Решение от 19 июля 2019 г. по делу № А47-3789/2019

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ОРЕНБУРГСКОЙ ОБЛАСТИ

ул. Краснознаменная, д. 56, г. Оренбург, 460024

http: //www.Orenburg.arbitr.ru/

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело № А47-3789/2019
г. Оренбург
19 июля 2019 года
Резолютивная часть решения объявлена 16 июля 2019 года

В полном объеме решение изготовлено 19 июля 2019 года

Арбитражный суд Оренбургской области в составе судьи Евдокимовой Е.В. при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1 рассмотрел в открытом судебном заседании дело по исковому заявлению

общества с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование (ИНН <***> ОГРН <***>, г. Москва),

к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения "Светлинская районная больница" (ОГРН <***>, ИНН <***>, п. Светлый Светлинский район Оренбургской области)

о взыскании 165 259 руб. 63 коп.

Лица, участвующие в деле, о времени и месте судебного заседания извещены надлежащим образом, в том числе публично, путем размещения информации о времени и месте судебного заседания на официальном сайте Арбитражного суда Оренбургской области.

В судебном заседании принял участие представитель истца: ФИО2 по доверенности 01.01.2019г, паспорт.

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Светлинская районная больница" о времени и месте судебного заседания извещено надлежащим образом в соответствии со статьями 121, 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ), а также путем размещения информации на официальном сайте суда в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет», в судебное заседание представителя не направило. В материалах дела имеется уведомление о получении данным лицом копии определения суда от 28.03.2019г (т. 2 л.д. 59).

Общество с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование (далее- истец) обратилось в арбитражный суд Оренбургской области с иском к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения "Светлинская районная больница (далее- ответчик) о взыскании штрафных санкций по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 66 от 01.01.2016г, № 560076/58 от 01.01.2018г в размере 165 259 руб. 63 коп.

Определением Арбитражного суда от 28.03.2018г исковое заявление принято в порядке упрощенного производства.

27.05.2019г суд перешел к рассмотрению дела по общим правилам искового судопроизводства, согласно положениям ст. 227 АПК РФ.

Представитель истца исковые требования поддержал в полном объеме.

В соответствии с частью 3 статьи 156 АПК РФ дело рассмотрено в отсутствие представителя ответчика.

Ответчик, в нарушение статьи 131 АПК РФ письменный отзыв на иск, доказательства оплаты штрафных санкций не представил.

Согласно ст. 156 АПК РФ непредставление отзыва на исковое заявление или дополнительных доказательств, которые арбитражный суд предложил представить лицам, участвующим в деле, не является препятствием к рассмотрению дела по имеющимся в деле доказательствам.

Стороны не заявили ходатайства о необходимости предоставления дополнительных доказательств. При таких обстоятельствах суд рассматривает дело, исходя из совокупности имеющихся в деле доказательств, с учетом положений статьи 65 АПК РФ.

При рассмотрении материалов дела, судом установлены следующие обстоятельства.

Между страховой медицинской организацией открытым акционерным обществом Страховая компания «РОСНО-МС» в лице филиала Оренбург-РОСНО – МС» (страховая медицинская организация) и Государственным бюджетным учреждением здравоохранения "Светлинская районная больница" (ГБУЗ "Светлинская РБ", организация) заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 66 от 01.01.2016г, № 560076/58 от 01.01.2018г (далее- договора, т. 1 л.д. 9-14, 19-24), согласно которым организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованное лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (п. 1 договоров).

В соответствии с пунктом 4.1 договоров страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 13 числа каждого месяца включительно.

В соответствии с пунктом 4.3 договоров страховая медицинская организация обязана проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее– порядок организации контроля), устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

В соответствии с пунктами 2.2, 2.3 договоров страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящими договорами, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов; предъявлять претензии и (или) иски к организации в целях возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью в соответствии со статьей 31 Федерального закона и применять санкции в соответствии со статьей 41 Федерального закона.

Открытое акционерное общество «РОСНО-МС» 22.06.2017г преобразовано в общество с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование, Филиал «Оренбург-РОСНО-МС» переименован в Оренбургский филиал ООО ВТБ МС.

