Решение от 20 февраля 2023 г. по делу № А82-16075/2022

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ЯРОСЛАВСКОЙ ОБЛАСТИ

150999, г. Ярославль, пр. Ленина, 28 http://yaroslavl.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

(резолютивная часть решения принята 13.02.2023)

Дело № А82-16075/2022
г. Ярославль
20 февраля 2023 года
Арбитражный суд Ярославской области в составе судьи Танцевой В.А.

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в судебном заседании исковое заявление ОБЩЕСТВА С ОГРАНИЧЕННОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТЬЮ "КАПИТАЛ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ" (ИНН <***>, ОГРН <***>)

к ГОСУДАРСТВЕННОМУ УЧРЕЖДЕНИЮ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ЯРОСЛАВСКОЙ ОБЛАСТИ "УГЛИЧСКАЯ ЦЕНТРАЛЬНАЯ РАЙОННАЯ БОЛЬНИЦА" (ИНН <***>, ОГРН <***>)

о взыскании 162223.80 руб.

третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области

при участии:

от истца - ФИО2 по доверенности от 25.10.2021, паспорту

от ответчика - не явились

от третьего лица - не явились

установил:

ОБЩЕСТВО С ОГРАНИЧЕННОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТЬЮ "КАПИТАЛ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ" (ИНН <***>, ОГРН <***>) обратилось в арбитражный суд с иском к ГОСУДАРСТВЕННОМУ УЧРЕЖДЕНИЮ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ЯРОСЛАВСКОЙ ОБЛАСТИ "УГЛИЧСКАЯ ЦЕНТРАЛЬНАЯ РАЙОННАЯ БОЛЬНИЦА" (ИНН <***>, ОГРН <***>) о взыскании 162223.80 руб. штрафа.

Истец в заседании требования поддержал.

Ответчик в заседание не явился, отзыв, возражения на иск не представил.

Изучив письменные доказательства, материалы электронного дела, суд установил следующее.

Между страховой медицинской организацией обществом с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» в лице филиала ООО «Капитал МС» в Ярославской области , медицинской организацией Государственное учреждение здравоохранения Ярославской области «Угличская ЦРБ» (далее - ответчик, Медицинская организация) и Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Ярославской области (далее - Фонд) заключён договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от «15» января 2021 №16 на 2021 год по типовой форме, утверждённой приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.12.2020 № 1417н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (зарегистрирован в Минюсте России 13.01.2021 за№ 62056).

Согласно условиям Договора, Медицинская организация приняла на себя обязательства оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объёмами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи (приложение № 1 к договору), а Общество, как страховая медицинская организация, приняло на себя обязательство оплатить оказанную застрахованному в Обществе лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором, с учётом результатов контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (пункты 1,1.1, 2, 7.1 Договора).

Пунктом 24 Договора предусмотрено, что стороны договора не вправе в одностороннем порядке отказаться от его исполнения.

В соответствии с частью 1 статьи 40 Федерального закона №. 326-ФЗ, контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объёме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию проводится в соответствии с Порядком проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, утверждённым приказом Министерства здравоохранение Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

Страховой медицинской организацией контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путём проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи. Результаты медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими заключениями по формам, установленным Федеральным фондом (части 2, 9 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ, пункт 10 Порядка контроля).

Согласно пунктам 4, 4.3. Договора, Общество, как страховая медицинская организация, имеет право при выявлении нарушений Медицинской организацией обязательств, установленных настоящим договором, по итогам контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе медико-экономического контроля, проведённого Фондом, применять санкции, предусмотренные статьёй 41 Федерального закона № 326-ФЗ, не оплачивать или неполностью оплачивать оказанную Медицинской организацией медицинскую помощь по территориальной программе, требовать возврата денежных средств в Фонд и уплаты Медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи по территориальной программе ненадлежащего качества, предусмотренных статьёй 41 Федерального закона № 326-ФЗ, в суммах, определённых в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, и в соответствии с размерами, установленными в тарифном соглашении.

Частью 1 статьи 41 Федерального закона № 326-ФЗ установлено, что сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объёма средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем снований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (Приложение к Порядку контроля «Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи»).

Согласно части 2 статьи 41 Федерального закона № 326-ФЗ, взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключённым между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона.

Общий размер неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи рассчитывается в соответствии с пунктом 154 Правил обязательного медицинского страхования, утверждённых приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования».

Размер штрафа, применяемого к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества рассчитывается в соответствии с пунктом 155 Правил ОМС.

По условиям пунктов 7, 7.3 Договора, в обязанности страховой медицинской организации входит проведение, в соответствии со статьёй 40 Федерального закона № 326-ФЗ, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи по территориальной программе, оказанной медицинской организацией застрахованному в страховой медицинской организации лицу, и направление заключения по их результатам в медицинскую организацию в сроки и в порядке, предусмотренные порядком проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Истцом проведены следующие виды экспертиз.

