Решение от 5 октября 2017 г. по делу № А31-4083/2017

АРБИТРАЖНЫЙ СУД КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ

156961, г. Кострома, ул. Долматова, д. 2

http://kostroma.arbitr.ru



Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е



Дело № А31-4083/2017
г. Кострома
5 октября 2017 года
Резолютивная часть решения объявлена 22 сентября 2017 года.

Арбитражный суд Костромской области в составе судьи Мофы В.Д. при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1 рассмотрел в судебном заседании исковое заявление территориального фонда обязательного медицинского страхования Костромской области (ИНН <***>, ОГРН <***>) к обществу с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина» (ИНН <***>, ОГРН <***>) в лице филиала ООО «Россгострах-Кострома-Медицина» о взыскании.

Дело рассмотрено при участии в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора: общества с ограниченной ответственностью «Зубик» (ОГРН <***>, ИНН <***>).

В судебном заседании приняли участие: от истца ФИО2. (доверенность от 31.01.2017), от предприятия ФИО3 (доверенность от 21.12.2015), от третьего лица ФИО4 (директор).

Суд установил следующее.

Настоящее дело выделено в отдельное производство из дела № А31-5846/2016.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Костромской области (далее – истец) обратился в арбитражный суд Костромской области с иском к обществу с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина» в лице филиала ООО «Россгострах-Кострома-Медицина» (далее – ответчик) о взыскании штрафа в сумме 37 161 рубля 67 копеек (с учетом заявления истца об уточнении размера иска).

В ходе рассмотрения дела истец иск поддержал.

Ответчик требования истца не признал.

Третье лицо представило пояснения.

Исследовав материалы дела, суд установил следующие фактические обстоятельства.

23 августа 2012 года стороны заключили договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования № 038/2012.

В приложении № 3 к договору стороны согласовали перечень санкций за нарушение договорных обязательств.

В феврале-марте 2015 года ответчиком проведена тематическая медико-экономическая экспертиза случаев оказания третьим лицом в 2014 году медицинской помощи по клинико-статистической группе (КСГ) 44.064.606.

10 марта 2015 года по результатам экспертизы составлен акт № 16.

Из содержания акта следует, что предметом экспертизы явились 975 случаев оказания медицинской помощи, включенных третьим лицом в реестры счетов, предъявленные ответчику к оплате.

Из указанных 975 случаев оказания медицинской помощи 703 случая ответчиком признаны, содержащими недостатки оказания медицинской помощи, квалификация которых ответчиком произведена по коду 4.6.1: несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов, в том числе, включение в счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов случаев, не подтвержденных первичной медицинской документацией; а также по коду 5.7.2: дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре.

По результатам проведения экспертизы ответчиком принято решение о применении по отношению к третьему лицу финансовой санкции в виде уменьшения оплаты оказанной медицинской помощи на сумму 1 315 931 рубль 66 копеек (по коду 4.6.1 на сумму 67 991 рубль 50 копеек, по коду 5.7.2 на сумму 1 247 940 рублей 16 копеек).

27 марта 2015 года акт № 16 от 10 марта 2015 года подписан третьим лицом с возражениями.

14 мая 2015 года по результатам рассмотрения заявленных третьим лицом возражений ответчиком принято решение об уменьшении размера финансовой санкции по коду 5.7.2 до 1 169 804 рублей 33 копеек.

В период с 11 по 25 ноября 2015 года истцом проведена повторная тематическая медико-экономическая экспертиза случаев оказания третьим лицом в 2014 году медицинской помощи по клинико-статистической группе (КСГ) 44.064.606.

25 ноября 2015 года по результатам проведения повторной экспертизы истцом составлен акт № 50.

Из содержания указанного акта следует, что предметом экспертизы явились 975 случаев оказания медицинской помощи, включенных третьим лицом в реестры счетов, предъявленные ответчику к оплате.

Согласно акту № 50 от 25 ноября 2015 года в 39 случаях оказания медицинской помощи третьим лицом допущено и ответчиком не выявлено нарушение, квалификация которого должна быть произведена по коду 3.2.1 (невыполнение необходимых пациенту диагностических мероприятий в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица): не определен индекс гигиены.

В результате невыявления ответчиком указанного нарушения, по отношению к третьему лицу ответчиком не применена финансовая санкция в размере уменьшения размера оплаты оказанной медицинской помощи на 5 % от стоимости лечения, всего на сумму 3 668 рублей 73 копейки.

