаются материалами дела и не подлежат удовлетворению.

Вопросы распределения судебных расходов разрешаются арбитражным судом в судебном акте, которым заканчивается рассмотрение дела по существу (статья 112 АПК РФ).

Поскольку в удовлетворении исковых требований судом отказано, то расходы истца по оплате государственной пошлины и расходов по оплате юридических услуг в размере 10 000 руб. относятся на истца и возмещению ответчиками не подлежат.

Руководствуясь статьями 167 – 171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд,

Р Е Ш И Л :

В удовлетворении иска отказать

Лица, участвующие в деле, вправе обжаловать настоящее решение суда в течение месяца после его принятия в апелляционную инстанцию – Двадцатый арбитражный апелляционный суд (г. Тула), в течение двух месяцев после вступления решения суда в законную силу в кассационную инстанцию – Арбитражный суд Центрального округа (г. Калуга) при условии, что решение суда было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы. Апелляционная и кассационная жалобы подаются через Арбитражный суд Смоленской области.



Судья Ю.С. Донброва