Решение от 29 марта 2021 г. по делу № А31-13992/2020

АРБИТРАЖНЫЙ СУД КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ

156961, г. Кострома, ул. Долматова, д. 2

http://kostroma.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е



Дело № А31-13992/2020
г. Кострома
29 марта 2021 года
Резолютивная часть решения объявлена 22 марта 2021 года

Полный текст решения изготовлен 29 марта 2021 года

Арбитражный суд Костромской области в составе судьи Смирновой Т.Н. при ведении протокола судебного заседания секретарём судебного заседания ФИО1

при участии:

от истца: ФИО2 – представитель по доверенности от 30.12.2020 № 5428,

от ООО «Капитал МС»: ФИО3 – представитель по доверенности от 21.10.2020 № 113/20,

от ОГБУЗ «КОКБ им Королева Е.И.»: не явились,

рассмотрев в судебном заседании дело по исковому заявлению Территориального фонда обязательного медицинского страхования Костромской области

к областному государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Костромская областная клиническая больница имени Королева Е.И.» (ОГРН <***>, ИНН <***>) о взыскании 2 578 рублей 30 копеек штрафа,

к обществу с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (ОГРН 1027806865481, ИНН 7813171100) в лице филиала ООО «Капитал Медицинское Страхование» в Костромской области о взыскании 257 рублей 83 копеек штрафа

установил:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Костромской области обратился в арбитражный суд с исковым заявлением к областному государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Костромская областная клиническая больница имени Королева Е.И.» (ОГРН <***>, ИНН <***>) о взыскании 2578 рублей 30 копеек штрафа,

к обществу с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (ОГРН <***>, ИНН <***>) в лице филиала ООО «Капитал Медицинское Страхование» в Костромской области о взыскании 257 рублей 83 копеек штрафа.

Медицинское учреждение надлежащим образом извещенное о месте и времени судебного заседания, явку представителя в суд не обеспечило.

В соответствии с частью 3 статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации суд рассматривает дело без участия представителя медицинской организации.

В судебном заседании представитель истца требования поддержал, представитель ответчика указал на истечение срока исковой давности.

Как следует из материалов дела, в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Костромской области заключил с обществом с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина» в лице филиала ООО «РГС-Медицина» - «Росгосстрах – Кострома - Медицина» договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.11.2015 № 03Ф/2015, согласно которому Фонд принял обязательства по финансовому обеспечению деятельности СМО в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В связи с изменением наименования СМО – общество с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское страхование», в договор от 01.11.2015 № 03Ф/2015 внесены соответствующие изменения дополнительным соглашением от 02.11.2018 № 13.

Областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Костромская областная клиническая больница им. Королева Е.И.» на основании уведомления медицинской организации включено Фондом в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования Костромской области с 2011 года по настоящее время с реестровым номером 440001.

В 2015 году ОГБУЗ «Костромская областная клиническая больница им. Королева Е.И.» оказывало медицинскую помощь гражданам, застрахованным филиалом ООО «РГС-Медицина» - «Росгосстрах – Кострома – Медицина» в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» филиал ООО «Капитал МС» в Костромской области провел экспертизу качества медицинской помощи, оказанной в ОГБУЗ «Костромская областная клиническая больница им. Королева Е.И.» за период апрель-декабрь 2015 года.

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на момент проверки был утвержден приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 (Порядок № 230).

По результатам экспертизы качества медицинской помощи СМО выявила 49 случаев нарушений, допущенных при предоставлении застрахованным лицам медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 38 Порядка № 230 на основании приказа ТФОМС Костромской области от 08.09.2016 № 629 экспертом качества медицинской помощи Фонда проведена повторная экспертиза качества медицинской помощи (реэкспертиза) 148 страховых случаев в ОГБУЗ «Костромская областная клиническая больница им. Королева Е.И.» с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по акту экспертизы качества медицинской помощи Филиала ООО «Капитал МС» в Костромской области 30.03.2016 № 68/2, первично проводившего указанную экспертизу.

По результатам повторной экспертизы качества медицинской помощи Фондом составлен акт реэкспертизы от 11.10.2016 № 167, согласно которому выявлены нарушения, допущенные СМО и предусмотренные Перечнем санкций за нарушение договорных обязательств (приложение № 3 к договору), в том числе по пункту 11.1 «невыявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в порядке организации контроля».

Заключение эксперта Фонда не совпало с заключением эксперта СМО в отношении 12 проверенных страховых случаев.

Экспертом Фонда выявлены дефекты оказания медицинской помощи, допущенные медицинской организацией согласно Перечню оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющегося приложением № 8 к Порядку № 230, и не выявленные СМО:

-по коду дефектов 3.2.1 «Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица».