Также согласно акту № 50 от 25 ноября 2015 года в 3 случаях оказания третьим лицом медицинской помощи ответчиком не выявлено, что данные случаи не являются законченными случаями оказания медицинской помощи, в связи с чем при определении размера их оплаты не применен понижающий коэффициент (0,3), оплата произведена излишне в сумме 3 466 рублей 38 копеек.

Также согласно акту № 50 от 25 ноября 2015 года в отношении 1 случая оказания медицинской помощи ответчиком по отношению к третьему лицу излишне применена финансовая санкция в сумме 1 999 рублей 75 копеек, в отношении 6 случаев оказания медицинской помощи ответчиком по отношению к третьему лицу излишне применена финансовая санкция в сумме 10 309 рублей 92 копеек, всего – 12 309 рублей 67 копеек.

В оставшейся части акт № 50 от 25 ноября 2015 года содержит выводы истца о частичном несогласии с принятым ответчиком решением о применении по отношению к третьему лицу финансовой санкции по коду 5.7.2 в сумме 1 169 804 рублей 33 копеек.

По результатам проведения повторной экспертизы истцом приняты решения:

 о возмещении третьему лицу за счет ответчика необоснованно удержанной суммы (12 309 рублей 67 копеек);

 о применении по отношению к ответчику финансовой санкции по коду 11.5 (необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования) в виде штрафа в размере 100 % необоснованно примененной финансовой санкции (12 309 рублей 67 копеек);

 о применении по отношению к ответчику финансовой санкции по коду 11.1 (невыявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) в оплате медицинской помощи, по коду 3.2.1) в виде штрафа в размере 10 % необоснованно оплаченной суммы (366 рублей 87 копеек);

 о применении по отношению к ответчику финансовой санкции по коду 11.1 (невыявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) в оплате медицинской помощи, по коду 5.4.2) в виде штрафа в размере 10 % необоснованно оплаченной суммы (346 рублей 38 копеек);

 о применении по отношению к ответчику финансовой санкции по коду 11.1 (невыявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) в оплате медицинской помощи, по коду 5.7.2) в виде штрафа в размере 10 % необоснованно оплаченной суммы (1 322 рублей 89 копеек);

 о применении по отношению к ответчику финансовой санкции по коду 11.1 (невыявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) в оплате медицинской помощи, по коду 5.7.3) в виде штрафа в размере 10 % необоснованно оплаченной суммы (22 816 рублей 09 копеек).

31 декабря 2015 года ответчик, будучи ознакомлен с актом № 50 от 25 ноября 2015 года, заявил возражения.

4 февраля 2016 года истцом возражения ответчика отклонены.

5 февраля 2016 года третье лицо подписало акт № 50 от 25 ноября 2015 года с возражениями.

28 марта 2016 года ООО «Зубик» обратилось в арбитражный суд Костромской области с иском к ООО «Росгосстрах-Медицина» о признании недействительным акта медико-экономической экспертизы в части применения финансовой санкции на сумму 1 169 804 рубля 33 копейки и обязании выплатить неосновательно удержанные 984 858 рублей 51 копейку (дело № 31-3092/2016).

Указанное дело рассмотрено судом с участием территориального фонда обязательного медицинского страхования Костромской области в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора.

8 ноября 2016 года решением суда иск ООО «Зубик» удовлетворен частично, в связи с чем с ООО «Росгосстрах-Медицина» взыскан долг в сумме 12 309 рублей 67 копеек.

В оставшейся части во взыскании требуемой суммы судом отказано, в части требования о признании недействительным акта медико-экономической экспертизы производство по делу прекращено.

Решение суда по делу № 31-3092/2016 вступило в законную силу.

Из содержания принятых по делу № 31-3092/2016 судебных актов следует, что в ходе рассмотрения дела судом изучены акты проведенных истцом и ответчиком медико-экономических экспертиз, дана правовая оценка решениям, принятым сторонами по результатам их проведения.

При рассмотрении настоящего дела суд считает недопустимым переоценивать выводы, сделанные судом по делу № 31-3092/2016.

В ходе рассмотрения настоящего дела истец суду пояснил, что определение индекса гигиены является самостоятельной медицинской услугой, включенной в состав клинико-статистической группы 44.064.606 "Законченный случай лечения гингивита и болезней пародонта, слизистой оболочки полости рта", при этом частота предоставления данной услуги определена как 1, т.е. услуга обязательна по отношению к каждому законченному случаю оказания медицинской помощи.

В отношении необходимости применения в расчетах с третьим лицом понижающего коэффициента истец суду заявил, что данное правило предусмотрено условиями тарифного соглашения на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования граждан в Костромской области на 2014 год.

