Решение от 15 марта 2019 г. по делу № А60-717/2019

АРБИТРАЖНЫЙ СУД СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

620075 г. Екатеринбург, ул. Шарташская, д.4,

www.ekaterinburg.arbitr.ru e-mail: info@ekaterinburg.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

МОТИВИРОВАННОЕ
РЕШЕНИЕ

Дело №А60-717/2019
15 марта 2019 года
г. Екатеринбург


Арбитражный суд Свердловской области в составе судьи Ю.Ю. Франк рассмотрел дело по исковому заявлению общества с ограниченной ответственностью «ВТБ медицинское страхование» (ИНН <***>, ОГРН <***>)

к государственному бюджетному учреждению здравоохранения Свердловской области «Нижнесергинская центральная районная больница» (ИНН <***>, ОГРН <***>)

о взыскании 47 646 руб.,

Дело рассмотрено в порядке упрощенного производства без вызова сторон после истечения сроков, установленных судом для представления доказательств и иных документов в соответствии с главой 29 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Лица, участвующие в деле, о принятии искового заявления, возбуждении производства по делу и рассмотрении дела в порядке упрощенного производства извещены арбитражным судом надлежащим образом, в том числе публично, путем размещения информации на сайте суда.

Отводов суду не заявлено.

Судом 11 марта 2019 года путем подписания резолютивной части вынесено решение. 14 марта 2019 года ООО ВТБ МС обратилось в суд с заявлением о составлении мотивированного решения. Учитывая, что заявление подано с соблюдением установленного ст. 229 Арбитражного процессуального кодекса срока, изготовлено мотивированное решение.

ООО ВТБ МС (далее – истец) обратился в Арбитражный суд Свердловской области с исковым заявлением к ГБУЗ СО "НИЖНЕСЕРГИНСКАЯ ЦРБ" (далее – истец) о взыскании 47 646 руб. - штраф, начисленный в связи с нарушением обязательств в рамках договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 69 от 27.04.2016г.

Определением суда от 17 января 2019 года дело назначено к рассмотрению в порядке упрощенного производства без вызова сторон в соответствии со ст. 228 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее АПК РФ).

Ответчик представил отзыв на заявленные требования, в котором указал, что представленные истцом в обоснование исковых требований акты не являются актами контроля, не предусмотрены формой, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования ( в редакции, действовавшей на момент проведения контрольных действия) и не могут быть допустимым доказательством по делу, т.к. носят лишь информационный характер.

В арбитражный суд 28.02.2019г. от истца поступило дополнительное обоснование исковых требований, в котором истец заявил об уменьшении штрафа до 38 116 руб. 80 коп.

Ходатайство удовлетворено на основании ст. 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Таким образом, арбитражный суд рассматривает требование истца о взыскании с ответчика штрафа в размере 38 116 руб. 80 коп., начисленного на основании предписаний № 276 от 31.03.2016г., № 532 от 29.07.2016г., № 533 от 29.07.2016г., № 661 от 28.11.2016г.

Рассмотрев материалы дела, арбитражный суд

установил:

Как следует из материалов дела, между Открытым акционерным обществом Страховая компания «РОСНО-МС» и ГБУЗ СО «Нижнесергинская ЦРБ» заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 69 от 27.04.2016, по Типовой форме, утвержденной Приказом Минздравсоцразвития России от 24.12.2012 №1355н (далее - Договор). Ранее между нашими организациями был заключен аналогичный договор № 69 от 01.02.2013 г.

22.06.2017 г. ОАО «РОСНО-МС» преобразовано в Общество с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование (далее - Истец, ООО ВТБ МС).

В соответствии с условием договора ответчик принял на себя обязательства по оказанию застрахованным лицам медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а истец обязался производить оплату оказанной ответчиком медицинской помощи (пункт 1 Договора).

В соответствии с пунктом 2.2 договора страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию или уплаты организацией штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Закона об ОМС.

Страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком, установленным пунктом 2 части 3 статьи 39 Закона об ОМС (пункт 4.3 договора).

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержден приказом ФФОМС от 01.12.2010 №230.

Как установлено подпунктом «б» пункта 66 и пунктом 69 названого Порядка, результатом такого контроля является, в частности, уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества. Штраф выплачивается на основании соответствующего предписания.

Руководствуясь ст.ст. 39, 40 Закона об ОМС, п.п. 19, 37 Порядка организации контроля и Договором, истец провёл экспертизы случаев оказания медицинской помощи ответчиком. По результатам проведенных экспертиз составлены соответствующие акты медико-экономических экспертиз и реестры актов № 241-20098 от 23.03.2016 г., № 66-21701 от 12.07.2016 г., № 81-21701 от 12.07.2016 г., № 153-23037 от 08.11.2016 г. Все акты медико-экономических экспертиз подписаны представителем Учреждения без замечаний.

В соответствии с пунктом 69 Порядка организации контроля медицинская организация уплачивает штраф на основании предписания, в связи с чем, в адрес ответчика были направлены предписания об уплате штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества на общую сумму 38 116 рублей 80 копеек.

