Решение от 30 декабря 2019 г. по делу № А53-20980/2019

АРБИТРАЖНЫЙ СУД РОСТОВСКОЙ ОБЛАСТИ

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

г. Ростов-на-Дону

30 декабря 2019 года Дело А53-20980/2019

Резолютивная часть решения объявлена 23 декабря 2019 года.

Решения в полном объеме изготовлено 30 декабря 2019 года.

Арбитражный суд Ростовской области в составе судьи Твердого А.А.

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по исковому заявлению общества с ограниченной ответственностью «Медицинская научно-производственная фирма «Авиценна» (ОГРН <***>, ИНН <***>) к обществу с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС» (ОГРН <***>, ИНН <***>), обществу с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское страхование» (ОГРН <***>, ИНН <***>)

о взыскании задолженности, пени,

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ростовской области (ОГРН <***>, ИНН <***>),

при участии представителей:

от истца: не явился, извещен,

от общества с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС»: представителя ФИО2, доверенность от 05.12.2018,

от общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское страхование»: представителя ФИО3, доверенность от 01.11.2018,

от третьего лица: представителя ФИО4, доверенность от 09.01.2019,

установил:

общество с ограниченной ответственностью «Медицинская научно-производственная фирма «Авиценна» (далее - ООО МНПФ «Авиценна») обратилось в Арбитражный суд Ростовской области с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС» о взыскании 115 305 рублей 32 копейки задолженности, пени в размере 1 638 рублей 30 копеек и обществу с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское страхование» о взыскании 359 773 рубля 64 копейки задолженности, 6 571 рубль 19 копеек пени.

Определением суда от 12.07.2019 дело назначено к рассмотрению в порядке упрощенного производства.

Определением суда от 03.09.2019 суд перешел к рассмотрению дела по общим правилам искового производства, к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ростовской области.

Истец участие представителя в судебном заседании не обеспечил, извещен надлежащим образом, направил дополнительные документы.

В судебном заседании представитель общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское страхование» возражал против заявленных требований.

Представитель общества с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС» возражал против заявленных требований.

Представитель третьего лица возражал против заявленных требований.

Дело рассмотрено в порядке статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в отсутствие истца, извещенного надлежащим образом, в том числе путем размещения информации на официальном сайте Арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети Интернет.

Изучив материалы дела, суд установил следующие обстоятельства.

Между ООО МНПФ «Авиценна» (организация) и ООО «АльфаСтрахование - ОМС» (страховая медицинская организация) заключен типовой договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №48 от 09.12.2013.

Между ООО МНПФ «Авиценна» (организация) и ООО «Капитал Медицинское страхование» (страховая медицинская организация) заключены типовые договоры на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 29.12.2016 № 4015701 (на 2017-2018 гг.), а также от 27.12.2018 № 4015701 (на 2019 г.).

По условиям договоров организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а фонд, страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с базовой программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 3.1 договоров, организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании договора в соответствии с установленными тарифами.

Страховая медицинская организация (ответчики по делу) обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к договорам), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, путем перечисления средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов до 30 числа каждого месяца включительно.

Пунктом 4.3 договоров предусмотрена обязанность страховой медицинской организации проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - порядок организации контроля), устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

Страховая медицинская организация несет ответственность за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору в виде уплаты организации за счет собственных средств пени в размере 1/300 ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от не перечисленных сумм за каждый день просрочки (пункт 7.1 договоров).

Как указано в иске, во исполнение условий договоров истец в декабре 2018 года, в марте 2019 год оказал медицинскую помощь сверх установленных объемов на сумму 475 078 рублей 96 копеек, из которых – 115 305 рублей 32 копейки ООО «Альфа Страхование-ОМС», 359 773 рубля 64 копейки - ООО «Капитал Медицинское страхование».

Истцом в адрес ответчиков были направлены претензии с требованием об оплате образовавшейся задолженности, которые были оставлены без удовлетворения, что послужило основанием обращения с настоящим иском в арбитражный суд.

Оценив представленные в материалы дела доказательства, выслушав мнение представителей участвующих в деле лиц, суд пришел к выводу об отсутствии оснований для удовлетворения исковых требований ввиду следующего.

