Решение от 20 ноября 2023 г. по делу № А14-8663/2023

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
РЕШЕНИЕ

г. Воронеж Дело № А14-8663/2023 «20» ноября 2023 года Резолютивная часть решения принята 13.11.2023 г. Решение в полном объеме изготовлено 20.11.2023 г.

Арбитражный суд Воронежской области в составе судьи Ловчиковой Н.В.,

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Чекановой Н.А.

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по исковому заявлению общества с ограниченной ответственностью «КЛИНИКА ЭКСПЕРТ БСК», Воронежская обл., г. Борисоглебск (ОГРН <***>, ИНН <***>)

к 1. Акционерному обществу «Страхования компания «СОГАЗ-Мед» в лице Воронежского филиала, г. Воронеж (ОГРН <***>, ИНН <***>),

2. Обществу с ограниченной ответственностью «МСК «ИНКО-МЕД», г. Воронеж (ОГРН <***>, ИНН <***>),

3. Территориальному фонду обязательного медицинского страхования по Воронежской области, г. Воронеж (ОГРН <***>, ИНН <***>) о взыскании задолженности за оказанную медицинскую помощь застрахованным по договорам на оказание услуг ОМС,

при участии:

от истца: ФИО1, представителя по доверенности № 03 от 26.05.2023, паспорт гражданина РФ, диплом;

от ответчика 1: ФИО2, представителя по доверенности № Д-566/2023 от 01.08.2023, паспорт гражданина РФ, диплом;

от ответчика 2: ФИО3, представителя по доверенности № 3/2023 от 09.01.2023, паспорт гражданина РФ, диплом;

от ответчика 3: ФИО4, представителя по доверенности от 23.06.2023, паспорт гражданина РФ, диплом;

установил:

общество с ограниченной ответственностью «КЛИНИКА ЭКСПЕРТ БСК» обратилось (далее – истец, ООО «КЛИНИКА ЭКСПЕРТ БСК») в арбитражный суд Воронежской области с исковыми требованиями к Акционерному обществу «Страхования компания «СОГАЗ-Мед» в лице Воронежского филиала (далее – ответчик 1, АО «СК «СОГАЗ-Мед») о взыскании 310206 руб. 00 коп. задолженности за оказанные услуги в период ноябрь-декабрь 2022, к обществу с ограниченной ответственностью «МСК «ИНКО-МЕД» (далее – ответчик 2, ООО «МСК «ИНКО-МЕД») о взыскании 101836 руб. 00 коп. задолженности за оказанные услуги в период ноябрь-декабрь 2022; Территориальному фонду обязательного медицинского страхования по Воронежской области (далее – ответчик 3, ТФОМС ВО) об обязании перечислить денежные средства ответчику 1 и ответчику 2 в сумме 412 042 руб. 20 коп. по страховым случаям за период ноябрь-декабрь 2022.

Определением от 01.06.2023 исковое заявление принято судом к рассмотрению, судебное разбирательство по делу откладывалось.

В судебном заседании 18.09.2023 представитель истца поддержала заявленные исковые требования.

Представители страховых компаний ответчиков 1, 2 возражали относительно удовлетворения искового заявления по основаниям, изложенным в отзыве, указывали что по результатам медико-экономического контроля от 09.01.2023 № 3607761222 ТФОМС по ВО отклонены от оплаты счета и реестры счетов истца за спорный период ноябрь- декабрь 2022.

Ответчик 3 - ТФОМС ВО, возражает против удовлетворения иска по основаниям, изложенным в отзыве, указывает на то обстоятельство, что оснований для автоматической замены в реестре реорганизованного юридического лица у ТФОМС ВО отсутствовали, в том числе в виду отсутствия полных сведений, необходимых для внесения в реестр.

Из материалов дела следует, 10.01.2022 между Обществом, ООО «МСК «ИНКО- МЕД», ТФОМС и ООО «КЛИНИКА ЭКСПЕРТ БСК» (правопредшественник) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 99.

Аналогичный Договор заключен 10.01.2022 между Обществом, ООО «МСК «ИНКО-МЕД», ТФОМС и ООО МРТ-ЭКСПЕРТ БСК» (правопредшественник).

