Решение от 10 сентября 2018 г. по делу № А42-3683/2018

Арбитражный суд Мурманской области

ул. Академика Книповича, д. 20, г.Мурманск, Мурманская область, 183038

http://murmansk.arbitr.ru/

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело № А42-3683/2018
город Мурманск
10 сентября 2018 года
Резолютивная часть решения объявлена 03.09.2018.

Арбитражный суд Мурманской области в составе судьи Карачевой А.Е., при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в судебном заседании дело по исковому заявлению Федерального государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Мурманский многопрофильный центр имени Н.И. Пирогова Федерального медико-биологического агентства» (ул. Павлика ФИО2, д. 6, <...>; ОГРН <***>, ИНН <***>) к обществу с ограниченной ответственностью «Альфастрахование-ОМС» (ул. Шаболовка, д. 31, стр. 11, <...>; ОГРН <***>, ИНН <***>) в лице Мурманского филиала общества с ограниченной ответственностью «Альфастрахование-ОМС» (ул. Софьи Перовской, д. 25/26, <...>); третьи лица – Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Мурманской области (просп. Ленина, д. 89, <...>; ОГРН <***>, ИНН <***>), Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования на территории Мурманской области (просп. Ленина, д. 89, <...>, г. Мурманск) о взыскании, при участии представителей: от истца – по доверенности ФИО3, от ТФОМС Мурманской области – по доверенности ФИО4, от иных лиц – не участвовали,

установил:

Федеральное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Мурманский многопрофильный центр имени Н.И. Пирогова Федерального медико-биологического агентства» (далее – истец, Учреждение, ФГБУЗ ММЦ им. Н.И. Пирогова ФМБА России) обратилось в арбитражный суд с иском, неоднократно уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) к обществу с ограниченной ответственностью «Альфастрахование-ОМС» в лице Мурманского филиала (далее – ответчик, Общество, ООО «Альфастрахование-ОМС») о взыскании задолженности по Договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 23 от 01.01.2014 согласно счету на оплату медицинской помощи за период с 01.02.2018 по 28.02.2018 № 259/2-170301802 от 28.02.2018 в размере 1 039 644 руб. 92 коп., и пени (с учетом последних уточнений) за период с 01.04.2018 по 29.08.2018 в размере 37 938 руб. 38 коп., всего 1 077 583 руб. 30 коп.

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора привлечены: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Мурманской области (далее – ТФОМС, Фонд), Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования на территории Мурманской области (далее – Комиссия).

В обоснование исковых требований Учреждение указало, что страховая медицинская организация не в полном объеме оплатила стоимость медицинской помощи оказанной ФГБУЗ ММЦ им. Н.И. Пирогова ФМБА России в период с 01.02.2018 по 28.02.2018 застрахованным гражданам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2014 № 23.

Ответчик представил отзыв на иск, просил отказать в удовлетворении исковых требований, указав, что обязательства по договору исполнены им полностью, поскольку обязательства перед истцом существуют только в пределах утвержденных объемов финансирования. Полагает, что, подавая иск, и не воспользовавшись правом обжалования действий страховой медицинской организации, предусмотренным статьей 42 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ), истец допускает злоупотребление правом. Более того, по мнению ответчика, Учреждение выбрало ненадлежащий способ защиты своего права.

Третьи лица представили отзывы на заявление, в которых поддержали позицию ответчика. Со ссылкой на статью 39 Закона № 326-ФЗ, пункт 110 приказа Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (далее - Правила ОМС), пункт 4.1 Типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.12.2012 № 1355н, указали, что действующее законодательство об обязательном медицинском страховании предусматривает оплату оказанной медицинской организацией медицинской помощи, исключительно в пределах установленных ей объемов. Объемы предоставления медицинской помощи для медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Мурманской области, утверждены решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования. Полагают, что не имеется оснований для взыскания неустойки.

Ответчик и Комиссия, будучи извещенными надлежащим образом, представителей в судебное заседание не направили; ответчик ходатайствовал о проведение судебного разбирательства в отсутствие своего представителя.

С учетом обстоятельств дела, мнения представителей истца и ТФОМС Мурманской области, отсутствия возражений сторон, на основании статьи 156 АПК РФ, судебное заседание проведено в отсутствие ответчика и Комиссии.

В судебном заседании представители истца и ТФОМС Мурманской области поддержали позиции, изложенные в уточненном иске и в отзыве.

Из материалов дела следует, что 01.01.2014 между Учреждением (медицинская организация) и ООО «АльфаСтрахование – ОМС» в лице Мурманского филиала (страховая медицинская организация) заключен договор № 23 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, пунктом 1 которого предусмотрено, что организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 30 числа каждого месяца включительно.

В период с 01.02.2018 по 28.02.2018 ФГБУЗ ММЦ им. Н.И. Пирогова ФМБА России оказаны медицинские услуги застрахованным лицам в рамках программы обязательного медицинского страхования, в связи с чем, на основании договора № 23 от 01.01.2014 Учреждением выставлены ответчику к оплате реестры и счета за стационар.