Согласно статье 1 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326-ФЗ), настоящий федеральный закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации.

Пунктом 2 статьи 9 Федерального закона № 326-ФЗ истец и ответчики отнесены к участникам системы обязательного медицинского страхования (далее - ОМС).

Согласно части 7 статьи 14 Федерального закона № 326-ФЗ и пункту 111 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н (далее - Правила ОМС), страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере ОМС и взаимодействие с медицинскими организациями на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с частью 11 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ форма типового договора утверждена приказом Минздрава России от 24.12.2012 № 1355н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

Во исполнение требований статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ, между истцом и ответчиками, были заключены договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 09.12.2013 № 48 с ООО «Альфа Страхование-ОМС», от 29.12.2016 № 4015701, от 27.12.2018 № 4015701 с ООО «Капитал Медицинское страхование».

Предметом договоров является оказание необходимой медицинской помощи застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, тогда как страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с Территориальной программой обязательного медицинского страхования, которая среди прочего, устанавливает способы оплаты медицинской помощи, не оплаты или неполной оплаты медицинской помощи,

В соответствии с частью 9 статьи 36 Закона №326-Ф3, Правилами ОМС, 30 декабря 2011 года Постановлением Правительства Ростовской области №332 «О комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Ростовской области» на территории Ростовской области создана Комиссия по разработке Территориальной программы ОМС.

Согласно пункту 2 Постановления Правительства Ростовской области №332 от 30.12.2011 Комиссия в своей работе руководствуется Положением о деятельности Комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования, которое является приложением №1 к Правилам ОМС.

В полномочия Комиссии, которые определены пунктом 4 Положения, входит:

разработка проекта территориальной программы (согласно чЛ статьи 36 федерального закона от 29Л 1.2010 №326-Ф3 территориальная программа ОМС является составной частью территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи);

распределение объемов предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями (далее - СМО) и между медицинскими организациями (далее - МО) до 1 января года, на который осуществляется распределение;

рассмотрение тарифов и формирование тарифного соглашения в соответствии с требованиями к структуре и содержанию тарифного соглашения;

установка иных сроков подачи МО уведомления об осуществлении деятельности в сфере ОМС для вновь создаваемых МО;

определение порядка предоставления информации членами Комиссии.

Также Положением (пункт 5) предусмотрена возможность оперативной корректировки объемов предоставления медицинской помощи, распределенных между СМО и между МО.

В соответствии с пунктом 10 статьи 36 Закона № 326-ФЗ объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением комиссии между СМО и между МО, исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к МО, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

Стоимость утвержденной территориальной программы обязательного медицинского страхования не может превышать размер бюджетных ассигнований на реализацию территориальной программы обязательного медицинского страхования, установленный законом о бюджете территориального фонда (часть11 статьи 36 Закона №326-Ф3).

В соответствии с частью 6 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту110 Правил ОМС в соответствии с частью 6 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами.

Из содержания пункта 123 Правил страхования следует, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организацией на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи с учетом условий, указанных в названном пункте.

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы.

Протоколами Комиссии №9 от 27 августа 2018 года и №15 от 27 декабря 2018 года ООО «МНПФ «Авиценна» распределено для оказания медицинской помощи по профилю «медицинская реабилитация» в условиях дневного стационара по КСГ ds.37.011 на 2018 год: 60 случаев на общую сумму 1 475 тыс. рублей, на 2019 год: 354 случая на общую сумму 10 204, 5 тыс. рублей.

В пунктах 4.1 договоров установлено, что страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС, в течение трех рабочих дней после получения средств ОМС от территориального фонда ОМС путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов.

Страховая медицинская организация, с учетом требований нормативно-правовых актов, регулирующих возникшие спорные правоотношения, не вправе оплачивать оказанную медицинскую помощь сверх установленных для истца объемов медицинской помощи.

Так, согласно пунктам 4.3. договоров страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Порядок организации контроля), установленным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ.

Из условий договоров (пункты 4.1, 4.3) следует, что страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль в соответствии с установленным Порядком организации контроля до принятия решения об оплате.