Согласно п. 1, 7.1. Договора медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), а страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному в страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором, на основании представленных Организацией в Фонд реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Пунктом 6.4. Договора установлено, что ТФОМС проводит в соответствии со ст. 40 Закона № 326-ФЗ медико-экономический контроль (далее - МЭК) по реестрам счетов и счетам на оплату медицинской помощи по территориальной программе, представленным Организацией, и направляет заключения по его результатам в Организацию, а также неотклоненные по результатам медико-экономического контроля реестры счетов и счета на оплату медицинской помощи по территориальной программе, а также заключения по итогам проведенного Фондом медико-экономического контроля по указанным реестрам счетов и счетам на оплату медицинской помощи по территориальной программе в Страховую медицинскую организацию.

ООО «КЛИНИКА ЭКСПЕРТ БСК» (ИНН <***> ОГРН <***>) и ООО «МРТ-ЭКСПЕРТ БСК» (ИНН <***> ОГРН <***>) имели лицензии на осуществление медицинской деятельности при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по рентгенологии:

- лицензия № Л041-01136-36/00367216 от 29.04.2020 г., выданная ООО «КЛИНИКА ЭКСПЕРТ БСК» (ИНН <***> ОГРН <***>);

- лицензия № ЛО-36-01-004132 от 29.04.2020 г., выданная ООО «МРТ-ЭКСПЕРТ БСК» (ИНН <***> ОГРН <***>).

31.10.2022 ООО «КЛИНИКА ЭКСПЕРТ БСК» и ООО МРТ-ЭКСПЕРТ БСК» прекратили деятельность юридического лица путем реорганизации в форме слияния, с образованием нового юридического лица ООО «КЛИНИКА ЭКСПЕРТ БСК» (Истец).

01.11.2022 г. информация о завершении процесса реорганизации с приложением выписок из ЕГРЮЛ была направлена ТФОМС Воронежской области.

В адрес ТФОМС Воронежской области от вновь созданной медицинской организации ООО «КЛИНИКА ЭКСПЕРТ БСК» (ОГРН 1223600017497 и ИНН 3604083781) также направлена оферта о заключении дополнительного соглашения к договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 10.01.2022 № 99.

По мнению истца, п. 108 Правила ОМС предусмотрено изменение сведений реестра медицинских организаций территориальным фондом на основании ЕГРЮЛ, в связи с чем, ТФОМС обязан был на основании уведомления истца от 01.11.2022 самостоятельно внести изменения в реестр, исключив из реестра ООО «КЛИНИКА ЭКСПЕРТ БСК» и ООО МРТ-ЭКСПЕРТ БСК» и включить в реестр вновь образованное юридическое лицо путем слияния - ООО «КЛИНИКА ЭКСПЕРТ БСК». Оказанная пациентам вновь созданной в результате реорганизации в форме слияния Клиникой (Истцом) по Договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенным с реорганизовавшимися юридическими лицами, подлежит оплате в объеме, распределенном реорганизовавшимся юридическим лицам на 2022 г.

Однако ТФОМС Воронежской области дополнительное соглашение № 2 от 01.11.2022 к договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 10.01.2022 № 99 не заключено по причине отсутствия правовых оснований.

ООО «КЛИНИКА ЭКСПЕРТ БСК» (ОГРН <***> и ИНН <***>) не была включена в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в 2022 году, т.е. не являлась участником системы ОМС в 2022 году.

По утверждению истца, отказ в оплате фактически оказанной медицинской помощи по основанию не внесения изменений о вновь созданной Клинике в реестр медицинских организаций (при том, что такие изменения должны вноситься территориальным фондом на основании сведений из ЕГРЮЛ), носит формальный характер, что является недопустимым.

ТФОМС 09.01.2023 проведен МЭК за спорный период, о чем составлен реестр заключений по результатам медико-экономического контроля от 09.01.2023 № 3607761222, по результатам которого, отклонены от оплаты счета и реестры счетов.

Так как вновь созданной Клиники не было в ГИС ОМС, то и в системе VipNet CSP она отсутствовала, следовательно, предоставление в электронной форме счетов и реестров счетов для осуществления ТФОМС Воронежской области медико-экономического контроля в соответствии с Порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденным Приказом Минздрава России от 19.03.2021 N 231н, вновь созданной Клиникой не представлялось возможным.