1. «Медико-экономические экспертизы медицинской помощи, оказанной в период с мая2021 год по октябрь 2021 года, в ходе которой установлено нарушение Медицинскойорганизацией условий Договора в отношении объёмов, сроков, качества и условийпредоставления застрахованным гражданам медицинской помощи»).

По результатам данных экспертиз установлено следующее:

- В 2 актах выявлены случаи включения в счета на оплату медицинских услуг, которые отражали оплаченный случай оказания медицинской помощи выше тарифа, установленного тарифным соглашением. Следовательно, индивидуальные счёта на оплату медицинской помощи, в которых выявлены указанные нарушения, признаны экспертами недостоверными, индивидуальные счета на оплату ответчиком выставлены неправомерно. Код дефекта - 2.16.1 «Оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному законодательством об обязательном медицинском страховании»

- в 1 акте установлено нарушение по коду дефекта - 2.1 «нарушение сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования»

- в 2 актах установлено нарушение по коду дефекта - 2.10 «Приобретение пациентом или его представителем в период оказания медицинской помощи по назначению врача лекарственных препаратов для медицинского применения, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов <2>, и (или) медицинских изделий, включенных в перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека <3>, на основе клинических рекомендаций, с учетом стандартов медицинской помощи, и/или использование медицинской организацией лекарственных препаратов, предоставленных пациентом или иной организацией, действующей в интересах пациента, из иных источников финансирования (за исключением оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях)»

- в 1 акте установлено нарушение по коду дефекта - 2.2 «Нарушение условий оказания скорой медицинской помощи, выразившееся в несоблюдении установленного программой обязательного медицинского страхования времени доезда бригады скорой медицинской помощи, при летальном исходе до приезда бригады скорой помощи»

Указанные нарушения зафиксированы в актах экспертиз: № 3520 от 01.07.2021г., № 6760 от 16.11.2021г., № 7428 от 17.12.2021г., № 7430 от 17.12.2021г., № 7434 от 17.12.2021г., № 7438 от 17.12.2021г.

2. «Экспертиза качества медицинской помощи, оказанной в период с марта 2021 года поноябрь 2021 года, в ходе которой установлено нарушение Медицинской организацией условийДоговора в отношении объёмов, сроков, качества и условий предоставления застрахованнымгражданам медицинской помощи»).

По результатам данных экспертиз установлено следующее:

- в 1 акте установлено нарушение по коду дефекта - 2.1 «нарушение сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования»

- В 2 актах выявлены случаи включения в счета на оплату медицинских услуг, которые отражали оплаченный случай оказания медицинской помощи выше тарифа, установленного тарифным соглашением. Следовательно, индивидуальные счёта на оплату медицинской помощи, в которых выявлены указанные нарушения, признаны экспертами недостоверными, индивидуальные счета на оплату ответчиком выставлены неправомерно. Код дефекта - 2.16.1 «Оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному законодательством об обязательном медицинском страховании»

- в 6 актах установлено нарушение по коду дефекта - 3.2.2 «приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях)»

- в 5 актах установлено нарушение по коду дефекта - 2.13 «отсутствие в документации (несоблюдение требований к оформлению) информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях»

- в 2 актах установлено нарушение по коду дефекта - 3.13 «Необоснованное назначение лекарственных препаратов; одновременное назначение лекарственных препаратов со схожим фармакологическим действием; нерациональная лекарственная терапия, в том числе несоответствие дозировок, кратности и длительности приема лекарственных препаратов клиническим рекомендациям и стандартам медицинской помощи, связанные с риском для здоровья пациента»

- в 1 акте установлено нарушение по коду дефекта - 3.2.4 «нарушение приведшее к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях)»

Указанные нарушения зафиксированы в актах экспертиз: № 3306 от 18.0б.2021г., № 6768 от 16.11.2021г., № 7016 от 01.12.2021г., № 7300 от 13.12.2021г., № 7545 от 17.12.2021г., № 7555 от 17.12.2021г., № 7556 от 17.12.2021г., № 275 от 18.01.2022г., № 302 от 18.01.2022г., № 380 от 19.01.2022г., №473 от 19.01.2022г.

По результатам проведённых экспертных мероприятий и в соответствии с вышеуказанными актами экспертиз истец применил к ответчику штрафные санкции за нарушение ответчиком условий Договора в отношении объёмов, сроков, качества и условий предоставления застрахованным гражданам медицинской помощи на общую сумму 162 223.80 рублей.

29 декабря 2020 года между Департаментом здравоохранения и фармации Ярославской области, Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Ярославской области, страховыми медицинскими организациями, Ярославской региональной общественной организацией «Ассоциация медицинских работников» и Ярославской областной организацией профессионального союза работников здравоохранения РФ, заключено Тарифное соглашение по оплате медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования Ярославской области на 2021 год (далее - Тарифное соглашение на 2021 год).

Согласно пункту 4 Тарифного соглашения на 2021 год перечень финансовых санкций, применяемых к медицинским организациям по результатам контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи приведён в приложении № 48.

В силу условий пункта 20 Договора, ответчик несёт ответственность в соответствии со статьями 39 и 41 Федерального закона № 326-ФЗ согласно «Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи»), являющимся Приложением № 48 к Тарифному соглашению на 2021 год.