Пункт 55 Порядка организации контроля предусматривает, что решение спорных и конфликтных вопросов, возникающих в ходе контроля между медицинской организацией и страховой медицинской организацией, осуществляется территориальным фондом обязательного медицинского страхования.

В соответствии со статьей 42 Закона № 326-ФЗ, пункта 73 Порядка организации контроля медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации путем направления претензии в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

В Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Свердловской области ответчиком предписания не обжалованы.

В связи с неисполнением предписаний и условий соглашения, общество направило в адрес ответчика претензию с требованием о добровольной уплате штрафа, а затем обратилось в суд с настоящим иском о взыскании штрафных санкций в сумме 38 116 рублей 80 копеек.

Статьям 309 и 310 ГК РФ предусмотрено, что обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных настоящим Кодексом, другими законами или иными правовыми актами.

Правоотношения, возникающие в сфере обязательного медицинского страхования, регулируются Закон об ОМС.

В соответствии со статьей 14 Закона об ОМС страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с данным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией.

Согласно пункту 10 части 2 статьи 38 указанного Закона страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставлять отчет о результатах такого контроля.

В силу положений части 1 статьи 40 Закона об ОМС контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Исходя из части 9 статьи 40 Закона об ОМС результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

Указанные формы установлены в приложении №3 к Приказу ФФОМС от 01.12.2010 №230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее - Порядок).

Согласно пункту 19 Порядка по итогам медико-экономической экспертизы специалистом-экспертом составляется акт медико-экономической экспертизы (приложение 3 к Порядку) в двух экземплярах: один передается в медицинскую организацию, один экземпляр остается в страховой медицинской организации.

В случае выявления дефектов медицинской помощи/нарушений при оказании медицинской помощи (в соответствии с перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) составляется акт медико-экономической экспертизы в соответствии с приложением 3 к настоящему Порядку.

В соответствии с частью 9 статьи 40 Закона об ОМС результаты медико-экономической экспертизы, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к настоящему Порядку), а также могут являться основанием для проведения экспертизы качества медицинской помощи.

В соответствии с вышеизложенным, истцом правомерно вынесены предписания в отношении ответчика.

Довод ответчика относительно несоответствия актов экспертного контроля утвержденным формам судом отклоняется.

Как поясняет истец, акты МЭЭ, а также предписания, были направлены ответчику через систему электронного обмена документами - ViPNet деловая почта, посредством которой осуществлялся документарный обмен между истцом и ответчиком. Дополнительно часть предписаний была направлена почтовыми отправлениями и нарочно.

Акты экспертного контроля были подписаны ответчиком без замечаний.

Статьей 42 Закона об ОМС, а также разделом XI Приказа ФОМС № 230 определен порядок действий медицинской организации в случае ее несогласия с Актами экспертиз, который предусматривает возможность направления претензии в территориальный фонд ОМС в течении 15 рабочих дней. Территориальный фонд ОМС в течение 30 рабочих дней рассматривает претензию и выносит решение, признающее правоту медицинской организации или страховой медицинской организации. Акты не были обжалованы в установленном порядке ни по форме, ни по содержанию.

На основании направленных актов были проведены удержания денежных средств с поступавших счетов ответчика. Данные действия истца так же не были обжалованы ответчиком.

Возражения ответчика относительно взыскания штрафа на основании предписания № 635 от 15.05.2017, в связи с тем, что акт, на основании которого было вынесено данное предписание, был обжалован ответчиком в ТФФОМС Свердловской области, судом отклоняется. Данное возражение было учтено истцом в дополнительном обосновании исковых требований от 28.02.2019г., в котором истец пояснил, что требование о взыскании штрафных санкций по предписанию № 635 от 15.05.2017г. в размере 9 529 руб. 20 коп. снимаются.

Довод ответчика о том, истцом не учтены положения письма Федерального Фонда ОМС от 25.05.2016 № 3539/30/2169, в котором указано, что в составе Правил утверждена единая Методика исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (приказ Минздрава России от 06.08.2015 № 536н), вступившая в силу с 01.01.2016 и применяется к правоотношениям, возникшим с указанной даты, исходя из чего, актом МЭЭ №241-200980 от 23.03.2016г. истец применил штрафные санкции к отношениям, к которым штрафные санкции не применялись, судом отклоняется.

Указанное письмо не носит нормативный характер, является разъяснением по конкретному запросу.

В соответствии с частью 2 статьи 41 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 29.07.2018) "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон) о порядке применения санкций к медицинским организациям за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи «Взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона» (в ред. Федеральных законов от 25.11.2013 N 317-ФЗ, от 30.12.2015 Ы432-Ф3).

В соответствии с ч. 2 ст. 30 Закона тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 настоящего Федерального закона. Требования к структуре и содержанию указанного тарифного соглашения устанавливаются Федеральным фондом (в ред. Федеральных законов от 01.12.2012 N 213-ФЗ, от 25.11.2013 N 317-ФЗ).