Учитывая невозможность направления счетов и реестров счетов за ноябрь, декабрь 2022 г. от вновь созданной Клиники, в ТФОМС Воронежской области по VipNet CSP были направлены счета и реестры счетов от реорганизовавшихся медицинских организаций, так как данные организации не были исключены ТФОМС Воронежской области из ГИС ОМС:

1. По Воронежскому филиалу АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»: - счет № 3607760164 от 30.12.2022 на сумму 240 227,98 руб.,

счет № 3607760165 от 30.12.2022 на сумму 49 089,78 руб., счет № 3607760166 от 30.12.2022 на сумму 14 621,39 руб., счет № 3607760168 от 30.12.2022 на сумму 3 133,49 руб.,

счет № 3607760169 от 30.12.2022 на сумму 6 266,98 руб., счет № 3607761271 от 30.12.2022 на сумму 21 934,43 руб.,

счет № 3607761272 от 30.12.2022 на сумму 5 743,95 руб., счет № 3607761273 от 31.12.2022 на сумму 3 133,49 руб. Итого: 344 151,49 руб.

2. По ООО «МСК «ИНКО-МЕД»:

счет № 360650148 от 30.12.2022 на сумму 65 280,26 руб., счет № 360650149 от 30.12.2022 на сумму 6 266,98 руб.,

счет № 360650150 от 30.12.2022 на сумму 5 743,95 руб., счет № 360650151 от 30.12.2022 на сумму 5 743,95 руб., счет № 360650152 от 30.12.2022 на сумму 21 411,40 руб.,

счет № 360651253 от 30.12.2022 на сумму 6 266,98 руб. Итого: 110 713,52 руб.

ТФОМС Воронежской области сообщил о том, что отказывает в оплате страховых случаев по счетам, указанным выше по причине предоставления их от прекратившей деятельность ООО «МРТ - ЭКСПЕРТ БСК» вместо вновь созданной Клиники.

В целях получения оплаты за фактически оказанную медицинскую помощь от страховых медицинских организаций, вновь созданная Клиники предоставила счета и реестры счетов за оказанную в ноябре, декабре 2022 медицинскую помощь в ТФОМС Воронежской области на бумажном носителе (исх. письмо № 6 от 13.01.2022 г.).

Письмом от 01.02.2023 № 439/5 ТФОМС Воронежской области отказал в проведении МЭК предоставленных на бумажном носителе счетов и реестров счетов по причине отсутствия вновь созданной Клиники в реестре медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования по территориальной программе обязательного медицинского страхования Воронежской области. Вновь созданная клиника не подавала уведомление о включении в реестр по п.105 Правил ОМС.

Также письмом от 07.03.2023 № 851/5 ТФОМС Воронежской области повторно отказал в принятии счетов и реестров счетов к оплате в связи с отсутствием вновь созданной Клиники в реестре медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в 2022 г.

По мнению истца, оснований для расторжения договоров № 99 от 10.01.2022 г. и № 103 от 10.01.2023 г., заключенных между реорганизовавшимися юридическими лицами, страховыми медицинскими организациями и ТФОМС Воронежской области не имелось, права и обязанности по указанным договорам в полном объеме перешли к истцу в порядке универсального правопреемства, что также подтверждается разъяснениями ФФОМС от 27.10.2022 № 00-10-30-2-06/13457. Таким образом, истец как правопреемник был не вправе приостанавливать деятельность по оказанию медицинской помощи пациентам, обратившимся по полису ОМС в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи и имел права на получение спорных выплат. Основанием возникновения обязанности ответчиков по оплате услуг за счет средств ОМС является факт их оказания медицинской организацией застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Истцом в адрес ответчиков была направлена претензия от 03.04.2023 № 36 с просьбой произвести оплату оказанных за период ноябрь-декабрь 2022 года услуг:

- Воронежским филиалом АО «страховая компания «СОГАЗ-Мед» в размере 310 206,13 руб.;

ООО «МСК «ИНКО-МЕД» в размере 101 836,08 руб.

От страховых медицинских организаций ответ на досудебную претензию в адрес истца не поступил.

16.05.2023 г. в адрес истца поступил ответ ТФОМС Воронежской области № 1470/9 от 04.05.2023 г., в котором ТФОМС Воронежской области отказал в удовлетворении претензии в связи с отсутствием вновь созданной Клиники в реестре

медицинских организаций на даты выставления счетов и реестров счетов и исключением из ЕГРЮЛ ООО «МРТ-ЭКСПЕРТ БСК», от имени которой были поданы счета и реестры счетов в спорный период.

Неудовлетворение ответчиками требования претензии послужило истцу основанием для обращения в суд с настоящим иском.

