Решение от 18 декабря 2019 г. по делу № А41-76360/2019

Арбитражный суд Московской области

107053, проспект Академика Сахарова, д. 18, г. Москва

http://asmo.arbitr.ru/

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело № А41-76360/2019
18 декабря 2019 года
г. Москва


Резолютивная часть решения объявлена 10 декабря 2019 года

Полный текст решения изготовлен 18 декабря 2019 года

Арбитражный суд Московской области в составе судьи Досовой М.В.,

при ведении протокола судебного заседания

помощником судьи Лаврещенковой О.С., рассмотрев в открытом судебном заседании дело по иску Федерального государственного бюджетного учреждения «3 центральный военный клинический госпиталь имени А.А. Вишневского» Министерства обороны Российской Федерации» к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания «РЕСО-Мед» о взыскании задолженности по договору,

третье лицо - Московский городской фонд обязательного медицинского страхования,

при участии в судебном заседании:

от истца – ФИО1, по дов. от 15.05.2019 № 43-19,

от ответчика – не явился, извещен,

от третьего лица - ФИО2, по дов. от 09.01.2019 № 14-01-45/16,

УСТАНОВИЛ:

Федеральное государственное бюджетное учреждение «3 центральный военный клинический госпиталь имени А.А. Вишневского» Министерства обороны Российской Федерации» (далее – ФГБУ «3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского» Минобороны России, истец) обратилось в Арбитражный суд Московской области с иском к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания «РЕСО-Мед» (далее – ООО «СМК «РЕСО-Мед», ответчик) о взыскании 266 617 руб. 74 коп. задолженности за оказанную медицинскую помощь.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Московский городской фонд обязательного медицинского страхования.

В судебном заседании представитель истца поддержал исковые требования.

Ответчик, надлежащим образом извещенный о времени и месте судебного разбирательства, в судебное заседание не явился. В соответствии со статьями 123, 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации суд считает возможным рассмотреть дело в отсутствие представителя ответчика по имеющимся материалам дела.

Ответчик мотивированный отзыв, документальное обоснование возражений на иск, контррасчет не представил.

В связи с отсутствием возражений участвующих в деле лиц суд в соответствии с частью 4 статьи 137 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации и разъяснениями, содержащимися в пункте 27 постановления Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 20.12.2006 № 65 «О подготовке дела к судебному разбирательству», завершил предварительное судебное заседание и рассмотрел дело в судебном заседании арбитражного суда первой инстанции.

Заслушав объяснения представителей истца и третьего лица, исследовав имеющиеся в материалах дела доказательства, суд находит иск подлежащим удовлетворению.

Как указывает истец, между ООО «СМК «РЕСО-Мед» (страховая медицинская организация) и ФГБУ «3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского» Минобороны России (организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 30.12.2016 № 91/01-17, срок действия которого, по соглашению от 29.12.2017 продлен сторонами до 31.12.2018.

В соответствии с пунктом 1 договора организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь.

Информационное взаимодействие между страховой медицинской организацией и организацией осуществляется в электронном виде по каналам связи, с использованием сертифицированных криптографических средств защиты информации, реализованных по средствам корпоративной сети АИС ОМС, а в случаи отсутствия данной системе представлять на съемных электронных носителях счет, реестры счетов медицинской помощи (пункт 5.6 договора).

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.20188 № 158н утверждены Правила обязательного медицинского страхования, согласно пунктам 110 и 126 которых оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами. Медицинская организация ежемесячно формирует и направляет в страховую медицинскую организацию счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов. Счет на оплату медицинской помощи должен быть заверен подписью руководителя и главного бухгалтера медицинской организации и печатью медицинской организации.

Программным обеспечением, используемым для выставления счетов за оказанную медицинскую помощь организациями, работающими в системе обязательного медицинского страхования, определены ошибки при выставлении организацией указанных счетов.

Вместе с тем, в приложении к дополнительному соглашению от 06.07.2017 к договору («Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и последствия неисполнения договорных обязательств по оказанию медицинской помощи гражданам, застрахованным по ОМС в г. Москве») указано, что основание для отказа в оплате медицинской помощи в связи с нарушениями в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов может быть выявлено при проведении медико-экономического контроля или медико-экономической экспертизы. Ошибки, определенные программным обеспечением, не являются следствием проведения медико-экономического контроля или медико-экономической экспертизы.

Согласно приложению к дополнительному соглашению в числе оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и последствия неисполнения договорных обязательств по оказанию медицинской помощи, подобное основание отсутствует.

