Решение от 10 февраля 2020 г. по делу № А70-23029/2019

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

Хохрякова д.77, г.Тюмень, 625052,тел (3452) 25-81-13, ф.(3452) 45-02-07, http://tumen.arbitr.ru, E-mail: info@tumen.arbitr.ru

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ


РЕШЕНИЕ

Дело №

А70-23029/2019
г. Тюмень
10 февраля 2020 года
Резолютивная часть решения оглашена 03 февраля 2020 года

Решение изготовлено в полном объеме 10 февраля 2020 года

Арбитражный суд Тюменской области в составе судьи Соловьева К.Л., рассмотрев исковое заявление акционерного общества «Медико-Санитарная часть «Нефтяник» (ОГРН <***>, ИНН <***>) к обществу с ограниченной ответственностью «Альфастрахование-ОМС» (ОГРН <***>, ИНН <***>) о взыскании 4644018,36 рублей,

при ведении протокола судебного заседания ФИО1,

при участии в заседании представителей:

от истца: ФИО2, ФИО3 – на основании доверенности,

от ответчика: не явились, извещены,

от третьего лица: не явились, извещены,

установил:

акционерное общество «Медико-Санитарная часть «Нефтяник» (далее – истец, АО «МСЧ «Нефтяник») обратилось в Арбитражный суд Тюменской области с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью «Альфастрахование-ОМС» (далее – ответчик, ООО «Альфастрахование-ОМС») о взыскании 4644018,36 рублей по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2015 № 1/15 ОМС/54.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Тюменской области (третье лицо, ТФОМС ТО).

Исковые требования со ссылками на Федеральный Закон от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон об ОМС) мотивированы неисполнением ответчиком обязательств по оплате оказанных услуг.

Ответчик с исковыми требованиями не согласен, вместе с тем, факт оказания АО «МСЧ «Нефтяник» медицинской помощи не оспаривает, считает, что страховая медицинская организация не вправе собственным решением направлять целевые средства ОМС на оплату медицинской помощи, оказанной сверх установленных медицинской организации объемов.

Третье лицо поддержало позицию ответчика, при этом пояснило, что при заключении договора страховой медицинской организацией был определен объем оказания услуг, подлежащих оплате. Услуги, сверх установленного комиссией объема, оплате, в рамках вышеуказанного договора, не подлежат.

В судебном заседании представители истца поддержали исковые требования в полном объеме, просят рассмотреть дело по существу.

Ответчик и третье лицо, надлежащим образом в соответствии со ст.ст. 121, 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ), извещенные о времени и месте судебного заседания, явку своих представителей не обеспечили, в связи с чем, суд на основании ст. 156 АПК РФ счел возможным рассмотреть дело в их отсутствие.

Согласно статье 137 АПК РФ, если в предварительном судебном заседании присутствуют лица, участвующие в деле, либо лица, участвующие в деле, отсутствуют в предварительном судебном заседании, но они извещены о времени и месте судебного заседания или совершения отдельного процессуального действия и ими не были заявлены возражения относительно рассмотрения дела в их отсутствие, суд вправе завершить предварительное судебное заседание и открыть судебное заседание в первой инстанции, за исключением случая, если в соответствии с АПК РФ требуется коллегиальное рассмотрение данного дела.

На основании изложенного, учитывая отсутствие возражений сторон, суд завершил предварительное судебное заседание и продолжил рассмотрение дела в судебном заседании арбитражного суда первой инстанции.

Исследовав материалы дела, заслушав участвующих в деле лиц, оценив представленные доказательства, суд считает исковые требования подлежащими удовлетворению в полном объеме по следующим основаниям.

Как следует из материалов дела, 01 января 2015 года между Страховой медицинской организацией открытое акционерное общество Страховая медицинская компания «Югория-Мед» (правопреемник ООО «Альфастрахование-ОМС», страховая медицинская организация) и АО «МСЧ «Нефтяник» (организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 1/15 ОМС/54, по условиям которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 4.3 договора, страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

Пунктами 5.2, 5.6 договора предусмотрено, что организация обязуется бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, представляемых в соответствии с пунктом 5.15 договора; представлять страховой медицинской организации в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

Во исполнение условий договора, за период с 26.10.2016 по 31.12.2016 истцом оказаны медицинские услуги на общую сумму 23013429,33 рублей, оплачено ответчиком счетов на сумму 18369410,97 рублей.