Ответчик акты экспертиз получил. Оплата штрафов по актам оставлена ответчиком без удовлетворения.

Ответчику была направлена претензия от 18.04.2022г. № 984 об уплате штрафа в размере 162 223.80 руб. в течение 30 (тридцати) календарных дней, со дня получения претензии, которая Ответчиком оставлена без удовлетворения.

Требования истца по претензии ответчик не исполнил.

Отсутствие оплаты штрафов послужило основанием для обращения истца с иском в суд о принудительном взыскании штрафа.

Проанализировав исковые требования, письменные материалы дела, материалы электронного дела, заслушав пояснения представителя истца, суд считает требование подлежащим удовлетворению в силу следующего.

Согласно статьям 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации, обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства, при этом односторонний отказ от исполнения обязательства не допускается.

Согласно пункту 9 Постановления Пленума Верховного суда Российской Федерации от 18.04.2017 № 10 «О некоторых вопросах применения судами положений Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации и Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации об упрощённом производстве», в силу пункта 3 части первой статьи 232.2 ГПК РФ, пункта 1 части 2 статьи 227 АПК РФ суды общей юрисдикции и арбитражные суды, независимо от суммы заявленных требований, рассматривают дела по искам, основанным на представленных истцом документах, устанавливающих денежные обязательства ответчика, которые ответчиком признаются, но не исполняются, и (или) на документах, подтверждающих задолженность по договору».

Подтверждающие задолженность ответчика акты № № 3520 от 01.07.2021г., № 6760 от 16.11.2021г., № 7428 от 17.12.2021г., № 7430 от 17.12.2021г., № 7434 от 17.12.2021г., № 7438 от 17.12.2021г., № 3306 от 18.06.2021г., № 6768 от 16.11.2021г., № 7016 от 01.12.2021г., № 7300 от 13.12.2021г., № 7545 от 17.12.2021г., № 7555 от 17.12.2021г., № 7556 от 17.12.2021г., № 275 от 18.01.2022г., № 302 от 18.01.2022г., № 380 от 19.01.2022г., № 473 от 19.01.2022г. ответчиком не оспорены.

Согласно ст. 65 Арбитражного процессуального кодекса РФ каждое лицо, участвующее в деле должно доказать те обстоятельства, на которые ссылается в качестве основания своих требований или возражений.

В силу правовой позиции, изложенной в постановлении Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 31.01.2012 № 12787/11, процессуальные права участвующего в деле лица неразрывно связаны с его обязанностями (части 2, 3 статьи 41 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации). Обладание правами без выполнения обязанностей противоречит конституционному принципу равенства всех перед законом и судом (статья 19 Конституции Российской Федерации, статья 7 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

Таким образом, получив возможность пользоваться процессуальными правами, ответчик принял на себя и процессуальные обязанности, одной из которых является обязанность по опровержению исковых требований.

Исходя из правовой позиции, изложенной в постановлении Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 06.03.2012 № 12505/11, в соответствии с частью 1 статьи 9 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судопроизводство в арбитражном суде осуществляется на основе состязательности. Следовательно, нежелание представить доказательства должно квалифицироваться исключительно как отказ от опровержения того факта, на наличие которого аргументированно со ссылкой на конкретные документы указывает процессуальный оппонент.

Участвующее в деле лицо, не совершившее процессуальное действие, несет риск наступления последствий такого своего поведения в силу части 2 статьи 9 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

В силу части 3.1 статьи 70 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации обстоятельства, на которые ссылается сторона в обоснование своих требований или возражений, считаются признанными другой стороной, если они ею прямо не оспорены или несогласие с такими обстоятельствами не вытекает из иных доказательств, обосновывающих представленные возражения относительно существа заявленных требований.

Госпошлина, уплаченная истцом при подаче иска подлежит отнесению на ответчика в порядке ст. 110 АПК РФ.


Руководствуясь статьями 110, 167-171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

Взыскать с ГОСУДАРСТВЕННОГО УЧРЕЖДЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ЯРОСЛАВСКОЙ ОБЛАСТИ "УГЛИЧСКАЯ ЦЕНТРАЛЬНАЯ РАЙОННАЯ БОЛЬНИЦА" (ИНН <***>, ОГРН <***>) в пользу ОБЩЕСТВА С ОГРАНИЧЕННОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТЬЮ "КАПИТАЛ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ" (ИНН <***>; ОГРН <***>) 162223,80 руб. штрафа, 5867 руб. руб. в возмещение расходов по госпошлине.

Исполнительный лист выдать по ходатайству взыскателя после вступления решения в законную силу.

Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства во Второй арбитражный апелляционный суд в месячный срок со дня его принятия (изготовления его в полном объеме). Апелляционная жалоба подается через Арбитражный суд Ярославской области на бумажном носителе или в электронном виде, в том числе в форме электронного документа,  через систему «Мой арбитр» (http://my.arbitr.ru).


Судья

В.А. Танцева