Таким образом, страховая медицинская организация оплачивает оказанную медицинской организацией медицинскую помощь застрахованным лицам в пределах объемов, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования и после осуществления контроля за ее соответствием условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с пунктом 7 Порядка организации контроля одним из видов контроля является медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Целями проведения медико-экономического контроля, предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов, кроме прочего, является:

установление отсутствия превышения медицинской организацией объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, подлежащих оплате за счет средств обязательного медицинского страхования (подпункт 5 пункта 9 Порядка организации контроля).

Тем самым, на страховую медицинскую организацию возложена обязанность выявлять превышение медицинской организацией объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

Положениями пункта 10 Порядка организации контроля установлено, что выявленные в реестрах счетов нарушения являются основанием для применения мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона № 326-ФЗ, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к Порядку организации контроля).

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) установлен Приложением 8 к Порядку организации контроля. Согласно разделу 5. Приложением 8 к Порядку организации контроля основаниями для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются, в том числе:

- нарушения, связанные с включением в реестр медицинской помощи, не входящей в территориальную программу ОМС:

- предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы (пункт 5.3.2).

Таким образом, случаи оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы, не входят в территориальную программу ОМС.

Согласно части 1 статьи 41 Федерального закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объёма средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно пунктам 2.2. договоров страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты медицинской организацией штрафов.

Согласно пункту 127.4 Правил ОМС при выявлении кода дефекта 5.3.2 «Предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы», применяется коэффициент 1,0 (т.е. 100%) для неполной оплаты затрат медицинской организации за оказание медицинской помощи.

В разделе 7 постановления Правительства Ростовской области от 23.11.2017 № 783 «О территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Ростовской области на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов» установлено, что финансовое обеспечение содержания медицинских организаций и их подразделений, не оказывающих медицинскую помощь в соответствии с Территориальной программой государственных гарантий (при невыполнении функций по оказанию медицинских услуг в рамках Территориальной программы государственных гарантий, в том числе при закрытии на ремонт и по другим причинам, или при оказании услуг сверх объемов, предусмотренных Территориальной программой государственных гарантий, в части расходов на оказание таких услуг), осуществляется собственником медицинской организации. Аналогичное положение содержится и в постановлении Правительства Ростовской области от 29.12.2018 № 884 «О территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Ростовской области на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов».

В соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона № 326-Ф»3 тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением, которое заключается между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21.11. 2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 Федерального закона № 326-ФЗ.

Требования к структуре и содержанию указанного тарифного соглашения устанавливаются Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

Тарифное соглашение является нормативным правовым актом, поскольку рассчитано на неоднократное применение и адресовано неопределенному кругу лиц (Определение Верховного Суда Российской Федерации от 17.12.2015 № 306-КТ15-17001).

Во исполнение указанных положений Федерального закона № 326-ФЗ на территории Ростовской области в 2018 году действовало Тарифное соглашение об оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в Ростовской области от 22.12.2017 (далее - Тарифное соглашение), в 2019 году действовало Тарифное соглашение от 27.12.2018.

Согласно «Положению о формировании и контроле выполнения объемов предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в системе обязательного медицинского страхования Ростовской области» (Приложение № 6 к Тарифному соглашению):

- объемы предоставления медицинской помощи, распределенные решением Комиссии для конкретной медицинской организации рассматриваются в качестве государственного задания по предоставлению медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Ростовской области. Объемы медицинской помощи, превышающие госзадание (не предусмотренные нормативами, установленными территориальной программой ОМС), являются медицинскими услугами, оказываемыми вне территориальной программы обязательного медицинского страхования и оплате из средств ОМС не подлежат (пункт 2);

- объемы, распределенные решением Комиссии для конкретной медицинской организации, являются неотъемлемой частью договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (пункт 4.1, приложение 1 к Типовому договору). В соответствии с пунктом 123 Правил ОМС и согласно форме Типового договора, объемы, распределенные решением Комиссии на год, подлежат поквартальной разбивке. С целью исключить несоответствие разбивки объемов показателям, распределенным решением Комиссии, проекты приказов руководителей медицинских организаций о разбивке объемов согласуются с министерством здравоохранения области и ТФОМС Ростовской области (пункт 7);