В связи с невыявлением нарушений в оказании медицинской помощи по результатам экспертизы качества Фондом к СМО применены финансовые санкции согласно пункту 11.1 приложения № 3 к договору в виде уменьшения финансирования в размере 100% необоснованно оплаченной суммы на 3 105 рублей 16 копеек и штрафа в размере 10% от необоснованно оплаченной суммы в сумме 310 рублей 52 копейки; к медицинской организации за допущенные нарушения применены финансовые санкции в соответствии с приложением № 22 «Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), а также уплаты медицинской организацией штрафа, в том числе за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества» к Тарифному соглашению на 2015 год от 25.12.2014.

Таким образом, размер штрафных санкций, примененных к СМО по акту реэкспертизы от 11.10.2016 № 167 составил 310 рублей 52 копейки (3 105 рублей 16 копеек * 10%), подлежит возврату в бюджет Фонда медицинской организацией 3 105 рублей 16 копеек (1,0 * 3 105 рублей 16 копеек)

В соответствии с пунктом 44 Порядка № 230 Фонд по результатам контроля направил в СМО и МО акт реэкспертизы по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 11.10.2016 № 167.

СМО, не согласившись с актом реэкспертизы от 11.10.2016 № 167, в соответствии с пунктом 45 Порядка № 230 направила в Фонд протокол разногласий от 03.11.2016.

Рассмотрев протокол разногласий от 03.11.2016, Фонд направил в СМО заключение от 17.11.2016 № 5672, в котором по 2 страховым случаям акт отменен (порядковые номера 4 и 10), а по остальным 10 страховым случаям финансовые санкции оставлены в силе.

С учётом заключения общая сумма финансовых санкций по акту реэкспертизы от 11.10.2016 № 167 к СМО составляет 257 рублей 83 копейки, к МО финансовые санкции составляют 2 578 рублей 30 копеек.

СМО на заключение Фонда представлены возражения в письме от 30.11.2016 № 1337 (получено истцом 01.12.2016). Возражений на данное письмо со стороны Фонда не последовало.

Фондом в адрес СМО направлена претензия от 19.06.2020 № 2512 об оплате финансовых санкций, которая получена ответчиком 25.06.2020 и оставлена без исполнения.

В медицинскую организацию Фонд направил предписание от 19.06.2020 № 2513 об оплате финансовых санкций. Предписание получено медицинской организацией 23.06.2020 по защищенному каналу связи ViPNet, но не исполнено.

Поскольку МО и СМО финансовые санкции в сроки, установленные претензией и предписанием не оплатили, истец обратился в арбитражный суд с исковым заявлением о взыскании со страховой медицинской организации 257 рублей 83 копеек штрафа, с медицинской организации 2 578 рублей 30 копеек штрафа.

Оценив представленные в материалы дела доказательства в порядке статьи 71 АПК РФ, суд приходит к выводу, что исковые требования удовлетворению не подлежат.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Пунктом 5 статьи 4 Закона № 326-ФЗ установлено, что одним из основных принципов обязательного медицинского страхования является создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частями 7, 8 статьи 14 Закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

Пунктом 2.23 договора о финансовом обеспечении ОМС установлена обязанность СМО осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, утвержденным приказом Федерального фонда от 01.12.2010 № 230, и представлять в территориальный фонд отчет о результатах контроля.

В соответствии с частью 2 статьи 34 Закона № 326-ФЗ, пунктом 9 Типового положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденного Приказом Минздравсоцразвития России от 21.01.2011 № 15н, территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, рассматривает дела и налагает штрафы, составляет акты о нарушении законодательства об обязательном медицинском страховании в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», осуществляет контроль за деятельностью страховой медицинской организации, осуществляемой в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», и выполнением договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частью 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ и пунктом 4.11 договора Фонд также обязался осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Частью 9 статьи 40 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

Пунктом 44 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 (действовал в период спорных правоотношений), установлено, что территориальный фонд обязательного медицинского страхования направляет оформленные актом (приложение № 7 к Порядку № 230) результаты проведения реэкспертизы в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию в срок не позднее 20 рабочих дней после окончания проверки. Страховая медицинская организация и медицинская организация обязаны рассмотреть указанные акты в течение 20 рабочих дней с момента их получения.

Пунктом 5 формы акта реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы/экспертизы качества медицинской помощи, определенной приложением № 7 к Порядку № 230, предусмотрены предложения по акту для страховой медицинской организации в виде восстановления медицинской организации отдельным платежным поручением необоснованно удержанной суммы и перечисления финансовых санкций на счет ТФОМС, а также для медицинской организации в виде возврата в доход бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования сумм, определенных актом.