Изучив материалы дела, заслушав пояснения сторон, суд считает заявленные требования не подлежащими удовлетворению по следующим основаниям.

Правоотношения, возникающие в сфере осуществления обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ).

В статье 9 Закона № 326-ФЗ определены субъекты обязательного медицинского страхования, которыми являются застрахованные лица, страхователи, федеральный фонд, а также участники обязательного медицинского страхования, к которым относятся территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Согласно статье 15 Закона - 326-ФЗ к медицинским организациям в сфере ОМС относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, организации любой предусмотренной законодательством Российской Федерации организационно-правовой формы и индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной медицинской практикой.

В ч. 2 ст. 15 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что медицинская организация включается в реестр медицинских организаций на основании уведомления, направляемого ею в территориальный фонд обязательного медицинского страхования, в соответствии с порядком, установленным Правилами обязательного медицинского страхования (далее - Правила ОМС), утвержденными приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н.

В соответствии с частью 5 статьи 15 Федерального закона N 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС.

Типовая форма договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утверждена приказом Минздрава России от 30.12.2020 № 1417н.

Обязанность медицинской организации, включенной в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь, закреплена в пункте 1 части 1 статьи 20 ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

В этой связи медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (пункт 1 части 1 статьи 20 ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации").

Согласно положениям статьи 37 ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

По договору о финансовом обеспечении ОМС страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств (часть 1 статьи 38 ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации").

В силу п. 6 ч. 2 ст. 38 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной по ОМС, осуществляется страховой медицинской организацией на основании счетов и реестров счетов медицинской организации, включенной в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, и которой решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС.

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы ОМС, в установленном законом порядке (часть 1 статьи 39 ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации").

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС (часть 6 статьи 39 ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации").

Таким образом, Законом № 326-ФЗ установлено, что для перечисления средств ОМС в медицинскую организацию за медицинскую помощь, оказанную по ОМС, медицинская организация должна быть участником ОМС. Участие медицинской организации в ОМС реализуется путем:

- включения медицинской организации в соответствии с порядком, установленным Законом № 326-ФЗ, в единый реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования медицинская организация;

- установления объема предоставления медицинской помощи, подлежащего оплате за счет средств ОМС, медицинской организации решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования;

- заключения медицинской организацией договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС со страховой медицинской организацией и территориальным фондом ОМС.

Таким образом, законодателем установлен особый механизм предоставления средств ОМС медицинским организациям.

Страховая медицинская организация производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи за счет средств ОМС в порядке, установленном Правилами ОМС.

Согласно части 4 статьи 15 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», медицинские организации, включенные в реестр медицинских организаций, не имеют права в течение года, в котором они осуществляют деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, выйти из числа медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, за исключением случаев ликвидации медицинской

организации, утраты права на осуществление медицинской деятельности, банкротства или иных предусмотренных законодательством Российской Федерации случаев.

Данное требование также предусмотрено пунктом 109 Приказа Министерства здравоохранения РФ от 28 февраля 2019 г. N 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования», согласно которому медицинские организации, включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, не имеют права в течение года, в котором они осуществляют деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, выйти из числа медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, за исключением случаев ликвидации медицинской организации, утраты права на осуществление медицинской деятельности, банкротства или иных предусмотренных законодательством Российской Федерации случаев.

Включение в реестр регулируется частью 2 статьи 15 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ и разделом VI Правил обязательного медицинского страхования N 108н.

Согласно пункту 84 Приказа Минздрава России от 28.02.2019 N 108н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" страховая медицинская организация направляет уведомление в территориальный фонд до 1 сентября года, предшествующего году, в котором страховая медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, на бумажном носителе или в электронном виде. Уведомление на электронных носителях или путем передачи по телекоммуникационным каналам связи с соблюдением требований по технической защите конфиденциальной информации направляется через официальный сайт территориального фонда.

Согласно данным нормам медицинская организация включается в реестр медицинских организаций на основании уведомления, направляемого ею в территориальный фонд ОМС в установленном порядке.

Уведомление формируется в форме электронного документа в государственной информационной системе обязательного медицинского страхования (ГИС ОМС) и подписывается усиленной квалифицированной подписью лица, уполномоченного действовать от имени медицинской организации.