Судом установлено, что условиям указанного тарифного соглашения утверждение истца соответствует.

С данными доводами истца ответчик согласился.

Третье лицо оспорило довод истца о необходимости определения индекса гигиены по каждому законченному случаю оказания медицинской помощи, суду заявило, что определение индекса должно производиться один раз при первом посещении пациентом медицинской организации.

В отношении довода истца о необходимости применения понижающего коэффициента в расчетах по незаконченному случаю оказания медицинской помощи третье лицо признало иск обоснованным.

По результатам анализа установленных фактических обстоятельств, норм действующего законодательства суд приходит к выводу об обоснованности требований истца в части в связи со следующим.

Согласно п. 1 ст. 38 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Согласно п. 2 указанной статьи в договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования должны содержаться положения, предусматривающие обязанности страховой медицинской организации: по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставлению отчета о результатах такого контроля; по несению в соответствии с законодательством Российской Федерации ответственности за ненадлежащее исполнение предусмотренных настоящим Федеральным законом условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Согласно п. 4 указанной статьи в договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования должны содержаться положения, предусматривающие обязанность территориального фонда по осуществлению контроля за деятельностью страховой медицинской организации, осуществляемой в соответствии с настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Согласно п. 14 ст. 38 указанного закона в случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается правилами обязательного медицинского страхования. Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Судом установлено, что в рассматриваемом случае в ходе контроля деятельности ответчика истец пришел к выводу о ненадлежащем исполнении ответчиком обязанности по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления третьим лицом медицинской помощи.

Судом установлено, что в 39 случаях оказания медицинской помощи третьим лицом допущено и ответчиком не выявлено нарушение, квалификация которого должна быть произведена по коду 3.2.1 (невыполнение необходимых пациенту диагностических мероприятий в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица): не определен индекс гигиены.

Необходимость оказания медицинской организацией указанной услуги по каждому случаю оказания медицинской помощи определена перечнем услуг, входящих в состав клинико-статистической группы 44.064.606, с частотой предоставления 1.

В связи с этим суд признает обоснованным утверждение истца о том, что в результате невыявления ответчиком указанного нарушения, по отношению к третьему лицу не применена финансовая санкция в виде уменьшения размера оплаты на 5 % от стоимости лечения на общую сумму 3 668 рублей 73 копейки.

Указанные обстоятельства свидетельствуют о совершении ответчиком нарушения, квалифицировать которое следует по коду 11.1: невыявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) в оплате медицинской помощи.

В качестве санкции за данное нарушение истцом принято решение о взыскании с ответчика штрафа в сумме 366 рублей 87 копеек.

Также судом установлено, что в 3 случаях оказания третьим лицом медицинской помощи ответчиком не выявлено, что данные случаи не являются законченными случаями оказания медицинской помощи, в связи с чем при определении размера оплаты ответчиком не применен понижающий коэффициент.

Указанное обстоятельство признано ответчиком и третьим лицом и свидетельствует о совершении ответчиком нарушения, квалифицировать которое следует по коду 11.1: невыявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) в оплате медицинской помощи.

В качестве санкции за данное нарушение истцом принято решение о взыскании с ответчика штрафа в сумме 346 рублей 63 копеек.

Также судом установлено, что в отношении 1 случая оказания медицинской помощи ответчиком по отношению к третьему лицу излишне применена финансовая санкция в сумме 1 999 рублей 75 копеек, в отношении 6 случаев оказания медицинской помощи ответчиком по отношению к третьему лицу излишне применена финансовая санкция в сумме 10 309 рублей 92 копеек, всего – 12 309 рублей 67 копеек.

Данные обстоятельства установлены судом в ходе рассмотрения дела № 31-3092/2016 и при рассмотрении настоящего дела судом расцениваются в качестве преюдиции.

Указанные обстоятельства свидетельствуют о совершении ответчиком нарушения, квалифицировать которое следует по коду 11.5: необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования.

В качестве санкции за данное нарушение истцом принято решение о взыскании с ответчика штрафа в сумме 12 309 рублей 67 копеек.

Прочие требования истца (о взыскании с ответчика штрафа в размере в сумме 1 322 рублей 89 копеек и в сумме 22 816 рублей 09 копеек) направлены на переоценку выводов суда, сделанных в ходе рассмотрения дела № 31-3092/2016, в связи с чем при рассмотрении судом настоящего дела отклоняются.

Судом установлено, что при обращении с настоящим иском истцом при определении размера иска применен принцип сложения наказаний, в связи с чем произведено сочетание всех вышеуказанных финансовых санкций.