По результатам проведенного медико-экономического контроля выставленных Учреждением счетов ООО «АльфаСтрахование – ОМС» оформлены протоколы обработки реестров счетов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, согласно которым, в связи с применением поправочного коэффициента, с оплаты сняты медицинские услуги на сумму 1 039 644 руб. 92 коп. (специализированная медицинская помощь в стационарных условиях), оказанные с превышением утвержденных объемов медицинской помощи за период с 01.02.2018 по 28.02.2018.

Направленная в адрес ответчика претензия от 20.03.2018 № 16-04/276 осталась без удовлетворения, что послужило основанием для обращения истца в суд с настоящим иском.

Исследовав материалы дела, оценив представленные доказательства, заслушав пояснения представителей истца и ТФОМС Мурманской области, суд приходит к следующему.

В силу статьи 3 Закона № 326-ФЗ обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Пунктом 5 статьи 10, частью 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ) и статьей 4, частью 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ застрахованному лицу гарантируется бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускается (часть 1 статья 11 Закона № 323-ФЗ).

В соответствии со статей 37 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Пункт 10 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ обязывает страховую медицинскую организацию осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и представлять отчет о результатах такого контроля.

Согласно части 2 статьи 39 указанного Закона по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Постановлением Правительства Российской Федерации от 08.12.2017 № 1492 утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов, согласно которой ограничений в отношении общих объемов финансирования медицинских учреждений по программам обязательного медицинского страхования не предусмотрено.

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н утверждены Правила обязательного медицинского страхования.

На основании пунктов 110, 123 Правил ОМС объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, подлежат корректировке при необходимости, исходя из потребностей застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача.

В данном случае порядок и условия исполнения сторонами названного Договора регулируется не только общими нормами Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ), а также - специальным законодательством, принятым во исполнение Закона № 326-ФЗ.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).

Согласно пункту 1 статьи 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В силу пункта 1 статьи 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

В соответствии с частью 7 статьи 14 Закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Частью 1 статьи 38 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда (часть 6 статьи 38 Закона № 326-ФЗ).

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые Учреждению на год, могут быть скорректированы, что не противоречит части 2 статьи 424 ГК РФ.

Частью 7 статьи 38 Закона № 326-ФЗ определено, что страховая организация обращается в территориальный фонд за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Частью 8 статьи 38 Закона № 326-ФЗ предусмотрена возможность предоставления территориальным фондом обязательного медицинского страхования медицинской организации денежных средств, недостающих для оплаты оказанной застрахованным лицам медицинской помощи в рамках ОМС, за счет нормированного страхового запаса территориального фонда в случаях превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных.

Основаниями для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации являются: наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств; необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи; отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда (часть 9 статьи 38 Закона № 326-ФЗ).

Таким образом, решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса принимает ТФОМС. Вместе с тем, доказательств того, что ответчик обращался в ТФОМС с просьбой о выделении дополнительных средств на оплату медицинской помощи по ОМС и ему было отказано по основаниям, предусмотренным частью 9 статьи 38 Закона №326-ФЗ, в материалы дела не представлено. Следовательно, ответчик не лишен возможности возмещения своих затрат в рамках исполнения договора по ОМС.

Поскольку Территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, то лечебное учреждение, включенное в названную программу, не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

Таким образом, действующее законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи, а превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения не является.

В силу пункта 8 статьи 14 Закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

Факт оказания истцом медицинских услуг надлежащего качества в соответствии с программой ОМС ответчиком и третьими лицами не оспаривается.

Поскольку оказанные Учреждением в феврале 2018 года медицинские услуги на сумму 1 039 644 руб. 92 коп. не оплачены ответчиком по причине превышения установленных территориальной комиссией объемов, тогда как доказательств того, что данные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования либо оказаны не в результате причин, названных в части 6 статьи 38 Закона № 326-ФЗ, в материалы дела страховой медицинской организацией не представлено, предъявленная ко взысканию сумма подлежит оплате страховой медицинской организацией.

Ссылки ответчика и третьих лиц на положения Закона № 326-ФЗ, Правил ОМС, условия договора, согласно которым оплата медицинской помощи осуществляется в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы, не свидетельствуют о неправомерности требований истца.

Фактическое оказание Учреждением в феврале 2018 года медицинских услуг, входящих в программу обязательного медицинского страхования, предъявленных к оплате страховой медицинской организации, подтверждает факт применения ТФОМС при проведении медико-экономического контроля выставленных счетов поправочного коэффициента, призванного сократить стоимость единицы медицинской помощи в случае превышения объемов медицинской помощи в условиях отсутствия дополнительного объема финансирования, что в конечном итоге влечет снятие с оплаты части оказанных медицинских услуг.