Таким образом, порядок включения медицинской организации в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, урегулирован Федеральным законом N 326-ФЗ и Правилами. Указанные нормы определяют последовательность действий медицинской организации, имеющей желание участвовать в системе ОМС субъекта Российской Федерации.

Иной порядок законодательством не предусмотрен.

Из имеющихся в материалах документов следует, что правопредшественники истца: ООО «МРТ-ЭКСПЕРТ БСК» и ООО «КЛИНИКА ЭКСПЕРТ БСК» реорганизованы путем слияния. В результате слияния создано ООО «КЛИНИКА ЭКСПЕРТ БСК» (ОГРН <***> и ИНН <***>), зарегистрированное в ЕГРЮЛ 31.10.2022.

В соответствии с пунктом 4 статьи 57 Гражданского кодекса Российской Федерации юридическое лицо считается реорганизованным, за исключением случаев реорганизации в форме присоединения, с момента государственной регистрации вновь возникших юридических лиц.

Согласно пункту 2 статьи 16 Федерального закона "О государственной регистрации юридических лиц и индивидуальных предпринимателей" реорганизация юридических лиц в форме слияния считается завершенной с момента государственной регистрации вновь возникшего юридического лица, а юридические лица, реорганизованные в форме слияния, считаются прекратившими свою деятельность.

В силу п. 1, 3 ст. 49, п. 2 ст. 51, п. 8 ст. 63 Гражданского кодекса Российской Федерации правоспособность юридического лица, то есть способность иметь гражданские права, соответствующие целям деятельности, предусмотренным в его учредительных документах, и нести связанные с этой деятельностью обязанности возникает со дня внесения соответствующей записи в Единый государственный реестр юридических лиц и прекращается после внесения записи о ликвидации в данный реестр.

Таким образом, с момента государственной регистрации 31.10.2022 правопредшественники истца: ООО «МРТ-ЭКСПЕРТ БСК» и ООО «КЛИНИКА ЭКСПЕРТ БСК» прекратили свое существование и деятельность как медицинские организации, включенные в реестр до истечения 2022 года и, следовательно, , в одностороннем порядке вышли из числа медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

Истец является вновь созданным юридическим лицом и для того, чтобы стать участником правоотношений по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию ему как правопреемнику необходимо было направить уведомление о включении в реестр в территориальный фонд ОМС Воронежской области в порядке, установленном Правилами обязательного медицинского страхования N 108н. А именно: путем подачи уведомления в форме электронного документа в ГИС ОМС, подписанного усиленной квалифицированной подписью уполномоченного лица вновь возникшей медицинской организации.

Однако истец, являясь вновь возникшей организацией (в силу ч.1 ст. 58 ГК РФ), не принял мер к внесению медицинской организации в ГИС ОМС.

Истец обладал технической возможностью подать уведомление в надлежащем виде - в электронной форме, однако ею не воспользовался в 2022 году. Как следует из пояснений в судебном заседании, истец подал уведомление в ГИС ОМС только в феврале 2023г, до этого момента он не предпринимал каких-либо мер для направления уведомления в компьютерной программе ГИС ОМС.

Довод истца об универсальном правопреемстве и обязанности ТФОМС по ВО самостоятельно включить истца в реестр, суд считает несостоятельным, поскольку в системе законодательства об обязательном медицинском страховании специальным законом является Закон N 326-ФЗ, который регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей (статья 1 Закона N 326-ФЗ). При этом суд учитывает то обстоятельство, что у ФОМС по ВО отсутствовала полная информация о реорганизованном юридическом лице, предусмотренная п.103,105 Правил ОМС и необходимая для формирования реестра. В виду отсутствия полных сведений о реорганизованном юридическом лице у ответчиков отсутствовала возможность установления объема предоставления медицинской помощи, подлежащего оплате за счет средств ОМС, и заключения договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Нормы Закона № 326-ФЗ и Правила ОМС не предоставляют страховой медицинской организации производить оплату без выделения объемов предоставления медицинской помощи.

Только после распределения медицинской организации объемов предоставления медицинской помощи, подлежащих оплате за счет средств ОМС, такая медицинская организация считается медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы ОМС субъекта Российской Федерации, то есть, участвующей в реализации/исполнении распределенных ей в рамках территориальной программы ОМС субъекта Российской Федерации объемов предоставления медицинской помощи.