Указанный способ определения меры ответственности в отношении страховой медицинской организации суд признает неправомерным.

Согласно п. 11 ст. 40 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

Согласно п. 46 «Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», утвержденного приказом ФФОМС от 1.12.2010 № 230, территориальный фонд обязательного медицинского страхования в случае выявления нарушений договорных обязательств со стороны страховой медицинской организации при возмещении ей затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемым между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией.

Судом установлено, что перечень санкций за нарушение договорных обязательств, предусмотренный договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, предусматривает два вида санкций: уменьшение финансирования страховой медицинской организации и наложение штрафа.

Согласно п. 9 «Типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования», утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 № 1030н, при выявлении нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств и применяет штрафные санкции согласно приложению № 3 к настоящему договору.

Из содержания данного пункта следует, что в случае, когда одно нарушение, допущенное страховой медицинской организацией, предусматривает в качестве санкции уменьшение финансирования и уплату штрафа, то данная санкция применяется в совокупности названных мер наказания.

Судом установлено, что вышеназванными нормативными актами не урегулирован вопрос о порядке применения финансовых санкций в случае неисполнения (ненадлежащего исполнения) страховой медицинской организацией своих обязанностей, когда допущенное нарушение подлежит квалификации по нескольким пунктам перечня санкций, предусмотренного договором.

Разрешая данный вопрос, суд приходит к следующим выводам.

Судом установлено, что в отношении медицинских организаций вопрос ответственности за нарушение требований к порядку оказания медицинской помощи разрешен аналогичным образом: в качестве финансовых санкции предусмотрены неоплата (уменьшение оплаты) медицинской помощи, а также уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (п. 66 «Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», утвержденного приказом ФФОМС от 1.12.2010 № 230).

При этом согласно п. 70 указанного порядка при наличии в одном и том же случае оказания медицинской помощи двух и более оснований для отказа в оплате медицинской помощи или уменьшения оплаты медицинской помощи к медицинской организации применяется одно - наиболее существенное основание, влекущее больший размер неоплаты, или отказ в оплате. Суммирование размера неполной оплаты медицинских услуг по одному страховому случаю не производится.

Таким образом, указанным нормативным положением в отношении медицинских организаций в случае наличия оснований для применения нескольких мер ответственности за одно нарушение предусмотрен принцип поглощения более строгой мерой наказания менее строгих мер.

Суд полагает, что в системе контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию принципы привлечения к ответственности субъектов данного контроля должны быть едиными по отношению к медицинским организациям и страховым медицинским организациям.

Согласно п. 3 «Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», утвержденного приказом ФФОМС от 1.12.2010 № 230 к контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию относятся мероприятия по проверке соответствия медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, реализуемые посредством медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

В связи с этим суд приходит к тому выводу, что по отношению к страховой медицинской организации объектом оценки должного качества осуществления контроля следует рассматривать самостоятельное мероприятие по контролю, проведенное данной организацией.

В рассматриваемом случае данным мероприятием является медико-экономическая экспертиза.

Таким образом, суд полагает, что в случае, когда нарушение, допущенное в ходе проведения контрольного мероприятия, подлежит квалификации по различным пунктам, предусматривающим основания для применения финансовых санкций, то при определении итоговой меры ответственности следует руководствоваться вышеуказанным принципом поглощения более строгой мерой наказания менее строгих мер.

Аналогичная позиция отражена в письме Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 29 августа 2016 года № 7542/30-5/3637.

В силу вышеуказанных доводов при разрешении настоящего спора суд приходит к выводу о необходимости применения по отношению к ответчику финансовой санкции по коду 11.5 в виде штрафа в сумме 12 309 рублей 67 копеек.

В оставшейся части требования истца суд признает необоснованными и в удовлетворении иска отказывает.

Исходя из изложенного, руководствуясь ст. ст. 110, 167-171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

РЕШИЛ:

взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина» (ИНН <***>, ОГРН <***>) в пользу территориального фонда обязательного медицинского страхования Костромской области (ИНН <***>, ОГРН <***>) штраф в сумме 12309 рублей 67 копеек.

Исполнительный лист выдать по вступлении решения в законную силу.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке во Второй арбитражный апелляционный суд в месячный срок со дня его принятия и, если решение было предметом рассмотрения в арбитражном суде апелляционной инстанции или если арбитражный суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы, в кассационном порядке в Федеральный арбитражный суд Волго-Вятского округа в двухмесячный срок со дня вступления решения в законную силу. Апелляционная и кассационная жалобы подаются через Арбитражный суд Костромской области.


Судья В.Д. Мофа