Решение от 30 мая 2018 г. по делу № А62-10503/2017

АРБИТРАЖНЫЙ СУД СМОЛЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

ул. Большая Советская, д. 30/11, г.Смоленск, 214001

http:// www.smolensk.arbitr.ru; e-mail: info@smolensk.arbitr.ru

тел.8(4812)24-47-71; 24-47-72; факс 8(4812)61-04-16

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ


Р Е Ш Е Н И Е

город Смоленск

30.05.2018Дело № А62-10503/2017

Резолютивная часть решения оглашена 23.05.2018

Полный текст решения изготовлен 30.05.2018

Арбитражный суд Смоленской области в составе судьи Титова А. П.

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в судебном заседании дело по исковому заявлению

областного государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Смоленская областная клиническая больница" (ОГРН <***>; ИНН <***>)

к акционерному обществу "СТРАХОВАЯ ГРУППА "СПАССКИЕ ВОРОТА-М" (ОГРН <***>; ИНН <***>)

третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Смоленской области

о взыскании задолженности в размере 113 879,39 руб.,

при участии в судебном заседании:

от истца: ФИО2 – представителя по доверенности;

от ответчика: ФИО3 – представителя по доверенности;

от третьего лица: ФИО4 – представителя по доверенности (до перерыва),

У С Т А Н О В И Л:

областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Смоленская областная клиническая больница" (далее также – истец, медицинское учреждение) предъявило иск с требованием о взыскании с акционерного общества "СТРАХОВАЯ ГРУППА "СПАССКИЕ ВОРОТА-М" (далее также – ответчик, страховая организация) задолженности за оказанные медицинские услуги в сумме 113 879,39 руб.

В обоснование требований истец ссылается на ненадлежащее исполнение обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2017 № ОМС 17-2 и уклонении от оплаты оказанных услуг за период с марта по июля 2017 года.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, к участию в деле привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Смоленской области (далее также – третье лицо, Фонд).

В судебном заседании представитель истца заявленные требования поддержал, сославшись на фактическое оказание медицинских услуг и отсутствие оснований для отказа в медицинской помощи обратившимся пациентам.

Представитель ответчика возражал против удовлетворения требований, сославшись на нарушение сроков предоставления необходимых отчетов, что является основанием для отказа в оплате оказанной медицинской помощи. Кроме того, ответчик сослался на частичное погашение задолженности за оказанные медицинские услуги в сумме 2 439,36 руб. и необоснованное предъявление к оплате медицинских услуг в размере 21 731,03 руб., что выявлено в результате предусмотренного договором контроля.

После объявленного в судебном заседании перерыва истцом в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации представлено заявление об уточнении размера требований, согласно которому истец просит взыскать с ответчика 89 709 руб. Уточнение размере требований принято судом к рассмотрению.

Исследовав и оценив собранные по делу доказательства, заслушав пояснения представителей сторон, суд приходит к следующему.

Как следует из материалов дела между истцом и ответчиком заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2017 № ОМС 17-2 (далее также – договор), в соответствии с условиями которого медицинское учреждение обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая организация – оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Пунктом 4.1 договора страховая организация принимает на себя обязательства оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от Фонда путем перечисления указанных средств на расчетный счет медицинского учреждения на основании предъявленных счетов и реестров счетов, до 15 числа каждого месяца включительно.

Страховая организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинском учреждении в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Фондом в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в страховую организацию в сроки, определенные порядком организации контроля (пункт 4.3 договора).

В соответствии с пунктами 5.1, 5.2, 5.6 договора медицинское учреждение обязалось: обеспечить застрахованным лицам реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством Российской Федерации; бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, предоставляемых страховой организации; по факту оказания услуг ежемесячно в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, представлять реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

Согласно условиям пунктов 9 и 10 договора он вступает в силу со дня подписания его сторонами и действует по 31.12.2017. При этом действие договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания.

Форма и содержание обязательств заключенного сторонами договора позволяет квалифицировать его как договор возмездного оказания услуг, правоотношения по которому регулируются нормами Гражданского кодекса Российской Федерации о возмездном оказании услуг с особенностями, предусмотренными Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее также – Федеральный закон № 323-ФЗ), Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее также – Федеральный закон № 326-ФЗ), а также Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н (далее также – Правила № 158н).

Частью 1 статьи 781 Гражданского кодекса Российской Федерации предусмотрено, что заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

В соответствии со статьей 9 Федерального закона № 326-ФЗ субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд, участники обязательного медицинского страхования: территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

В силу статей 37-39 Федерального закона № 326-ФЗ реализация права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи осуществляется на основании договоров, заключенных между субъектами и участниками обязательного медицинского страхования.

Частью 1 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ предусмотрено, что отношения между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, урегулированы договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

На основании заключенного договора медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 2 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ).

Из части 3 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ следует, что данный договор определяет взаимные обязанности, так как обязанности истца оказать медицинские услуги для застрахованного лица корреспондирует обязанность ответчика оплатить данные услуги. То обстоятельство, что они оплачиваются за счет средств, аккумулированных территориальным органом, не является основанием для освобождения страховой компании от выполнения обязательства по их оплате.