Как следует из представленных сторонами доказательств, в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации программы обязательного медицинского страхования на территории Воронежской области в 2022 году, были включены две медицинские организации ООО «КЛИНИКА ЭКСПЕРТ БСК» (ИНН 3604082026 ОГРН 1163668110968) и ООО «МРТ - ЭКСПЕРТ БСК». С указанными медицинскими организациями были заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 10.01.2022 № 99 и от 10.01.2022 № 103 соответственно.

Решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Правилами ОМС, медицинские организации были наделены следующими объемами оказания медицинской помощи:

ООО «КЛИНИКА ЭКСПЕРТ БСК» -1 посещение в амбулаторных условиях;

ООО «МРТ - ЭКСПЕРТ БСК» (с учетом дополнительных соглашений от 22.06.2022 № 2 и от 31.08.2022 № 3) - 340 единиц по проведению магнитно-резонансной томографии (МРТ).

Вместе с тем, как усматривается из материалов дела, 03.11.2022 от истца в адрес ТФОМС Воронежской области поступило уведомление о прекращении деятельности ООО «КЛИНИКА ЭКСПЕРТ БСК» и ООО «МРТ - ЭКСПЕРТ БСК» 31.10.2022 (дата внесения в ЕГРЮЛ записи о прекращении деятельности юридических лиц) в связи с их реорганизацией путем слияния и образования нового юридического лица ООО «КЛИНИКА ЭКСПЕРТ БСК» (ОГРН <***> и ИНН <***>) с приложением выписки из ЕГРЮЛ.

В связи с прекращением деятельности предшественники истца ООО «КЛИНИКА ЭКСПЕРТ БСК» и ООО «МРТ - ЭКСПЕРТ БСК» исключены ТФОМС по ВО из реестра.

При этом ООО «КЛИНИКА ЭКСПЕРТ БСК» (ОГРН <***> и ИНН <***>) ТФОМС не была включена в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в 2022 году, и не являлась участником системы ОМС в 2022 году. ТФОМС Воронежской области также отклонена оферта ООО «КЛИНИКА ЭКСПЕРТ БСК» (ОГРН <***> и ИНН <***>) о заключении дополнительного соглашения № 2 от 01.11.2022 к договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 10.01.2022 № 99, по причине отсутствия правовых оснований. Комиссией по разработке территориальной программы ОМС истцу не устанавливались (не перераспределялись) объемы предоставления медицинской помощи, подлежащие оплате за счет средств обязательного медицинского страхования на 2022 год.

Счета на оплату медицинской помощи по ОМС, направленные 30.12.2022 вновь созданной медицинской организацией по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 10.01.2022 № 103, были отклонены при проверке в информационной системе по причине несоответствия наименования медицинской организации и регистрационных данных, данным участника системы ОМС, с которым был заключен договор. Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 10.01.2022 № 103 был заключен с ООО «МРТ - ЭКСПЕРТ БСК», которая на дату выставления счета была исключена из ЕГРЮЛ в связи с прекращением деятельности, что подтверждается выпиской из ЕГРЮЛ. Выставленные повторно в январе 2023 вновь созданной медицинской организацией на бумажном носителе счета за оказанные медицинские услуги по магнитно-резонансной томографии по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 10.01.2022 № 99, были отклонены по причине отсутствия ООО «КЛИНИКА ЭКСПЕРТ БСК» с ОГРН <***> и ИНН <***> в реестре медицинских организаций, которые участвовали в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования Воронежской области в 2022 году (письмо ТФОМС от 01.02.2023 № 439/5).

Объем медицинской помощи, выставленный к оплате, не соответствовал приложению № 1 к договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 10.01.2022 № 99, заключенному с ООО «КЛИНИКА ЭКСПЕРТ БСК» (ИНН 3604082026 ОГРН 1163668110968).

Данные действия ТФОМС по ВО суд считает обоснованными по следующим основаниям.

При рассмотрении вопроса о перечислении средств ОМС следует учитывать, что порядок оплаты медицинской помощи по ОМС установлен Правилами ОМС.

Согласно п. 144 Правил ОМС медицинская организация в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию формирует и направляет:

в страховую медицинскую организацию ежемесячно, не позднее второго рабочего дня месяца, заявку на авансирование медицинской помощи;

в территориальный фонд ежемесячно, не позднее пятого рабочего дня месяца, следующего за отчетным месяцем, счет на оплату медицинской помощи и реестр счета.