- согласно пункту 123 Правил ОМС в течение года предусматривается возможность обоснованной корректировки объемов. При поступлении предложения медицинской организации об увеличении ранее установленных на текущий год объемов министерство здравоохранения области и ТФОМС организуют проверку обоснованности такого предложения. При подтверждении обоснованности предложения, оно выносится на рассмотрение Комиссии. В случае положительного решения об увеличении объемов Комиссия рассматривает вопрос об источнике покрытия дополнительных затрат. Увеличение объемов должно производиться в пределах общей суммы ассигнований на реализацию территориальной программы ОМС, предусмотренной в бюджете ТФОМС, то есть, как правило, увеличение объемов для одних медицинских организаций производится с соответствующим его уменьшением для других медицинских организаций (пункт 8);

- в соответствии с общими принципами построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденными Федеральным фондом ОМС (Приказ ФФОМС от 07.04.2011 №79), проверку соответствия предъявляемых к оплате объемов медицинской помощи, установленным госзаданиям, осуществляет территориальный фонд ОМС в ходе первичной автоматизированной обработки реестров на этапе форматно-логического контроля и определения страховой принадлежности застрахованных (пациентов) (пункт 10.1.);

- факт предъявления к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии, является нарушением (включение в реестр медицинской помощи, не входящей в территориальную программу ОМС) (пункт 11).

В соответствии с п. 7 Регламента информационного взаимодействия при осуществлении расчетов за медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию, оказываемую застрахованным лицам на территории Ростовской области (утвержден приказом ТФОМС Ростовской области от 27.05.2019 № 04-298) при проверке реестров счетов ежемесячно в качестве контрольных показателей установленных объемов (для сравнения с фактическими) используются показатели, рассчитанные медицинской организацией исходя из разбивки соответствующего квартала и зафиксированные в качестве производственных показателей в плане финансово-хозяйственной деятельности медицинской организации на отчетный месяц.

Следовательно, ссылка истца на то, что у страховых медицинских организаций имелись целевые средства для оплаты медицинской помощи по счету № 24031/1 от 03.04.2019 на сумму 115 305 рублей 32 копейки, по счету № 22121/1 от 14.01.2019 на сумму 71 510 рублей 34копейки, является несостоятельной.

Согласно «Инструкции по заполнению и выставлению счетов за оказанную медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию в медицинских организациях Ростовской области» (Приложение № 7 к Тарифному соглашению), разработанной в соответствии с действующими нормативно-правовыми актами Российской Федерации, Ростовской области, приказом Министерства Здравоохранения Российской Федерации от 30.12.2002 № 413, приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22.11.2004 №255, приказом Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2011 №158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования», методическими указаниями ФОМС от 30.12.2011 №9161/30-1/и по предоставлению информации в сфере ОМС и иными нормативными документами:

- на основании индивидуальных счетов медицинские организации формируют реестры индивидуальных счетов в электронном виде в установленных форматах и передают в страховые медицинские организации после проведения ТФОМС Ростовской области форматно-логического контроля в соответствии с пунктом 11 приложения 8 к Тарифному соглашению (раздельно каждому плательщику) (пункт 3.1.);

- в одном отчетном периоде формируется один счет, в который могут включаться индивидуальные счета за прошедшие периоды (пункт 4.2).

Истцом были выставлены счета на оплату:

1) ООО «Альфа Страхование-ОМС» - за март 2019 года № 24031 от 02.04.2019, который принят и оплачен ответчиком. Предъявление второго счета за март 2019 года № 24031/1 от 03.04.2019 на сумму 115 305 рублей 32 копейки противоречит п. 4.2. Приложения № 7 к Тарифному соглашению;

2) ООО «Капитал Медицинское страхование» - за декабрь 2018 года № 22121 от 14.01.2019, а также счет на оплату за март 2019 года № 22031 от 02.04.2019, которые были приняты и оплачены ответчиком. Предъявление второго счета за декабрь 2018 года № 22121/1 от 14.01.2019 на сумму 71 510 рублей 34 копейки и второго счета за март 2019 года № 22031/1 от 03.04.2019 на сумму 288 263 рубля 30 копеек противоречит п. 4.2. Приложения № 7 к Тарифному соглашению;

Медицинские организации ежемесячно в течении 4-х рабочих дней месяца, следующего за отчетным, вместе со счетом, в установленной форме на бумажном носителе или отсканированный счет в электронном виде с последующим предоставлением оригинала, должны представить страховой медицинской организации все сводные счета, а так же все индивидуальные счета в электронном виде (в соответствии с требованиями «Единого формата передачи данных в электронном виде и порядка их предоставления в системе обязательного медицинского страхования Ростовской области»), на основании которых был сформирован счет, для проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы страхового случая и экспертизы качества медицинской помощи с целью последующей оплаты (пункт 4.4.).

