Решение от 8 ноября 2019 г. по делу № А56-50938/2017

Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области

191124, Санкт-Петербург, ул. Смольного, д.6

http://www.spb.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело № А56-50938/2017
08 ноября 2019 года
г.Санкт-Петербург


Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области в составе:судьи Косенко Т.А.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1,

рассмотрев в судебном заседании дело по иску:

истец: :ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ "ЦЕНТРАЛЬНАЯ МЕДИКО-САНИТАРНАЯ ЧАСТЬ № 38 ФЕДЕРАЛЬНОГО МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОГО АГЕНТСТВА" (адрес: Россия 188544, г СОСНОВЫЙ БОР, ЛЕНИНГРАДСКАЯ обл, городок БОЛЬНИЧНЫЙ 3/13, ОГРН: 1024701764042);

ответчик 1: :ОБЩЕСТВО С ОГРАНИЧЕННОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТЬЮ ВТБ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ; ОБЩЕСТВО С ОГРАНИЧЕННОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТЬЮ ВТБ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ (адрес: Россия 115432, г МОСКВА, г МОСКВА, пр ЮЖНОПОРТОВЫЙ 2-Й 27А/1; Россия 191123, Санкт-Петербург, ул.Лахтинская д.16,лит.А, ОГРН: 1177746612581; 1177746612581);

ответчик 2: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ленинградской области (адрес: Россия 197110, Санкт-Петербург, Большая Разночинная ул., дом 27, лит. А, ОГРН: 1034700558265)

при участии

- от истца: ФИО2 (доверенность от 09.01.2019);

- от ответчика: ФИО3 (доверенность от 01.01.2019),

ФИО4 (доверенность от 09.01.2019)

установил:

Федеральное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Центральная медико-санитарная часть № 38 Федерального медикобиологического агентства» (далее – Учреждение здравоохранения) обратилось в Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области с иском к обществу с ограниченной ответственностью «ВТБ Медицинское страхование» (далее – Страховая медицинская организация) о взыскании 528 311 рублей 78 копеек задолженности за оказанные медицинские услуги по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2015 № ЛО/РО-61.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ленинградской области (далее – Фонд).

Решением Арбитражного суда города Санкт-Петербурга и Ленинградской области от 07.12.2017 в иске отказано.

Постановлением Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 09.04.2018 решение суда первой инстанции оставлено без изменения.

Арбитражный суд Северо-Западного округа постановлением от 17.07.2018 судебные акты оставил без изменения.

Определением Верховного Суда Российской Федерации от 20.03.2019 решение суда первой инстанции от 07.12.2017, постановление апелляционного суда от 09.04.2018 и постановление суда округа от 17.07.2018 отменены. Дело направлено на новое рассмотрение в Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области.

При новом рассмотрении дела по ходатайству Учреждения здравоохранения определением суда от 07.06.2019 Фонд исключен из числа третьего лица и привлечен в качестве соответчика.

Страховая медицинская организация заявила ходатайство о проведении медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи по счетам, предъявленным Учреждением здравоохранения.

По результатам названной проверки Страховая медицинская организация установила, что из представленных Учреждением здравоохранения 34 актов по 11 актам выявлены нарушения в оформлении медицинской документации и недообследование пациентов, 2 акта подписаны с разногласиями.

Учреждение здравоохранения в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) уменьшило исковые требования и просило взыскать 501 766,32 руб. Суд принял уточнение иска.

Как следует из материалов дела, открытое акционерное общество «Страховая компания «РОСНО-МС» (правопредшественник ответчика, страховая медицинская организация) и Учреждение здравоохранения (организация) заключили договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2015 № ЛО/РО-61 (далее - Договор), по которому Учреждение здравоохранения обязалось оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а Страховая медицинская организация - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой медицинского страхования.

В силу пункта 4.1 Договора Страховая медицинская организация обязуется: оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учетом результатов объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от Фонда, путем перечисления указанных средств на расчетный счет Учреждения здравоохранения на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 15 числа каждого месяца включительно.

Согласно пункту 5.2 Договора Учреждение здравоохранения обязано бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, представляемых в соответствии с пунктом 5.15 Договора.

В соответствии с пунктами 5.6 и 5.8 Договора Учреждение здравоохранения обязалось представлять Страховой медицинской организации в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, а также вести персонифицированный учет медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с Федеральным законом, и представлять Страховой медицинской организации сведения, необходимые для исполнения Договора.

В декабре 2016 года Учреждение здравоохранения бесплатно оказало застрахованным лицам медицинскую помощь за счет средств обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) с превышением установленного объема средств на оплату медицинской помощи.

Учреждение здравоохранения направило Страховой медицинской организации счет от 11.01.2017 за период с 01.12.2016 по 31.12.2016 на оплату медицинской помощи в сумме 528 311 руб. 78 коп., который получен 10.02.2017.

Поскольку Страховая медицинская организация данный счет не оплатила, Учреждение здравоохранения направило в ее адрес претензию от 21.03.2017 с требованием оплатить задолженность за оказанную в декабре 2016 экстренную медицинскую помощь в сумме 528 311 руб. 78 коп.