Согласно ч. 9 ст. 36 Закона для разработки проекта территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации создается комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, в состав которой входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации, на паритетных началах. В Свердловской области это: Министерство здравоохранения Свердловской области в лице министра здравоохранения Свердловской области, Первый заместитель директора ТФОМС Свердловской области, страховые медицинские организации в лице председателя Правления СМК «АСТРАМЕД-МС», представителя некоммерческой организации «Межрегиональный Союз Медицинских Страховщиков» на территории г. Екатеринбурга и Свердловской области, профессиональные союзы медицинских работников в лице председателя некоммерческого партнерства «Медицинская палата Свердловской области», главного врача ГБУЗ СОКБ № 1, Свердловская областная организация профсоюза работников здравоохранения РФ в лице председателя заключили Тарифное Соглашение по обязательному медицинскому страхованию на территории Свердловской области на 2016 год от 08.02.2016г.

В соответствии п.п. 8.3. Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и уплаты медицинской организацией штрафа по результатам контроля объемов, срок, качества и условий оказания медицинской помощи, а также обеспечения прав застрахованных граждан, размер санкций устанавливаются согласно приложений № 24, №25, № 26 к Тарифному Соглашению. В соответствии с Перечнем на 2016 г. финансовые санкции применяются по дате акта МЭК, МЭЭ, ЭКМП. Данное положение не было отменено в Тарифном Соглашении до конца 2016 года.

В письме ТФОМС Свердловской области в адрес истца от 31.10.2016 № 23-01-01/819 о разъяснении по загрузке результатов экспертизы в БД ТФОМС указывается, что финансовые санкции в соответствии с перечнем к Тарифному Соглашению на 2016 год применяются по дате акта МЭК, МЭЭ..

Таким образом, акты экспертного контроля по данному случаю были сформированы в полном соответствии с действующим на момент проведения экспертизы Тарифным соглашением по ОМС на территории Свердловской области на 2016 г. и распорядительными документами ТФОМС Свердловской области.

Исходя из изложенного, требование истца заявлено правомерно и подлежит удовлетворению.

Расходы по уплате государственной пошлины в сумме 2000 руб. относятся на ответчика и подлежат взысканию с последнего в пользу истца на основании ст. 110 АПК РФ.

На основании ст. 30, 36, 39, 40, 41, 42 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», ст. 309, 310, 330, 332 Гражданского кодекса Российской Федерации, руководствуясь статьями 110, 167-171, 229 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

1. Исковые требования удовлетворить.

2. Взыскать с государственного бюджетного учреждения здравоохранения Свердловской области «Нижнесергинская центральная районная больница» в пользу общества с ограниченной ответственностью «ВТБ медицинское страхование» штраф в размере 38 116 рублей 80 копеек, начисленный в связи с нарушением обязательств в рамках договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 69 от 27.04.2016г. (предписания № 276 от 31.03.2016г., № 532 от 29.07.2016г., № 533 от 29.07.2016г., № 661 от 28.11.2016г.).

3. Взыскать с государственного бюджетного учреждения здравоохранения Свердловской области «Нижнесергинская центральная районная больница» в пользу общества с ограниченной ответственностью «ВТБ медицинское страхование» денежные средства в сумме 2 000 рублей в возмещение расходов по уплате государственной пошлины, понесенных при подаче иска.

4. Решение арбитражного суда по делу, рассмотренному в порядке упрощенного производства, подлежит немедленному исполнению. Решение вступает в законную силу по истечении срока, установленного для подачи апелляционной жалобы. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено или не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражным судом апелляционной инстанции.

5. Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в Семнадцатый арбитражный апелляционный суд в срок, не превышающий пятнадцати дней со дня его принятия в полном объеме.

Апелляционная жалоба подается в арбитражный суд апелляционной инстанции через арбитражный суд, принявший решение. Апелляционная жалоба также может быть подана посредством заполнения формы, размещенной на официальном сайте арбитражного суда в сети «Интернет» http://ekaterinburg.arbitr.ru.

В случае обжалования решения в порядке апелляционного производства информацию о времени, месте и результатах рассмотрения дела можно получить соответственно на интернет-сайте Семнадцатого арбитражного апелляционного суда http://17aas.arbitr.ru.

6. Исполнительный лист выдается взыскателю только по его ходатайству независимо от подачи в суд заявления о составлении мотивированного решения или подачи апелляционной жалобы (абзац 2 пункта 46 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 18 апреля 2017 г. № 10 «О некоторых вопросах применения судами положений Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации и Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации об упрощенном производстве»).

С информацией о дате и времени выдачи исполнительного листа канцелярией суда можно ознакомиться в сервисе «Картотека арбитражных дел».

Выдача исполнительных листов производится не позднее пяти дней со дня вступления в законную силу судебного акта.

По заявлению взыскателя дата выдачи исполнительного листа (копии судебного акта) может быть определена (изменена) в соответствующем заявлении, в том числе посредством внесения соответствующей информации через сервис «Горячая линия по вопросам выдачи копий судебных актов и исполнительных листов» на официальном сайте арбитражного суда в сети «Интернет» либо по телефону Горячей линии 371-42-50.

В случае неполучения взыскателем исполнительного листа в здании суда в назначенную дату, исполнительный лист не позднее следующего рабочего дня будет направлен по юридическому адресу взыскателя заказным письмом с уведомлением о вручении.

СудьяЮ.Ю. Франк