Организацией в порядке, предусмотренном договором, в страховую медицинскую организацию направлены реестры счетов на оплату оказанной в феврале 2018 года застрахованным лицам медицинской помощи на сумму 474 914 руб. 70 коп.

Отправка реестров счетов осуществлялась в веб-сервисе в электронном виде но каналам связи с использованием сертифицированных криптографических средств защиты информации по технологии VipNel, реализованных посредством корпоративной сети АИС ОМС. Оплата по выставленным организацией счетам поступила в сумме 208 296 руб. 96 коп., таким образом, недоплата составила 266 617 руб. 74 коп.

26.04.2018 организация письмом исх. № 1133 обращалась в Московский городской фонд обязательного медицинского страхования (далее - Фонд) с просьбой о продлении срока сдачи и принятии реестров счетов, однако, данная просьба, была оставлена Фондом без удовлетворения (исх. № 08-06-04 от 14.05.2018).

19.10.2018 истец обращался к ответчику с претензией исх. № 2876 с требованием оплатить оказанную в феврале 2018 года медицинскую помощь на сумму 266 617 руб. 74 коп.

Однако Страховая медицинская организация по настоящее время не удовлетворила указанную претензию.

27.11.2018 истец направил в адрес страховой медицинской организации и Фонда счет, реестры счетов медицинской помощи, согласно письму исх. № 3536, на съемных электронных носителях.

С момента предоставления организацией ответчику реестров счетов прошло более года, однако ответчиком не предпринято никаких действий для проведения медико-экономического контроля по предоставленным счетам.

Неисполнение ответчиком требований истца оплатить задолженность послужило основанием для обращения ФГБУ «3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского» Минобороны России в арбитражный суд с настоящим иском.

МГФОМС в пояснениях по делу просит в удовлетворении иска отказать, ссылаясь на нарушения истцом условий договора о порядке и сроках предоставления счетов.

Как видно из материалов дела, 30.12.2016 между ООО «СМК «РЕСО-Мед» (страховой медицинской организацией) и ФГБУ «3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского» Минобороны России (организацией) в редакции дополнительных соглашений был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 91/01-17, по условиям которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 1 договора).

Срок действия договора продлен дополнительным соглашением до 31.12.2018.

В соответствии с п. 3.1 договора организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании договора в соответствии с установленными тарифами.

Пунктом 4.1 договора в редакции дополнительных соглашений установлено, что страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования города Москвы, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов и способов оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденных территориальной программой обязательного медицинского страхования, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от Московского городского фонда обязательного медицинского страхования (Фонда) путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, а также предоставленного страховой медицинской организацией в организацию акта об оплате расчетов по подушевому финансированию (по форме, являющейся приложением № 1 к дополнительному соглашению), до 28 числа каждого месяца включительно

Согласно пунктам 5.2, 5.6 договора организация обязуется бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, подтверждающих право на осуществление медицинской деятельности, являющихся неотъемлемой частью договора, в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи; представлять страховой медицинской организации в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам; передачу данных в электронном виде осуществлять посредством веб-сервисов автоматизированной информационной системы обязательного медицинского страхования города Москвы (АИС ОМС). Передачу данных посредством веб-сервисов АИС ОМС осуществлять не менее чем за один день до представления счета на бумажном носителе.

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 г. № 158н утверждены Правила обязательного медицинского страхования (далее - Правила), согласно п. п. 110, 126 которых оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным указанными Правилами. Медицинская организация ежемесячно формирует и направляет в страховую медицинскую организацию счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов. Счет на оплату медицинской помощи должен быть заверен подписью руководителя и главного бухгалтера медицинской организации и печатью медицинской организации.

Организацией, в период с 15.02.2018 по 19.02.2018 в установленном порядке осуществлялось направление в страховую медицинскую организацию с использованием веб-сервиса реестров счетов на оплату оказанной организацией в январе 2018 г. медицинской помощи на сумму 2669397 руб. 18 коп., что оказалось невозможным в связи с ошибками авторизации посредством выданных Фондом логина и пароля (код ошибки 401). Организация неоднократно обращалась в Фонд с просьбой о продлении срока сдачи и принятии реестров счетов, данные обращения не были удовлетворены Фондом со ссылкой на технологическую невозможность приема счетов.

Между тем, согласно приложению к дополнительному соглашению от 06.07.2017 № 6 к договору («Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и последствия неисполнения договорных обязательств по оказанию медицинской помощи гражданам, застрахованным по ОМС в г. Москве») в числе оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и последствия неисполнения договорных обязательств по оказанию медицинской помощи, подобное основание отсутствует.