Приведенные ответчиком и третьими лицами нормы права не исключают действие других положений названных нормативных актов, в частности частей 6 - 9 статьи 38 Закона № 326-ФЗ и пункта 123 Правил ОМС, исходя из которых, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы. При этом действующее законодательство исходит из того, что медицинские учреждения не несут ответственность за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения.

Ссылки ответчика и третьих лиц на имеющуюся арбитражную практику, не принимаются судом, поскольку в указанных делах рассматривались иные фактические обстоятельства и они не имеют преюдициального значения для разрешения спора в рамках настоящего дела.

Суд также полагает, что предъявление иска в защиту нарушенных законных интересов нельзя расценивать как злоупотребление правом. При этом истцом избран способ судебной защиты, напрямую направленный на восстановление его прав и законных интересов в рамках данного судебного дела.

Ответчиком возражений относительно размера предъявленной к взысканию суммы денежного обязательства не заявлено.

В соответствии с частью 31 статьи 70 АПК РФ обстоятельства, на которые ссылается сторона в обоснование своих требований или возражений, считаются признанными другой стороной, если они ею прямо не оспорены или несогласие с такими обстоятельствами не вытекает из иных доказательств, обосновывающих представленные возражения относительно существа заявленных требований.

Учитывая изложенное, требование истца о взыскании задолженности по оплате оказанных в феврале 2018 года застрахованным лицам медицинских услуг, является законным, обоснованным и подлежащим удовлетворению в заявленном размере.

В связи с несвоевременной оплатой оказанных медицинских услуг в соответствии с пунктом 7.1 Договора истцом начислены пени в размере 1/300 Ключевой ставки ЦБ РФ, действующей в соответствующие периоды от суммы неисполненного денежного обязательства за каждый день просрочки платежа, за общий период с 01.04.2018 по 29.08.2018 всего на сумму 37 938 руб. 38 коп.

Согласно статье 329 ГК РФ одним из способов обеспечения исполнения обязательств является неустойка (пункт 1).

В соответствии со статьей 330 ГК РФ неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения. По требованию об уплате неустойки кредитор не обязан доказывать причинение ему убытков.

Таким образом, гражданское законодательство предусматривает неустойку в качестве способа обеспечения исполнения обязательств и меры имущественной ответственности за их неисполнение или ненадлежащее исполнение.

В силу пункта 7.1 Договора за неоплату, неполную оплату или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по настоящему договору, страховая медицинская организация несет ответственность в виде уплаты за счет собственных средств пени в размере 1/300 ставки рефинансирования Центрального Банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления денежных средств, от невыплаченных в срок сумм за каждый день просрочки (пункт 7.1 Договора).

Так же, пунктом 7 статьи 39 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что за неоплату или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, страховая медицинская организация за счет собственных средств уплачивает медицинской организации пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения просрочки, от неперечисленных сумм за каждый день просрочки.

Требование истца о взыскании неустойки соответствует условиям Договора, пункту 7 статьи 39 Закона № 326-ФЗ, статьям 330, 331 ГК РФ. Начало периода просрочки исполнения обязательства определенны истцом верно - по окончанию срока установленного пунктом 4.1 Договора для оплаты, и не превышают фактических периодов просрочки платежей. Расчет произведен истцом обоснованно, правомерно. Контррасчет неустойки ответчиком не представлен, возражений в этой части не заявлено. Расчет проверен судом и принимается как обоснованный.

Оснований для освобождения ответчика от уплаты неустойки либо уменьшения ее размера в ходе рассмотрения дела судом не установлено, ответчиком такие основания не заявлены.

Таким образом, требование истца о взыскании пени в размере 37 938 руб. 38 коп. подлежит удовлетворению.

Истцом при подаче искового заявления платежным поручением № 251760 от 20.04.2018 в доход федерального бюджета перечислена государственная пошлина в сумме 23 459 руб.

Судебные расходы по оплате государственной пошлины в размере 23 459 руб. относятся на ответчика.

Учитывая увеличение суммы иска, с ответчика в доход федерального бюджета подлежит взысканию государственная пошлина в размере 317 руб.

Руководствуясь статьями 167-171, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

решил:

исковые требования удовлетворить.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС» в лице Мурманского филиала ООО «АльфаСтрахование-ОМС» в пользу Федерального государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Мурманский многопрофильный центр имени Н.И. Пирогова Федерального медико-биологического агентства» задолженность в размере 1 039 644 руб. 92 коп., пени в сумме 37 938 руб. 38 коп., а также судебные расходы по оплате государственной пошлины в сумме 23 459 руб.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС» в лице Мурманского филиала ООО «АльфаСтрахование-ОМС» в доход федерального бюджета государственную пошлину в размере 317 руб.


Решение может быть обжаловано в Тринадцатый арбитражный апелляционный суд в месячный срок со дня принятия.


Судья Карачева А.Е.