Руководствуясь статьями 39, 40 Закона об ОМС, пунктами 19, 37 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, утвержденным приказом ФОМС № 230 от 01.12.2010 (далее - Порядок № 230) и договором, истец провёл экспертизы случаев оказания медицинской помощи ответчиком. По результатам проведенных экспертиз составлены акты, в которых зафиксированы нарушения в деятельности ответчика (т. 1 л.д. 45-112).

В соответствии с пунктом 69 Порядка № 230 за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация уплачивает штраф на основании предписания.

Истцом ответчику выписаны предписания № 18000220 от 05.04.2018г (согласно акта ЭКМП № 180001521 от 13.04.2018г), № 18000346 от 08.06.2018г (согласно акта ЭКМП № 180002608 от 31.05.2018г), № 18000428 от 23.07.2018г (согласно акта ЭКМП № 180003389 от 27.07.2018г), № 18000426 от 20.07.2018г (согласно акта ЭКМП № 180003527 от 27.07.2018г), № 18000456 от 31.07.2018г (согласно акта ЭКМП № 180004186 от 31.07.2018г), № 18000321 от 05.06.2018г (согласно акта ЭКМП № 180002586 от 31.05.2018г), № 18000323 от 05.06.2018г (согласно акта ЭКМП № 180002591 от 31.05.2018г), № 18000327 от 05.06.2018г (согласно акта ЭКМП № 180002592 от 31.05.2018г) (т. 1 л.д. 113-120).

Все акты ЭКМП и МЭЭ вместе с предписаниями об уплате вручены ответчику, согласно сопроводительным письмам от 13.04.2018г № 18/307,от 07.06.2018г № 18/598, от 26.07.2018г № 18/781, от 31.07.2018г № 18/805, от 06.06.2018г № 18/540, от 31.10.2018г № 18/1104 (т1 л.д. 121-125, 127).

Согласно исковому заявлению, по состоянию на 25.01.2019г, наложенный на ответчика штраф в связи с выявленными нарушениями при оказании медицинских услуг, ответчиком не уплачен, общий размер штрафных санкций составил 165 259 руб. 63 коп., из которых:

- по акту экспертизы № 180001521, код дефекта 3.6 "нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к удлинению сроков лечения и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, число дефектных случаев-2, размер штрафа- 23 257 руб. 4 коп.;

-по акту экспертизы № 180002608, код дефекта 3.6 "нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к удлинению сроков лечения и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, число дефектных случаев-2, размер штрафа- 23 257 руб. 4 коп.;

-по акту экспертизы № 180003389 код дефекта 1.1.3 "нарушение прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи в медицинской организации: нарушение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроки ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке" число дефектных случаев-1, размер штрафа-3 488 руб. 61 коп.;

-по акту экспертизы № 180003527 код дефекта 1.1.3 "нарушение прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи в медицинской организации: нарушение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроки ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке" число дефектных случаев-1, размер штрафа-3 488 руб. 61 коп.;

-по акту экспертизы № 180004186 код дефекта 1.1.3 "нарушение прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи в медицинской организации: нарушение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроки ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке" число дефектных случаев-1, размер штрафа-3 488 руб. 61 коп.;

-по акту экспертизы № 180002586, код дефекта 4.6 "несоответствие данных первичноймедицинской документации данным реестра счетов" число дефектных случаев- 4, размер штрафа- 38 506 руб. 80 коп.;

-по акту экспертизы № 180002591, код дефекта 4.6 "несоответствие данных первичноймедицинской документации данным реестра счетов" число дефектных случаев- 3, размер штрафа- 34 886 руб. 10 коп.;

-по акту экспертизы № 180002592, код дефекта 4.6 "несоответствие данных первичноймедицинской документации данным реестра счетов" число дефектных случаев- 3, размер штрафа- 34 886 руб. 10 коп.

Истцом в адрес ответчика направлено досудебное требование об уплате штрафа от 26.10.2018г № 1696, оставленная последним без удовлетворения (т. 1 л.д. 126).

Неоплата указанного штрафа в добровольном порядке послужила основанием для обращения с настоящим иском в суд.

Исследовав и оценив представленные в материалы дела доказательства с позиции относимости, допустимости, достоверности каждого доказательства в отдельности, а также достаточности и взаимной связи доказательств в их совокупности в порядке статьи 71 АПК РФ, выслушав представителя истца, суд приходит к выводу об удовлетворении заявленных требований.