Все счета, оформленные с нарушением данной инструкции, оплате не подлежат (пункт 4.8.).

Медицинские организации, оказывая медицинскую помощь застрахованным по ОМС гражданам, ведут первичный персонифицированный учет оказанной медицинской помощи в соответствии со статьей 44 Федерального закона №326-ФЗ формируют и передают страховым медицинским организациям электронные реестры индивидуальных счетов в порядке, определенном «Единым форматом передачи данных в электронном виде и порядком их предоставления в системе обязательного медицинского страхования Ростовской области» (пункт 4.9.).

Порядок формирования и передачи в страховые медицинские организации счетов на оплату медицинской помощи установлен «Единым форматом передачи данных в электронном виде и порядок их предоставления в системе обязательного медицинского страхования Ростовской области» (Приложение 8 к Тарифному соглашению), который разработан в соответствии с действующим законодательством и иными нормативно-правовыми актами Российской Федерации, Ростовской области об обязательном медицинском страховании, приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования 07.04.2011 №79 «Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования» в действующей редакции и иными ведомственными нормативными документами.

Так, согласно Приложению №8 к Тарифному соглашению:

- информационный обмен осуществляется в электронном виде по выделенным или открытым каналам связи, включая сеть «Интернет», с использованием средств криптографической защиты информации и электронной подписи в соответствие с требованиями законодательства Российской Федерации в сфере защиты информационных и персональных данных гражданина (9.2.);

- реестры индивидуальных счетов в электронном виде предоставляются медицинскими организациями в ТФОМС Ростовской области (п. 10.1);

- ТФОМС Ростовской области осуществляет процедуру идентификации страховой принадлежности и форматно-логический контроль представленных счетов (п. 10.3.);

- ТФОМС Ростовской области по окончании проведения процедуры идентификации страховой принадлежности и форматно-логического контроля размещает на официальном сайте ТФОМС Ростовской области данные о представленной медицинскими организациями информации о сформированных ТФОМС РО архивах пакетов файлов с указанием контрольных сумм архивных файлов. Данные на сайте представляются в разрезе медицинских организаций и страховых медицинских организаций (п. 10.5.);

- сформированные ТФОМС Ростовской области архивы пакетов файлов по страховым медицинским организациям представляются медицинскими организациями в СМО в качестве реестров счетов в электронном виде. Одновременно со счетами в электронном виде медицинскими организациями в СМО передаются счета на бумажном носителе в 3-х экземплярах, один из которых заверяется в СМО и передается в ТФОМС РО. Прием-передача информации производится по Акту (протоколу) приема-передачи, сформированному согласно Приложению 9 к Единому формату (пункт 11.1.);

- страховая медицинская организация сверяет контрольные суммы файлов, представленных медицинскими организациями с информацией, размещенной на сайте ТФОМС Ростовской области (пункт 11.2.);

- при несовпадении контрольных сумм, представленных в пакетах файлов, страховая медицинская организация не принимает к дальнейшему рассмотрению представленную информацию (пункт 11.2.1).

Вышеуказанные требования Тарифного соглашения истцом соблюдены не в полной мере. Счета ООО МНПФ «Авиценна» № 24031/1 от 03.04.2019 на сумму 115 305 рублей 32 копейки в адрес ООО «Альфа Страхование-ОМС», № 22121/1 от 14.01.2019 на сумму 71 510 рублей 34 копейки, № 22031/1 от 03.04.2019 на сумму 288 263 рубля 30 копеек в адрес ООО «Капитал Медицинское страхование» были поданы с нарушением требований их представления в страховые медицинские организации, счета не прошли форматно-логический контроль в ТФОМС Ростовской области.