В результате проведения медико-экономического контроля ответчиком были проверен реестры счетов № 9518, 9515 за декабрь 2016 года, №9527, 9528 за ноябрь 216 года, о чем составлены акты медико-экономического контроля № М-8984 от 23.01.2017, №М-8983 от 23.01.2017, №М-8982 от 23.01.2017, №М-8987 от 23.01.2017

Медико-экономический контроль по актам №№ М-8983, М-8982, М-8987 не выявил дефектов медицинской помощи, нарушений при оказании медицинской помощи, установил соответствие данных счета-фактуры реестру оказанной медицинской помощи, соответствие тарифов, указанных в реестре оказанной медицинской помощи, утвержденным тарифам, соответствие видов и профилей оказанной медицинской помощи лицензии истца. Счета на сумму 2936004,12 рублей полностью приняты к оплате. Подписанные ответчиком акты были получены истцом 02.02.2017.

Медико-экономический контроль по акту №М-8984 выявил 5 записей, содержащих сведения о дефектах медицинской помощи/нарушениях при оказании медицинской помощи на общую сумму 121296,83 рублей. Данная сумма была исключена из оплаты. Сумма, принятая к оплате по счету №9518 составила 19956128,38 рублей.

Таким образом, как указывает истец, ответчик принял к оплате счета за оказанные медицинские услуги в ноябре и декабре 2016 года на общую сумму 22892132,50 рублей.

Далее, 25.01.2017 ответчиком составляется акт экспертизы на соответствие объему оказанной медицинской помощи в декабре 2016 года.

В указанном акте отражено, что стоимость предъявленных медицинских услуг составляет 23013429,33 рублей, тогда как приняты к оплате медицинские услуги на сумму 18369410,97 рублей, исключены из оплаты медицинские услуги на сумму 4644018,36 рублей.

В порядке досудебного урегулирования спора, истец обратился в адрес ответчика с претензией, в которой просит произвести оплату фактически оказанных по территориальной программе государственных гарантий оказания медицинской помощи медицинские услуги на сумму 4644018,36 рублей.

Неудовлетворение данной претензии послужило основанием для обращения в суд с настоящим иском.

Отношения сторон, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, основания возникновения прав и обязанностей субъектов и участников обязательного медицинского страхования, гарантии их реализации регламентированы Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ, Закона об ОМС).

Согласно пункту 2 статьи 9 Закона № 326-ФЗ, участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

В соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных названным Законом.

Частью 7 статьи 14 Закона об ОМС предусмотрено, что деятельность в сфере обязательного медицинского страхования осуществляется на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемого между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией, а также договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемого между страховой медицинской организацией и медицинской организацией в интересах застрахованных лиц (физических лиц, перечень которых установлен статьей 10 Закона об ОМС).

В соответствии с частью 1 статьи 39 Закона об ОМС для заключения договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация должна быть включена в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

Во исполнение названного договора медицинские организации оказывают застрахованным лицам медицинскую помощь тех видов, которые установлены базовой и территориальной программами обязательного медицинского страхования.

Базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи.

В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 8 статьи 3, статьи 35 Закона об ОМС базовая программа обязательного медицинского страхования является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в рамках реализации базовой программы в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования (часть 9 статьи 35, часть 1 статьи 36 Закона об ОМС).

При этом территориальная программа обязательного медицинского страхования может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой (часть 7 статьи 36 Закона об ОМС). Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Закона об ОМС).

Страховая медицинская организация производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования (часть 7 статьи 15, часть 6 статьи 39 Закона об ОМС), в частности, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Указанные меры позволяют реализовать право застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи (статьи 37 Закона об ОМС).

Исходя из части 5 статьи 15 Закона об ОМС, медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи; возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи.

Из положений пункта 1 статьи 38, пункта 2 статьи 39 Закона об ОМС не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании пунктов 110 и 123 Правил № 158н.