Согласно пункту 2 статьи 40 Федерального закона № 326, контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

В соответствии с частью 4 статьи 40 Закона об обязательном медицинском страховании, пунктом 11 Порядка № 230 медико-экономическая экспертиза - это установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Согласно подпункту «б» пункта 13 Порядка № 230, медико-экономическая экспертиза осуществляется в виде целевой медико-экономической экспертизы и плановой медико-экономической экспертизы.

Пунктом 16 Порядка № 230 предметом плановой медико-экономической экспертизы определены оценка:

а) характера, частоты и причин нарушений прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в установленных договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию объеме, сроках, качестве и условиях;

б) объема оказанной медицинской организацией медицинской помощи и его соответствие установленному решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования объему, подлежащему оплате за счет средств обязательного медицинского страхования;

в) частоты и характера нарушений медицинской организацией порядка формирования реестров счетов.

В соответствии с пунктом 1 статьи 41 Федерального закона № 326, сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Пунктом 19 Приказа № 230 установлено, что в соответствии с частью 9 статьи 40 Федерального закона результаты медико-экономической экспертизы, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона № 326, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к настоящему Порядку), а также могут являться основанием для проведения экспертизы качества медицинской помощи.

Пунктом 37 Приказа № 230 установлено, что в соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 Федерального закона № 326 результаты экспертизы качества медицинской помощи, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (приложения 5, 6 к настоящему Порядку), являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к настоящему Порядку).

Пункт 66 Приказа № 230 устанавливает, что результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются:

а) неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде:

исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи;

уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю;

возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию;

б) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Размер неоплаты (неполной оплаты) медицинской помощи, а также размер штрафов определяется тарифным соглашением в сфере обязательного медицинского страхования, утверждаемым комиссией по разработке территориальной программы ОМС, создаваемой в субъекте РФ в соответствие со статьей 36 Закона № 326.

Как следует из материалов дела, истцом в порядке статей 39, 40 Закона об ОМС, пунктами 19, 37 Порядка организации контроля и договором, истец провёл экспертизы случаев оказания медицинской помощи ответчиком.

По результатам проведенных экспертиз составлены акты, в которых зафиксированы нарушения в деятельности ответчика (т. 1 л.д. 45-112).

Истцом ответчику выписаны предписания № 18000220 от 05.04.2018г (согласно акта ЭКМП № 180001521 от 13.04.2018г), № № 18000346 от 08.06.2018г (согласно акта ЭКМП № 180002608 от 31.05.2018г), № 18000428 от 23.07.2018г (согласно акта ЭКМП № 180003389 от 27.07.2018г), № 18000426 от 20.07.2018г (согласно акта ЭКМП № 180003527 от 27.07.2018г), № 18000456 от 31.07.2018г (согласно акта ЭКМП № 180004186 от 31.07.2018г), № 18000321 от 05.06.2018г (согласно акта ЭКМП № 180002586 от 31.05.2018г), № 18000323 от 05.06.2018г (согласно акта ЭКМП № 180002591 от 31.05.2018г), № 18000327 от 05.06.2018г (согласно акта ЭКМП № 180002592 от 31.05.2018г) (т. 1 л.д. 113-120).

В пункте 69 Порядка № 230 организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденных приказом ФОМС от 01.12.2010 № 230 предусмотрено, что медицинская организация уплачивает штраф за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи (приложение 8 к настоящему Порядку) на основании предписания. Данный перечень содержит коды дефектов медицинской помощи.

В соответствии со статьей 42 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Указанные акты в порядке, установленном статьей 42 Федерального закона, ответчиком оспорены не были.

Всего общий размер штрафов по указанным предписаниям и актам составил по расчету истца 165 259 руб. 63 коп.

Порядок оплаты медицинской помощи по ОМС, установленный в разделе VIII Правил обязательного медицинского страхования (утверждены Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н) (далее Правила ОМС), включает в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и указанных штрафов (пункты 127.1 - 127.5).