В пункте 11.5. Приложения № 8 к Тарифному соглашению определен перечень критериев, при наличии которых невозможно принятие счетов. Так, указанные счета не были приняты к оплате по причине несоответствия контрольных сумм файлов пакета информации, размещенной на сайте ТФОМС Ростовской области (Код 2).

При таких обстоятельствах страховые медицинские организации правомерно не приняли к дальнейшему рассмотрению указанные счета.

Более того, ответчиками оспаривается фактический объем оказанных медицинских услуг, сроки, качество и условия предоставления медицинской помощи, поскольку счета истца, предъявленные к оплате, не прошли форматно-логический контроль со стороны фонда, следовательно, они не могли пройти экспертизу страховыми организациями.

В соответствии с частью 9 статьи 36 Федерального закона № 326-ФЗ и Приложением №1 к Правилам ОМС, Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, в том числе: распределяет объемы медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, имеющими право на осуществление медицинской деятельности на территории Российской Федерации, на основе установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи по видам медицинской помощи, условиям предоставления медицинской помощи, по профилям отделений (коек), врачебных специальностей, с учетом показателей потребления медицинской помощи по данным персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, численности и половозрастной структуры застрахованных лиц.

Поскольку Комиссия по разработке территориальной программы ОМС Ростовской области образована и утверждена в силу прямого указания Федерального закона № 326-ФЗ органом государственной власти субъекта Российской Федерации и наделена указанным законом и принятыми в его исполнение подзаконными нормативными правовыми актами, функциями органов власти, в частности по принятию решений, обязательных к исполнению хозяйствующими субъектами (пункты 9, 15 Приложения №1 к Правилам ОМС), в том числе путем распределения объемов предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, следовательно, Комиссия Ростовской области является органом, осуществляющим функции Администрации Ростовской области в сфере обязательного медицинского страхования, и решения, принимаемые Комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории Ростовской области.

При этом объемы медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями в финансовом году, устанавливаются в соответствии с объемами средств, направляемых на реализацию территориальной программы обязательного медицинского страхования.

С целью обеспечения застрахованным гражданам гарантированных государством объемов медицинской помощи, в рамках имеющихся (запланированных) финансовых ресурсов, устанавливаются и доводятся до медицинских организаций объемы предоставления медицинской помощи.

Объемы медицинской помощи, установленные страховой медицинской организации и медицинской организации по Территориальной программе ОМС, исчисляются в стоимостных показателях, то есть рублях.

Комиссией по разработке Территориальной программы ОМС Ростовской области были установлены объемы медицинской помощи, подлежащие оказанию истцом.

Как уже отмечалось выше, протоколами Комиссии №9 от 27 августа 2018 года и №15 от 27 декабря 2018 года ООО «МНПФ «Авиценна» распределено для оказания медицинской помощи по профилю «медицинская реабилитация» в условиях дневного стационара по КСГ ds.37.011 на 2018 год: 60 случаев на общую сумму 1 475 тыс. рублей, на 2019 год: 354 случая на общую сумму 10 204, 5 тыс. рублей.

Вопрос об обоснованности требований истца об увеличении объема медицинских услуг, подлежащих оплате за счет целевых средств ОМС, и доводы против такого увеличения должны первоначально рассматриваться комиссией по разработке территориальной программы ОМС и только в случае отрицательного решения - судом в рамках дела об оспаривании решения этой комиссии и с её участием.

Так как объемы медицинской помощи определяются решением Комиссии, а не по усмотрению сторон договора, то внесение изменений в заключенный между сторонами договор может быть осуществлено на основании внесения изменений в соответствующее решение Комиссии (п. 122, п. 123 Правил ОМС).

Доказательств внесения изменений в соответствующее решение Комиссии Территориальной программы ОМС Ростовской области в отношении объемов медицинской помощи, подлежащей оказанию ООО «МНПФ «Авицена», не представлено, равно как и не представлено доказательств признании недействительным решения Комиссии в части установления для ООО «МНПФ «Авицена» объемов оказания медицинской помощи.

