Решение от 1 марта 2022 г. по делу № А56-118321/2021

Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области

191124, Санкт-Петербург, ул. Смольного, д.6

http://www.spb.arbitr.ru


Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело № А56-118321/2021
01 марта 2022 года
г.Санкт-Петербург



Резолютивная часть решения объявлена 24 февраля 2022 года.

Полный текст решения изготовлен 01 марта 2022 года.


Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области в составе:судьи Шелемы З.А.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1,

рассмотрев в судебном заседании дело по иску Федерального государственного казенного учреждения "Поликлиника №4 Федеральной таможенной службы" (адрес: Россия 196105, Санкт-Петербург, пр. Московский, д. 141, стр. 1, ОГРН: <***>)

к обществу с ограниченной ответственностью Страховая компания "Капитал-полис Медицина" (адрес: Россия 190013, г санкт-петербург, пр-кт Московский, д. 22, лит. З, ОГРН: <***>)

третье лицо: государственное учреждение "Территориальныый фонд обязательного медицинсткого страхования Санкт-Петербурга" (адрес: Россия 196006, Санкт-Петербург, ул. Коли Томчака, д. 9, лит. А)

о взыскании 15.323 руб. 96 коп.


при участии

- от истца: ФИО2 по доверенности от 10.01.2022;

- от ответчика: не явился, извещен;

- от третьего лица: не явился, извещен

установил:

Федеральное государственное казенное учреждение "Поликлиника №4 Федеральной таможенной службы" (далее – истец, Поликлиника) обратилось в суд с исковым заявлением к обществ у с ограниченной ответственностью Страховая компания "Капитал-полис Медицина" (далее – ответчик, Общество) с требованием о взыскании 15.323 руб. 96 коп. долга в рамках договора № П-412 от 01.01.2020.

Ответчик и третье лицо, извещенные о времени и месте судебного разбирательства надлежащим образом, в судебное заседание не явились.

Учитывая, что суд на стадии подготовки дела к судебному разбирательству пришел к выводу о достаточности доказательств, необходимых для принятия законного и обоснованного решения по существу спора, при отсутствии возражений сторон и в соответствии со статьями 135-137 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, считает возможным признать дело подготовленным и перейти к рассмотрению дела по существу в судебном заседании.

Дело рассмотрено судом в соответствии со статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации без участия ответчика и третьего лица по имеющимся в деле доказательствам.

Выслушав представителя истца, исследовав и оценив в совокупности, представленные в материалы дела доказательства, суд установил следующие обстоятельства.

Между федеральным государственным казенным учреждением «Поликлиника № 4 Федеральной таможенной службы» и Обществом с ограниченной ответственностью Страховая компания «Капитал-полис Медицина» заключен Договор № П-412 от 01.01.2020 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – Договор), согласно пункту 1 которого Поликлиника обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (ОМС), а Общество обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

Пунктом 4.1 Договора предусмотрена обязанность Общества оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС (приложение № 1 к Договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС, в течение трех рабочих дней после получения средств ОМС от территориального фонда ОМС путем перечисления указанных средств на расчетный счет Поликлиники на основании предъявленных Поликлиникой счетов и реестров счетов, до 15 числа каждого месяца включительно. Поликлиника обязуется бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС (п. 5.2 Договора); предоставлять Обществу в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам (п. 5.6 Договора).

В соответствии с Договором истец в октябре, декабре 2020 года оказал застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС на сумму 15 323,96 руб., которая не была оплачена ответчиком, основание: предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС (Акты медико-экономического контроля № п4фтс/79100-Капитал-Полис/2020/10 от 20.01.2021, № п4фтс/79100-Капитал-Полис/2020/12 от 20.01.2021 по Сводным счетам № п4фтс/79100-Капитал-Полис/2020/10 от 01.11.2020, № п4фтс/79100-Капитал-Полис /2020/12 от 01.01.2021 соответственно).

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (ч. 10 ст. 36 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон об ОМС), в редакции, действующей на момент спорных правоотношений).

Страховая медицинская организация производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи за счет средств ОМС в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования (ч. 6 ст. 39 Закона об ОМС в редакции, действующей на момент спорных правоотношений), в частности на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

Однако в соответствии с ч. 5 ст. 15 Закона об ОМС (в редакции, действующей на момент спорных правоотношений) медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС.

Таким образом, ч. 5 ст. 15 Закона об ОМС гарантирует своевременность оказания бесплатной медицинской помощи застрахованным лицам. При этом возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи.

Из совокупного анализа положений ч. 1 ст. 38, ч. 2 ст. 39 Закона об ОМС не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной перечнем территориальной программы ОМС.

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы ОМС или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании п. 139 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказ Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (в редакции, действующей на момент спорных правоотношений).

В соответствии со ст. 4 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон № 323-ФЗ) одним из основных принципов охраны здоровья является недопустимость отказа в оказании медицинской помощи.

Согласно ст. 11 Федерального закона № 323-ФЗ отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются (ч. 1). За нарушение предусмотренных частями 1 и 2 указанной статьи требований медицинские организации и медицинские работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации (ч. 3).

Согласно ст. 21 Федерального закона № 323-ФЗ при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи он имеет право на выбор медицинской организации в порядке, утвержденном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и на выбор врача с учетом согласия врача (ч.1). Для получения первичной медико-санитарной помощи гражданин выбирает медицинскую организацию, в том числе по территориально-участковому принципу, не чаще чем один раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина).

В соответствии с п. 14 Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 № 406н, обязанность проинформировать гражданина о медицинских организациях, участвующих в реализации территориальной программы, в которых возможно оказание медицинской помощи с учетом сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной программой, предусмотрена исключительно для случаев выдачи лечащим врачом направления на оказание специализированной медицинской помощи, а не первичной медико-санитарной помощи.