В соответствии с п. 151 Правил ОМС, территориальный фонд ОМС осуществляет проведение медико-экономического контроля счетов и реестров счетов к ним, по итогам которого не позднее 10 рабочего дня месяца, следующего за отчетным месяцем, направляет в медицинские организации заключения по результатам медико-экономического контроля по лицам, застрахованным в страховой медицинской организации, в страховую медицинскую организацию -принятые к оплате счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи.

Соответственно, в силу сроков оплаты медицинской помощи, установленных Правилами ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, расчеты за медицинскую помощь, оказанную в 2022 году в соответствии с пунктами 144 и 151 Правил ОМС, завершились в январе 2023 года.

Таким образом, у ТФОМС Воронежской области отсутствовали правовые основания для удовлетворения претензии истца о принятии к оплате в рамках обязательного медицинского страхования счета и реестра счетов за ноябрь - декабрь 2022 года от 03.04.2023 № 36, и направления их в страховую медицинскую организацию.

Взаимодействие территориального фонда со страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями и страховых медицинских организаций с медицинскими организациями осуществляется в соответствии с договорами в сфере обязательного медицинского страхования (п. 122 Правил ОМС, утв. приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н).

Согласно п. 6 ч. 2 ст. 38, ст. 39 Закона № 326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную по территориальной программе ОМС застрахованному лицу медицинскую помощь в соответствии с договором (пункты 1.1,7.1 договора).

Основания и условия предоставления страховой медицинской организации целевых средств сверх установленного объема из нормированного объема страхового запаса территориального фонда ОМС не затрагиваются договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Правом обращаться в ТФОМС за предоставлением целевых средств сверх установленного объема из нормированного объема страхового запаса, в установленном законом порядке, обладают только страховые медицинские организации. Медицинские организации участниками данных правоотношений не являются.

Порядок предоставления страховой медицинской организации целевых средств сверх установленного объема из нормированного страхового запаса территориального фонда ОМС установлен Законом № 326-ФЗ и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Общий размер средств нормированного страхового запаса (далее - НСЗ) территориального фонда ОМС и цели их использования устанавливаются законом о бюджете территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным федеральным фондом ОМС (ч.ч. 6, 6.4 ст. 26 Закона № 326-ФЗ).

Согласно Порядку использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее -Порядок), утвержденному приказом ФОМС от 29.12.2021 № 149н, средства НСЗ используются, в том числе, для дополнительного финансового обеспечения реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования.

Средства НСЗ для дополнительного финансового обеспечения реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования предоставляются страховой медицинской организации в соответствии со ст. 38 Закона - 326-ФЗ в случае превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту (п. 7 Порядка).

Взаимные права и обязанности территориального фонда ОМС и страховых медицинских организаций определяются договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, типовая форма которого утверждена приказом Минздрава России от 26.10.2022 № 703н.

При этом истец не является стороной указанного договора, его права и обязанности условиями договора не затрагиваются, поскольку медицинская помощь по ОМС оплачивается страховой медицинской организации не зависимо от предоставления средств НСЗ.

В соответствии с пунктами 4.10, 4.11 - 4.13 договора о финансовом обеспечении ОМС ТФОМС Воронежской области обязуется принимать решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда в случае превышения установленных для страховой медицинской организации объемов средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту; рассматривать обращение страховой медицинской организации за предоставлением целевых средств сверх установленных объемов средств на оплату медицинской помощи для страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда одновременно с отчетом страховой медицинской организации об использовании целевых средств и проводить проверку в течение десяти рабочих дней со дня обращения страховой медицинской организации в целях установления причин недостатка целевых средств у страховой медицинской организации; осуществлять предоставление средств из нормированного страхового запаса территориального фонда не позднее пяти рабочих дней со дня окончания проверки при отсутствии оснований, предусмотренных ч. 9 ст. 38 Закона № 326-ФЗ; отказать в предоставлении средств нормированного страхового запаса не позднее пяти рабочих дней со дня окончания проверки при:

- наличии у страховой медицинской организации остатка целевых средств;

- необоснованности объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленной территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов и проведения экспертизы качества медицинской помощи;

- отсутствии средств в нормированном страховом запасе территориального фонда.

Таким образом, законодательством и договором о финансовом обеспечении ОМС установлен определенный порядок для предоставления страховой медицинской

организации целевых средств сверх установленного объема из НСЗ территориального фонда ОМС.