В письме от 10.04.2017 Страховая медицинская организация отказалась оплатить данную сумму, ссылаясь на то, что 03.03.2017 ею получен ответ Фонда о том, что Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Ленинградской области (далее – Комиссия) приняла решение по письму Учреждения здравоохранения от 16.01.2017 № 01-23/165 об отказе в корректировке объемов медицинской помощи и их финансового обеспечения в рамках ТП ОМС 2016 года (пункт 5.1.6 решения из протокола заседания от 31.01.2017 № 1 Комиссии).

Считая, что Страховая медицинская организация не исполнила обязанность по оплате медицинских услуг, оказанных в декабре 2016 года сверх объемов, предусмотренных территориальной программой ОМС, Учреждение здравоохранения обратилось в арбитражный суд с настоящим иском.

Согласно пункту 1 статьи 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В соответствии с пунктом 1 статьи 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Частью 7 статьи 14 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон об ОМС) предусмотрено, что деятельность в сфере обязательного медицинского страхования осуществляется на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемого между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией, а также договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемого между страховой медицинской организацией и медицинской организацией в интересах застрахованных лиц (физических лиц, перечень которых установлен статьей 10 Закона об ОМС).

В соответствии с частью 1 статьи 39 Закона об ОМС для заключения договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация должна быть включена в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

Во исполнение названного договора медицинские организации оказывают застрахованным лицам медицинскую помощь тех видов, которые установлены базовой и территориальной программами обязательного медицинского страхования. Базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи. В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 8 статьи 3, статьи 35 Закона об ОМС базовая программа обязательного медицинского страхования является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в рамках реализации базовой программы в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования (часть 9 статьи 35, часть 1 статьи 36 Закона об ОМС). При этом территориальная программа обязательного медицинского страхования может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой (часть 7 статьи 36 Закона об ОМС).

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторнополиклиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Закона об ОМС).

Страховая медицинская организация производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования (часть 7 статьи 15, часть 6 статьи 39 Закона об ОМС), в частности, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Указанные меры позволяют реализовать право застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи (статьи 37 Закона об ОМС).

Исходя из части 5 статьи 15 Закона об ОМС, медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи; возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи. Из положений пункта 1 статьи 38, пункта 2 статьи 39 Закона об ОМС не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании пунктов 110 и 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011 № 158н.

Предъявляя иск о взыскании задолженности к страховым медицинским организациям и территориальному фонду обязательного медицинского страхования, медицинская организация должна доказать факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой обязательного медицинского страхования, но сверх установленного объема, а страховая медицинская организация и территориальный фонд обязательного медицинского страхования – его опровергнуть (часть 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

При отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться подпадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

Такой правовой подход сформулирован в пункте 28 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации N 4(2018), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 26.12.2018.

Как установил суд и не отрицается ответчиками, факт оказания Учреждением здравоохранения по исполнении Договора в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, в том числе в размере спорной задолженности, подтвержден материалами дела и сторонами не оспаривается.

При новом рассмотрении дела Страховая медицинская организация проверила и установила фактический объем оказанных медицинских услуг, в связи с чем Учреждение здравоохранения уменьшило требования о взыскании задолженности за оказанные медицинские услуги по Договору.

При доказанности факта оказания Учреждением здравоохранения услуг в заявленный период на сумму 501 766,32 руб., доказательств необоснованности объема взыскиваемых средств за фактически оказанные Учреждением здравоохранения услуги Страховая медицинская организация не представила, стоимость этих услуг подлежит оплате, в связи с чем суд приходит к выводу об удовлетворении иска к Страховой организации как стороне Договора.

Доводы соответчиков о том, что обязательство по оплате услуг Учреждению здравоохранения должно возникнуть у Страховой медицинской организация только с момента получения финансирования со стороны Фонда.

В силу пункта 3 статьи 308 ГК РФ обязательство не создает обязанностей для лиц, не участвующих в нем в качестве сторон, поэтому условия финансирования Фондом обязательств Страховой медицинской организация по оплате медицинских услуг не могут повлиять на исполнение обязательств Страховой организации как страховщика перед Учреждением здравоохранения.

Поскольку Фонд не является стороной по спорному Договору, суд не находит оснований для взыскания с него долга.

Руководствуясь статьями 110, 167-171, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области

р е ш и л :

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью ВТБ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ в пользу федерального государственного бюджетного учреждения здравоохранения "ЦЕНТРАЛЬНАЯ МЕДИКО-САНИТАРНАЯ ЧАСТЬ № 38 ФЕДЕРАЛЬНОГО МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОГО АГЕНТСТВА" 501 766,32 руб. задолженности, а также 13 035 руб. расходов по уплате государственной пошлины.

В иске к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ленинградской области отказать.

Возвратить федеральному государственному бюджетному учреждению здравоохранения "ЦЕНТРАЛЬНАЯ МЕДИКО-САНИТАРНАЯ ЧАСТЬ № 38 ФЕДЕРАЛЬНОГО МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОГО АГЕНТСТВА" из федерального бюджета 531,24 руб. государственной пошлины, излишне уплаченной платежным поручением от 28.06.2017 № 844996.

Решение может быть обжаловано в Тринадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня принятия.

Судья Косенко Т.А.