Согласно пункту 127.5 Правил ОМС размер штрафа, применяемого к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (Сшт), рассчитывается по формуле:

Сшт = РП Кшт, где:

РП - размер подушевого норматива финансирования за счет средств обязательного медицинского страхования, установленного в соответствии с законодательством Российской Федерации на дату оказания/отказа в оказании медицинской помощи;

Кшт - коэффициент для определения размера штрафа - устанавливается в соответствии с Перечнем оснований (Приложение 8 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденных приказом ФОМС от 01.12.2010 г. № 230) (далее Порядок). Данный коэффициент для определения размера штрафа варьируется от 0,3 до 3 в отношении каждого из кодов дефектов, указанных в Перечне оснований.

Пунктом 2 раздела VII Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Оренбургской области на 2017 год, утвержденной постановлением Правительства Оренбургской области от 29 декабря 2016 года № 1012-п определены подушевые нормативы финансового обеспечения на одно застрахованное лицо на 2017 год, в том числе за счет средств обязательного медицинского страхования в размере 9 626,7 руб.

Подушевой норматив финансового обеспечения на одно застрахованное лицо на 2018 год, в том числе за счет средств обязательного медицинского страхования установлен в размере 11 628,7 руб. (пункт 2 раздела VII Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Оренбургской области на 2018 год (утверждена постановлением Правительства Оренбургской области от 29.12.2017 № 992-п).

Тарифное соглашение по обязательному медицинскому страхованию в Оренбургской области базируется на нормативах, представленных в программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Тарифные соглашения в системе ОМС граждан в Оренбургской области на 2017 и 2018 г.г. содержат раздел IV "Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, в котором предусмотрено, что в целях реализации приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в рамках отношений по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, применяются санкции в соответствии с приложением № 9 к настоящему Соглашению

Расчет суммы штрафа произведен истцом с учетом подушевых нормативов финансового обеспечения на одно застрахованное лицо в год в размерах, установленных Территориальными программами государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи на территории Оренбургской области на 2017, на 2018 годы, а также с учетом ставок размера штрафа, применяемых в зависимости от кода нарушения, установленных в Тарифном соглашении (т. 2 л.д. 7-9, 40-49).

Представленный истцом расчет штрафа судом проверен, признан верным.

Возражения по данному расчёту либо контррасчёт штрафа по договорам ответчиком в материалы дела не представлены.

В ходе рассмотрения дела ответчик не оспорил те обстоятельства, на которые сослался истец в обоснование требований, не отрицая ни фактов некачественного оказания медицинской помощи, ни размера штрафов (часть 3.1 статьи 70 АПК РФ).

Ответчиком иск по существу и размеру не оспорен (ст. 65 АПК РФ), в связи с чем в силу нормы ч. 2 ст. 9 АПК РФ несет риск неисполнения им данного процессуального действия.

В соответствии с ч. 3.1 ст. 70 АПК РФ обстоятельства, на которые ссылается истец в обоснование своих требований, считаются признанными ответчиком, поскольку эти обстоятельства ответчиком прямо не оспорены.

В силу положений ч.ч. 2 и 3 ст. 41 АПК РФ лица, участвующие в деле, должны добросовестно пользоваться всеми принадлежащими им процессуальными правами, в том числе своевременно заявлять возражения. Злоупотребление процессуальными правами либо неисполнение процессуальных обязанностей лицами, участвующими в деле, влечет для этих лиц предусмотренные Кодексом неблагоприятные последствия.

При таких обстоятельствах, требование истца о взыскании суммы штрафных санкций по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 66 от 01.01.2016г, от 01.01.2018г № 560076/58 в размере165 259 руб. 63 коп. является обоснованным и подлежит удовлетворению в полном объеме.

Поскольку исковые требования судом удовлетворены, расходы истца по уплате государственной пошлины в сумме 5 958 руб. подлежат взысканию в его пользу с ответчика в порядке статьи 110 АПК РФ.

Руководствуясь статьями 110, 167-171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

Исковые требования общества с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование удовлетворить.

Взыскать с Государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Светлинская районная больница" в пользу общества с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование штрафные санкции в размере 165 259 руб. 63 коп., а также судебные расходы по уплате государственной пошлины в размере 5958 руб.

Решение арбитражного суда первой инстанции, не вступившее в законную силу, может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в Восемнадцатый арбитражный апелляционный суд (город Челябинск) в течение месяца со дня его принятия (изготовления в полном объеме) через Арбитражный суд Оренбургской области.

Судья Е.В. Евдокимова