Поскольку к правоотношениям, возникающим в рамках договора о финансовом обеспечении ОМС, истец не имеет отношения, соответственно, у истца отсутствуют правовые основания требовать обязать предоставить средства из нормированного объема страхового запаса страховым медицинским организациям.

На основании изложенного истец не имеет правовых оснований в рамках искового заявления по взысканию задолженности по оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным по ОМС лицам по территориальной программе ОМС, требовать обязать ТФОМС предоставить страховым медицинским организациям средства из НСЗ.

Суд также учитывает, что в порядке п. 1, 7.1. Договора медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), а страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному в страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором, на основании представленных Организацией в Фонд реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Пунктом 6.4. Договора установлено, что ТФОМС проводит в соответствии со ст. 40 Закона № 326-ФЗ медико-экономический контроль (далее - МЭК) по реестрам счетов и счетам на оплату медицинской помощи по территориальной программе, представленным Организацией, и направляет заключения по его результатам в Организацию, а также неотклоненные по результатам медико-экономического контроля реестры счетов и счета на оплату медицинской помощи по территориальной программе, а также заключения по итогам проведенного Фондом медико-экономического контроля по указанным реестрам счетов и счетам на оплату медицинской помощи по территориальной программе в Страховую медицинскую организацию.

Таким образом, страховая медицинская организация, обязана оплачивать счета неотклоненные ТФОМС по результатам МЭК и полученные страховой медицинской организацией от ТФОМС.

Материалами дела установлено, что по настоящему спору, ТФОМС 09.01.2023 проведен МЭК за спорный период, о чем составлен реестр заключений по результатам медико-экономического контроля от 09.01.2023 № 3607761222, по результатам которого, отклонены от оплаты счета и реестры счетов истца за спорный период ноябрь-декабрь 2022.

Таким образом, у страховых медицинских компаний (ответчик 1 и ответчик 2) отсутствовали правовые основания для перечисления истцу спорных денежных средств.

Согласно ч. 5 ст. 42 Закона № 326-ФЗ при несогласии медицинской организации с решением или заключением территориального фонда она вправе обжаловать это заключение или решение в судебном порядке. Вместе с тем, результаты МЭК в судебном порядке истцом не оспорены и являются легитимными и для общества обязательными в силу Договора, так как учитываются при осуществлении расчетов согласно п. 7.1. Договора.

Истцом не приведены обосновывающие доводы о том, что страховая медицинская организация имеет право (обязанность) не учитывать результаты МЭК проведенного ТФОМС и оплатить медицинскую помощь только на основании самого факта оказания медицинской помощи.

Таким образом, суд приходит к выводу, о том, что у страховых медицинских компаний (ответчика 1 и ответчика 2) не возникло обязанности по оплате отклоненных

на МЭК счетов. В связи с чем, требования Истца к ответчику 1 и ответчику 2 о взыскании денежных средств, с учетом того, что счета и реестры счетов за спорный период сняты с оплаты по результатам МЭК, не обоснованы и противоречат действующему законодательству в сфере ОМС.

Учитывая, что истец в 2022 году не состоял в реестре медицинских организаций, он не мог быть стороной по договору ОМС и, соответственно, не имел прав и обязанностей по договорам № 99 и № 103 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в 2022 году.

Ссылка истца на фактическое оказание медицинских услуг является некорректной, так как фактическое оказание медицинских услуг само по себе не является основанием для автоматического включения в реестр медицинских организаций.

Следует отметить, что истец является коммерческой организацией и осуществляет на свой риск предпринимательскую деятельность в целях извлечения прибыли (ч.1 ст. 2 ГК РФ). То есть, начав оказывать медицинские услуги до включения в реестр медицинских организаций (ст.39 Закона N 326-ФЗ), истец сознательно шел на риск неблагоприятных последствий в виде неполучения оплаты в рамках обязательного медицинского страхования.

На основании изложенного, в удовлетворении исковых требований следует отказать в полном объеме.

В порядке статьи 110 АПК РФ расходы по госпошлине относятся на истца. Руководствуясь ст.ст. 65, 110, 167-181 АПК РФ, арбитражный суд

РЕШИЛ:

В удовлетворении исковых требований отказать.

Решение может быть обжаловано в Девятнадцатый Арбитражный апелляционный

суд в месячный срок со дня принятия путем подачи апелляционной жалобы через

Арбитражный суд Воронежской области

Судья Н.В. Ловчикова