При этом в силу части 8 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором.

Согласно части 1 статьи 41 Федерального закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплата медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемыми правилами обязательного медицинского страхования (часть 2 статьи 41 Федерального закона № 326-ФЗ).

Аналогичное положение предусмотрено в пункте 130 Правил № 158н.

Постановлением Правительства Российской Федерации от 28.11.2014 № 1273 утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов. Данной программой не предусмотрены ограничения в отношении общих объемов финансирования медицинских учреждений по программам обязательного медицинского страхования.

Лечебное учреждение, включенное в названную программу, не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

Исходя из пунктов 110, 123 Правил № 158н объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, подлежат корректировке.

Пунктом 1 статьи 38 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Согласно части 6 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Частью 7 статьи 38 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что страховая организация обращается в территориальный фонд за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимости от запланированного общего объема таких услуг законодательством не предусмотрено. Оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи гарантируется государством.

В соответствии с пунктом 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Во исполнение обязательств по договору Общество оказало услуги по медицинской помощи застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, в доказательство чего представлены акты и счета за период с марта по июль 2017 года.

Согласно уточненному расчету цены иска стоимость медицинской помощи застрахованным лицам составила за спорный период 92 148,36 руб. Размер медицинской помощи подтвержден результатами контроля, осуществленного в соответствии с условиями договора со стороны страховой организации.

То обстоятельство, что счета за фактически оказанные медицинские услуги выставлены в отношении объемов, превышающих запланированные на соответствующий отчетный период, а также с нарушением сроков предоставления документов, не является основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения.

Согласно приложения № 3 к договору сторонами согласованы основания и размеры неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, уплаты организацией штрафа за неоказание, несовременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, которым не предусмотрено оснований для отказа в оплате соответствующих затрат вследствие нарушение сроков предоставление документов или превышения фактических затрат над запланированными объемами.

Превышение лимита расходов на оказание медицинских услуг застрахованным лицам, а также нарушение сроков выставления счетов на оплату таких услуг не является основанием для отказа в оплате фактически оказанных медицинских услуг. При этом такое основание не предусмотрено ни договором, ни обязательными для сторон правилами оказания медицинских услуг.

Отказ ответчика от оплаты фактически оказанных медицинских услуг является необоснованным, поскольку в спорные периоды граждане обслуживались истцом и получили медицинскую помощь в полном объеме.

Как следует из правовой позиции, изложенной в определении Верховного Суда Российской Федерации от 13.01.2016 № 303-ЭС15-19633, обязанность страховой медицинской организации оплатить оказанные больницей услуги возникает в силу статьи 781 Гражданского кодекса Российской Федерации и договора. При этом обязанности обращаться к Фонду для изменения запланированных лимитов финансирования договором (с учетом дополнительных соглашений к договору) не предусмотрено.

Согласно определению Верховного Суда Российской Федерации от 12.10.2016 № 305-ЭС16-12650 превышение фактических объемов оказанных учреждением в рамках программы обязательного медицинского страхования услуг над запланированными на соответствующий отчетный период не может являться основанием для отказа в их оплате.

Поскольку представленные в дело акты и счета свидетельствуют об оказании медицинских услуг конкретным потребителям таких услуг, а также корреспондируются с актами медико-экономического контроля страховой организации.

При таких обстоятельствах требование истца о взыскании с ответчика задолженности в сумме 89 709 руб. является обоснованным и подлежит удовлетворению в полном объеме.

Судебные расходы в виде уплаченной по делу государственной пошлины в соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации относятся на ответчика исходя из уточненного размера требований. излишне уплаченная государственная пошлина подлежит возврату истцу из средств федерального бюджета.

Руководствуясь статьями 167 - 171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

Р Е Ш И Л :

взыскать с акционерного общества "СТРАХОВАЯ ГРУППА "СПАССКИЕ ВОРОТА-М" (ОГРН <***>; ИНН <***>) в пользу областного государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Смоленская областная клиническая больница" (ОГРН <***>; ИНН <***>) задолженность в размере 89 709 руб., а также 3 588 руб. в возмещение судебных расходов.

Возвратить областному государственному бюджетному учреждению здравоохранения "Смоленская областная клиническая больница" (ОГРН <***>; ИНН <***>) из федерального бюджета 828 руб. государственной пошлины.

Исполнительный лист и справку на возврат государственной пошлины выдать после вступления решения в законную силу.

Лица, участвующие в деле, вправе обжаловать настоящее решение суда в течение месяца после его принятия в апелляционную инстанцию – Двадцатый арбитражный апелляционный суд (г. Тула), в течение двух месяцев после вступления решения суда в законную силу в кассационную инстанцию – Арбитражный суд Центрального округа (г. Калуга) при условии, что решение суда было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы. Апелляционная и кассационная жалобы подаются через Арбитражный суд Смоленской области.

СудьяА.П. Титов