При этом по смыслу приведенных норм получения согласия медицинской организации на прикрепление гражданина не требуется, если заявление о выборе организации подано в соответствии с требованиями закона. Действующее законодательство не предусматривает отказа в прикреплении пациента по какому-либо формальному признаку, а также замену медицинской организации для оказания первичной медико-санитарной помощи по инициативе медицинской организации или при отсутствии оснований, предусмотренных ч. 2 ст. 21 Федерального закона № 323-ФЗ.

Таким образом, Поликлиника не имела права, отказать застрахованному лицу в прикреплении на медицинское обслуживание, в предоставлении первичной медико-санитарной помощи в рамках территориальной программы ОМС и направить его в другую медицинскую организацию, оказывающую аналогичную медицинскую помощь.

При отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в территориальную программу ОМС, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

Объемы медицинской помощи, устанавливаемые при реализации территориальной программы ОМС медицинской организации на год, могут быть скорректированы при наличии оснований, установленных ч. 6 ст. 38 Закона об ОМС, одним из которых является увеличение количества застрахованных лиц и (или) изменение их структуры по полу и возрасту.

В соответствии с п. 2.1 Устава предметом и целью деятельности Поликлиники является медицинское обслуживание должностных лиц и работников таможенных органов и учреждений, находящихся в ведении ФТС России, членов семей указанных лиц, а также других граждан Российской Федерации, имеющих в соответствии с законодательством Российской Федерации право на медицинское обслуживание в медицинских учреждениях ФТС России, при этом члены семей должностных лиц и работников, а также государственные гражданские служащие являются лицами, застрахованными по ОМС. Основным видом деятельности Поликлиники является медицинская деятельность по оказанию медицинской помощи лицам, указанным в пункте 2.1 Устава. Являясь казенным учреждением, Поликлиника не получает каких-либо доходов, поступающих в ее распоряжение (ст. 41, ст. 51 Бюджетного кодекса Российской Федерации), в соответствии с пунктом 3.5 Устава источниками финансового обеспечения деятельности Поликлиники являются средства федерального бюджета и иные источники, предусмотренные законодательством Российской Федерации. На финансирование оказанной застрахованным лицам медицинской помощи, которая подлежит оплате за счет средств бюджета государственного внебюджетного фонда, Поликлиникой были направлены средства федерального бюджета по причине отказа в ее оплате за счет средств ОМС, что противоречит принципам бюджетной системы.

Согласно пункту 1 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В силу пункта 1 статьи 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Согласно части 7 статьи 14 Закона об ОМС страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере ОМС на основании договора о финансовом обеспечении ОМС, договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Частью 1 статьи 38 Закона об ОМС предусмотрено, что по договору о финансовом обеспечении ОМС страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств.

Частью 6 статьи 38 Закона об ОМС установлено, что в случае превышения установленного в соответствии с названным Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

В соответствии с пунктом 2 статьи 19 Федерального закона № 323-ФЗ каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Поликлиника в течение 2020 года ежемесячно информировала ответчика о количестве прикрепленных застрахованных лиц, в том числе в октябре (исх. № 01-06/1496 от 22.10.2020), ноябре (исх. № 01-06/1627 от 25.11.2020) и декабре (исх. № 01-06/1691 от 08.12.2020). Никаких возражений от ответчика в связи с этим не поступало, о прикреплении в системе обязательного медицинского страхования по Санкт-Петербургу застрахованных лиц по спискам, направленным Поликлиникой свидетельствует следующая информация за октябрь-декабрь 2020: прикрепление осуществлено ответчиком на основании обращений Поликлиники (пункты приложения 12 – 15), что подтверждено ответчиком (пункты приложения 16 – 19).

При этом Общество имело возможность направить заявку на недостающие средства в территориальный фонд ОМС и получить дополнительные средства на оплату медицинской помощи (средства нормированного страхового запаса), тем самым приняв необходимые меры по выполнению своих обязательств по оплате оказанной медицинской помощи в рамках заключенного с Поликлиникой Договора. Кроме того, Общество, являясь участником комиссии по разработке территориальной программы ОМС, при наличии информации о потребности пациентов в медицинской помощи, имело возможность повлиять на распределение объемов медицинской помощи, однако не предприняло действий по защите прав застрахованных лиц в сфере ОМС и оплате оказанной в рамках Договора медицинской помощи.

Согласно п. 2 Дополнительного соглашения от 15.01.2021 к Договору при расторжении Договора обязательства сторон не прекращаются, все обязательства Сторон, не исполненные по Договору, подлежат исполнению в рамках заключенного Сторонами Договора от 15.01.2021 № 780634/2021.

Факт оказания медицинских услуг на взыскиваемую сумму третье лицо и Общество не опровергли.

Согласно статье 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

Общество не представило доказательств того, что оказанные Поликлиникой медицинские услуги не входят в Территориальную программу ОМС либо оказаны не в результате причин, названных в части 6 статьи 38 Закона об ОМС, либо оказаны не в полном объеме или некачественно.

При таких обстоятельствах требования истца в части взыскания задолженности в сумме 15 323,96 руб. обоснованны и подлежат удовлетворению.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются со стороны.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области,

решил:

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью Страховая компания "Капитал-полис Медицина" в пользу Федерального государственного казенного учреждения "Поликлиника №4 Федеральной таможенной службы" 15.323 руб. 96 коп. долга, а также 2.000 руб. 00 коп. расходов по уплате госпошлины.

Решение может быть обжаловано в Тринадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня принятия Решения.



Судья Шелема З.А.