Истец в своих возражениях от 02.12.2019 ссылается на то, что согласно п. 151 Правил ОМС (Приказ Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования») страховая медицинская организация в течение одного рабочего дня с даты принятия реестров счетов медицинской организации с учетом результатов медико-экономического контроля, при превышении объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинским организациям решением Комиссии на квартал, обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении медицинским организациям объемов медицинской помощи и финансовых средств. Однако, данный приказ был введен в действие 28.05.2019. Таким образом, он не распространяет свое действие на правоотношения в спорный период - декабрь 2018 года и март 2019 года.

С учетом изложенного, ответчики не имели правовых оснований оплачивать медицинские услуги, оказанные истцом в заявленном размере, превышающим выделенный их объем.

Довод истца и о том, что медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, не может являться основанием для удовлетворения заявленных требований в связи со следующим.

В соответствии с частью 2 статьи 15 Федерального закона № 326-ФЗ медицинская организация включается в реестр медицинских организаций на основании уведомления, направляемого ею в территориальный фонд обязательного медицинского страхования до 01 сентября года, предшествующего году, в котором медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

Уведомление подписывается руководителем медицинской организации и содержит запись: «С условиями деятельности в сфере обязательного медицинского страхования ознакомлен».

Таким образом, уведомительный порядок включения в реестр медицинских организаций предполагает, что медицинские организации самостоятельно принимают решение об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования и подтверждают, что с условиями деятельности в сфере ОМС ознакомлены.

Истец в соответствии с поданным в Территориальный фонд ОМС Ростовской области Уведомлением о включении в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Ростовской области, в силу подпункта 3 пункта 2 статьи 9 Федерального закона № 326-ФЗ является участником ОМС.

Входя в систему ОМС и подписывая типовые договоры с ответчиками, истец понимал, что ему необходимо будет исполнять его условия, а также в своей деятельности исполнять принятые решения, в том числе и комиссии по разработке территориальной программы ОМС, которая устанавливает объемы медицинской помощи, которые подлежат оплате.

Истец принял решение об участии в системе обязательного медицинского страхования добровольно и, подписав договор, согласился с условиями деятельности в этой системе, принял на себя все риски, в том числе и связанные с неоплатой оказанной медицинской помощи сверх установленного объема.

ООО «МНПФ Авиценна» по своей организационно-правовой форме является обществом с ограниченной ответственностью (п. 1.1 Устава от 27.04.1999), то есть является коммерческой организацией, преследующей извлечение прибыли в качестве основной цели своей деятельности.

В соответствии с п. 4. ст. 32 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» формами оказания медицинской помощи являются: экстренная, неотложная и плановая медицинская помощь. Исходя из имеющихся лицензий ООО «МНПФ «Авиценна» имеет право оказывать первичную, в том числе доврачебную, врачебную и специализированную, медико-санитарную помощь только в плановой форме оказания медицинской помощи, которая оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшения состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью. Также истец не имеет прикрепленного населения.

Ссылка истца на нормы Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 323-ФЗ), которые не предоставляют право истцу отказаться от оказания гражданам медицинской помощи, принимается судом во внимание, вместе с тем не является основанием для удовлетворения исковых требований.

Обязанность медицинской организации оказывать медицинскую помощь всем застрахованным по ОМС гражданам не снимает с неё обязанность соблюдать установленный законодательством порядок пересмотра объемов медицинской помощи, подлежащей оплате за счет целевых средств ОМС.

Истец в дополнительных возражениях утверждает, что не имеет возможности повлиять на количество выдаваемых направлений на госпитализацию в дневной стационар, что не соответствует действительности.

Информационное сопровождение застрахованных граждан, в том числе и выдача направлений на госпитализацию в плановом порядке, осуществлялось в спорный период в соответствии с разделом XV «Порядок информационного сопровождения застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи» Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 №158н (далее - Правила), которые действовали по 27.05.2019 включительно.

Согласно п. 206 вышеуказанного раздела Правил именно истец (как медицинская организация, оказывающая первичную медико-санитарную помощь в условиях дневного стационара и/или специализированную медицинскую помощь) обязан: «ежедневно не позднее 09.00 часов местного времени осуществлять обновление сведений в информационном ресурсе за истекшие сутки о:

- выполнении объемов медицинской помощи, установленных решением Комиссии в разрезе профилей (отделений) медицинской помощи, оказание которой предусмотрено лицензией медицинской организации;

- количестве свободных мест для госпитализации в плановом порядке в разрезе профилей (отделений) медицинской помощи на текущий день и на ближайшие 10 рабочих дней с указанием планируемой даты освобождения места;

- застрахованных лицах, госпитализированных за день по направлениям в плановом порядке в разрезе профилей (отделений) медицинской помощи (в том числе в разрезе медицинских организаций, направивших застрахованное лицо на госпитализацию);

- застрахованных лицах, госпитализированных в экстренном порядке;

- застрахованных лицах, в отношении которых не состоялась запланированная госпитализация, в том числе из-за отсутствия медицинских показаний.