В силу пункта 1 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (статья 781 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Как следует из Паспорта счета № 201802 за февраль 2018 года истцом оказана медицинская помощь по территориальной программе ОМС города Москвы пациентам, застрахованным в ООО «СМК «РЕСО-Мед « на сумму 474 914 руб. 70 коп.

Оплата по выставленным организацией счетам поступила в сумме 208 296 руб. 96 коп.

Каких-либо претензий по объемам, срокам, качеству предоставления медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в рамках территориальной программы в спорный период, ответчиком истцу не предъявлялось.

В соответствии со ст. 3 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» обязательное медицинское страхование (ОМС) - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных законом случаях в пределах базовой программы ОМС.

Участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации (ч. 2 ст. 9 Закона № 326-ФЗ).

Согласно части 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ и части 1 статьи 11 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинские учреждения, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ ОМС.

В силу пункта 1 части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных Федеральным законом.

Пунктом 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ установлено, что по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется страховой медицинской организацией на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Пунктом 8 ст. 39 Закона № 326-ФЗ предусмотрена ответственность медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Положениями пункта 8 статьи 14 Закона № 326-ФЗ установлено, что страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

Согласно пункту 1 статьи 38 Закона №326-ФЗ финансовое обеспечение деятельности страховой медицинскойорганизации осуществляется по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, согласно которому страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию установлен Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 года № 158н (далее – Правила ОМС).

В соответствии с пунктом 4.1 договора ответчик обязался оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС до 28 числа каждого месяца включительно.

Частью 1 статьи 11 Закона № 323-ФЗ установлено, что отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не допускается.

Аналогичные положения содержатся в пункте 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ.

Согласно пункту 2 статьи 16 Закона № 326-ФЗ застрахованные лица при обращении в медицинскую организацию за медицинской помощью обязаны предъявить полис обязательного медицинского страхования за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи.

Пунктом 3 статьи 21 Закона №323-ФЗ и частью 2 пункта 21 Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15.05.2012 года № 543Н предусмотрено, что оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста а также в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию.

В соответствии с пунктом 12 Методических указаний по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденных ФФОМС 30.12.2011, в реестр счетов медицинской организацией вносятся персонифицированные сведения о пролеченном больном и персонифицированные сведения об оказанной ему медицинской помощи на основе данных медицинской документации.

Поля в реестре для указания сведений о направлении не предусмотрены.

При этом, реестр счетов на оплату медицинской помощи является основанием для оплаты страховой медицинской организацией (филиалом) медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с пунктом 110 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 6.

Посколькузаконодательство гарантируетоказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, медицинские услуги, оказанные истцом в надлежащем порядке застрахованным лицам, относятся к страховым случаям и подлежат оплате страховой компанией.

Таким образом, основанием возникновения обязанности ответчика по оплате услуг за счет средств обязательного медицинского страхования является факт их оказания истцом застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно правовой позиции, изложенной в определении Верховного Суда Российской Федерации от 25.10.2017 № 305-ЭС17-15050, действующим законодательством не возлагается обязанности на застрахованных лиц предъявления направления или иного документа для получения первичной медико-санитарной помощи медицинской помощи в рамках программы ОМС, как и не предусмотрена возможность отказа медицинской организации в оказании медицинской помощи.

Соответственно, застрахованные граждане вправе самостоятельно обратиться за первичной медико-санитарной помощью в рамках ОМС в любую медицинскую организацию, работающую в системе ОМС, без какого-либо направления.

В соответствии со статьями 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются.

Доводы третьего лица, изложенные в пояснениях не нашли своего подтверждения в материалах дела.

Таким образом суд приходит к выводу об удовлетворении исковых требований.

Возражений относительно иска и обосновывающих их доказательств ответчик суду не представил, таким образом, признал обстоятельства, на которые сослался истец в обоснование иска (часть 3.1 статьи 70 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по уплате государственной пошлины относятся на ответчика.

Руководствуясь статьями 110, 167-171, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

РЕШИЛ:

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания «РЕСО-Мед» в пользу Федерального государственного бюджетного учреждения «3 центральный военный клинический госпиталь имени А.А. Вишневского» Министерства обороны Российской Федерации» 266 617 руб. 74 коп. задолженности и 8 332 руб. 00 коп. коп. в возмещение расходов по оплате государственной пошлины.

Решение может быть обжаловано в Десятый арбитражный апелляционный суд в месячный срок со дня принятия.

Судья М.В. Досова