Предъявляя иск о взыскании задолженности к страховым медицинским организациям и территориальному фонду обязательного медицинского страхования, медицинская организация должна доказать факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой обязательного медицинского страхования, но сверх установленного объема, а страховая медицинская организация и территориальный фонд обязательного медицинского страхования - его опровергнуть (часть 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

При отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

Данная правовая позиция изложена в Определении Верховного Суда РФ от 18.10.2018 № 308-ЭС18-8218 по делу № А15-6379/2016 и учтена судом при рассмотрении данного дела в целях формирования принципа единообразия судебной практики.

Ответчик и третье лицо не оспаривают факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой обязательного медицинского страхования.

В настоящем случае страховой компанией отказано в оплате оказанных истцом медицинских услуг в размере 4644018,36 рублей по тому основанию, что эти услуги оказаны медицинским учреждением с превышением объемов предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

При этом ответчиком и третьим лицом не оспариваются фактический объем оказанных медицинских услуг, оказание медицинских услуг в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Доказательств того, что оказанные услуги не покрываются страховым обеспечением по обязательному медицинскому страхованию, ответчиком и третьим лицом не представлено.

Ссылка третьего лица на то, что пунктом 5.3.2 Приложения №8 к приказу Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» предусмотрен отказ от оплаты медицинской помощи, предъявленной к оплате сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, по мнению суда, также подлежит отклонению.

Согласно пунктам 6-8 статьи 48 Закона об ОМС В случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Обращение страховой медицинской организации за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда рассматривается территориальным фондом одновременно с отчетом страховой медицинской организации об использовании целевых средств.

Решение о предоставлении средств из нормированного страхового запаса территориального фонда принимается территориальным фондом после проведения проверки в целях установления причин недостатка целевых средств у страховой медицинской организации. Срок проведения проверки не может превышать 10 рабочих дней со дня обращения страховой медицинской организации за предоставлением ей указанных средств. Предоставление указанных средств осуществляется не позднее пяти рабочих дней со дня окончания проверки.

Таким образом, выявление страховой медицинской организацией предъявления медицинской организацией к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх установленного объема (код дефекта/нарушения 5.3.2), является основанием для направления страховой медицинской организацией соответствующей заявки территориальному фонду о выделении дополнительного финансирования (целевых средств) для исполнения своих обязательств перед медицинской организацией по оплате медицинской помощи оказанной гражданам, застрахованным в страховой медицинской организации.

В связи с изложенным, суд считает, что федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе ОМС, бесплатной помощи. Оказанные Истцом медицинские услуги являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере.

Ввиду того, что возможность изменения объема медицинской помощи предусмотрена законом, суд полагает подлежащими отклонению возражения ответчика и третьего лица о том, что страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, только в пределах объемов медицинской помощи по ОМС.

Указание ответчика на то, что истец не обращался в комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования с заявлением о перераспределении объемов предоставления медицинской помощи, судом отклоняется как несостоятельное, поскольку такое обращение направлено не на увеличение объемов средств на оплату медицинской помощи, а только на их перераспределение в рамках уже установленных.

Согласно статье 779 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ), по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В соответствии со статьёй 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

В силу статей 309, 310 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, односторонний отказ от исполнения обязательства не допускается.

Поскольку ответчиком обязательство по оплате оказанных истцом услуг в полном объеме не исполнено, требование истца о взыскании с него суммы долга в размере 4644018,36 рублей является обоснованным и подлежащим удовлетворению.

Судебные расходы по уплате госпошлины суд в соответствии с требованиями ст. 110 АПК РФ относит на ответчика.

Руководствуясь статьями 110, 167-171, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

Р Е Ш И Л:

Иск удовлетворить.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Альфастрахование-ОМС» в пользу акционерного общества «Медико-Санитарная часть «Нефтяник» денежные средства в размере 4644018,36 рублей, расходы по оплате госпошлины в размере 46220 рублей.

Выдать исполнительный лист после вступления решения суда в законную силу.

Решение может быть обжаловано в течение месяца со дня его принятия путем подачи жалобы в Восьмой арбитражный апелляционный суд через арбитражный суд Тюменской области.

Судья

Соловьев К.Л.