Лечащий врач, выдавая направление на госпитализацию, руководствуется информацией о количестве свободных мест для госпитализации, внесенной истцом в единую информационную систему регистрации направлений «Региональный информационный ресурс».

Истцом в течение декабря 2018 года и марта 2019 года ежедневно размещалась информация о наличии свободных мест в дневном стационаре в Региональном информационном ресурсе, что подтверждается скриншотами из Регионального информационного ресурса. Таким образом, истец, зная о превышении выделенных для него Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Ростовской области объемов медицинской помощи по дневному стационару, продолжал размещать информацию о наличии свободных мест.

Сведения о свободных местах, размещенные в Региональном информационном ресурсе, используются медицинскими организациями при выдаче направлений на госпитализацию в плановом порядке застрахованным гражданам.

Размещение истцом сведений о наличии свободных мест привело к тому, что направлений было выдано в большем количестве, чем распределено объемов оказания медицинской помощи по дневному стационару в спорный период Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Ростовской области

Согласно абзацу 20 п. 1.6 раздела 1 Тарифного соглашения об оплате медицинской помощи по ОМС в Ростовской области от 22 декабря 2017 года тарифы на медицинскую помощь (медицинские услуги) в системе ОМС являются денежными суммами, обеспечивающими возмещение расходов медицинских организаций по выполнению Программы ОМС в пределах согласованных объемов предоставления медицинской помощи и финансового обеспечения медицинской помощи, предусмотренного бюджетом ТФОМС РО.

При этом, следует отметить, что в системе ОМС не предусмотрено получение прибыли.

Ответчики оплатили оказанные истцом медицинские услуги в соответствии с актами медико-экономического контроля, реестра счета, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи за декабрь 2018 года, март 2019 года.

Взыскиваемая истцом сумма представляет собой стоимость услуг, оказанных им с превышением объемов предоставления медицинской помощи, утвержденных решением Комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Истец не представил доказательств, подтверждающих обоснованность превышения установленного в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» для страховой медицинской организации объема средств (повышение заболеваемости, увеличение тарифов на оплату медицинской помощи, увеличение количества застрахованных лиц и (или) изменение их структуры по полу и возрасту).

Доказательств внесения изменений в соответствующее решение Комиссии Территориальной программы ОМС Ростовской области в отношении объемов медицинской помощи, подлежащей оказанию ООО «МНПФ «Авицена», не представлено, равно как и не представлено доказательств признании недействительным решения Комиссии в части установления для ООО «МНПФ «Авицена» объемов оказания медицинской помощи.

Кроме того, истец не только имел возможность, но и обязан был убедиться перед оказанием медицинских услуг застрахованным лицам в декабре 2018 года, в марте 2019 года, что она оказывается в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

Таким образом, поскольку ответчики исполнили договорные обязательства по оплате перед истцом полностью, в рамках объемов утвержденных решением ТФОМС РО, решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС, в удовлетворении исковых требований следует отказать.

Аналогичная правовая позиция изложена в постановлениях Арбитражного суда Северо-Кавказского округа по делам № А53-26453/2018, № А53-1407/2018, № А53-32153/2015.

В соответствии с ч.1 ст. 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы по уплате государственной пошлины относятся на истца с учетом ее уплаты при обращении в арбитражный суд.

Руководствуясь статьями 110, 167-171, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

В удовлетворении исковых требований отказать.

Решение суда по настоящему делу вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

Решение суда по настоящему делу может быть обжаловано в апелляционном порядке в Пятнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца с даты принятия решения через суд, принявший решение.

Решение суда по настоящему делу может быть обжаловано в кассационном порядке, предусмотренном главой 35 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

СудьяА.А. Твердой