Частью 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ установлено, что по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 48 Порядка № 230 в случае выявления территориальным фондом обязательного медицинского страхования при проведении реэкспертизы нарушений, пропущенных страховой медицинской организацией в ходе медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи, страховая медицинская организация утрачивает право использования мер, применяемых к медицинской организации, по своевременно не обнаруженному дефекту медицинской помощи и/или нарушению при оказании медицинской помощи.

Пунктом 49 Порядка предусмотрено, что средства в сумме, определенной актом реэкспертизы, возвращаются медицинской организацией в доход бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования. К страховой медицинской организации применяются санкции в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 69 Порядка № 230 за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация уплачивает штраф в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи (приложение № 8 к Порядку № 230) на основании предписания, в котором устанавливается срок его исполнения.

В силу пункта 3.2.1 указанного Перечня невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица, является основанием для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи медицинской организации.

Частью 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ установлено, что размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона.

Как следует из материалов дела, медицинская организация не оплатила штраф на основании предписания Фонда от 19.06.2020.

В отзыве на исковое заявление МО указала на пропуск истцом срока исковой давности, который, по её мнению, должен исчисляться с 17.11.2016, то есть с даты выдачи медицинскому учреждению заключения на протокол разногласий к акту реэкспертизы качества медицинской помощи от 17.11.2016 № 167 .

СМО также представлен отзыв, в котором заявлено ходатайство о применении срока исковой давности. По мнению СМО, срок, исковой давности подлежит исчислению с 02.12.2016, то есть со следующего дня после получения возражений на заключение от 17.11.2016, выраженных в письме от 30.11.2016 № 1337.

Рассмотрев доводы ответчиков о пропуске срока исковой давности суд приходит к следующим выводам.

Согласно части 1 статьи 196 Гражданского кодекса Российской Федерации общий срок исковой давности составляет три года со дня, определяемого в соответствии со статьей 200 настоящего Кодекса.

Из пункта 1 статьи 200 Гражданского кодекса Российской Федерации следует, что течение срока исковой давности начинается со дня, когда лицо узнало или должно было узнать о нарушении своего права.

По обязательствам с определенным сроком исполнения течение исковой давности начинается по окончании срока исполнения (пункт 2 статьи 200 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Частью 1 статьи 42 Закона № 326-ФЗ установлено, что медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

В соответствии с пунктом 58 Порядка № 230 руководитель медицинской организации или лицо, его замещающее, рассматривает акт в течение 15 рабочих дней с момента его получения. При согласии медицинской организации с актом и мерами, применяемыми к медицинской организации, все экземпляры актов подписываются руководителем медицинской организации, заверяются печатью, и один экземпляр направляется в страховую медицинскую организацию.

В силу пункта 69 Порядка № 230 основанием для уплаты начисленных в актах экспертных мероприятий штрафов для медицинской организации является предписание.

Фонд на основании пункта 69 Правил № 230 в целях уплаты медицинской организацией штрафа направил в ее адрес предписание от 19.06.2020 № 2513 на основании акта реэкспертизы от 11.10.2016 № 167.

Вместе с тем, из толкования регулирующих порядок контроля и применения к медицинской организации по результатам контроля мер положений Порядка № 230 и Положения о контроле не следует, что Фонд может произвольно устанавливать сроки для направления в адрес медицинской организации предписания об уплате штрафных санкций независимо от времени составления актов реэкспертизы и таким образом восстанавливать сроки на взыскания начисленных по результатам контроля штрафов.

Аналогичные обстоятельства имеют место и в случае взыскания санкций с СМО, которая на заключение от 17.11.2016 представила в письме от 30.11.2016 № 1337 возражения, полученные фондом 01.12.2016. Таким образом, претензия от 19.06.2020 № 2512 об оплате штрафа (пункт 47 Порядка № 230) и обращение в суд с соответствующим требованием были направлены фондом по истечении трех лет с даты, когда истец узнал об отказе СМО от оплаты штрафных санкций.

Доказательств наличия обстоятельств, подтверждающих приостановление либо перерыв течения срока исковой давности, истцом не представлено.

При таких обстоятельствах суд приходят к выводу о том, что срок исковой давности истцом пропущен.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 167-171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

РЕШИЛ:

В удовлетворении исковых требований отказать.

Решение может быть обжаловано в арбитражный суд апелляционной инстанции в течение одного месяца со дня его принятия.

Апелляционная жалоба подается через Арбитражный суд Костромской области, в том числе посредством заполнения формы, размещенной на официальном сайте суда в сети «Интернет».

Судья Т.Н. Смирнова