Решение от 28 декабря 2019 г. по делу № А20-3851/2019

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело №А20-3851/2019
г. Нальчик
28 декабря 2019 года
Резолютивная часть решения объявлена «16» декабря 2019 г.

Полный текст решения изготовлен «28» декабря 2019 г

Арбитражный суд Кабардино-Балкарской Республики

в составе судьи Ю.Ж. Шокумова,

при ведении протокола помощником судьи Шогенцуковой К.Х.,

рассмотрев в судебном заседании исковое заявление

Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница №2», г. Нальчик

к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания «РЕСО-Мед», г. Нальчик,

о взыскании задолженности

третье лицо Территориальный фонд обязательного медицинского страхования КБР, г. Нальчик при участии в судебном заседании:

от истца ФИО1 по доверенности от 18.11.2019

от ответчика ФИО2 по доверенности от 14.01.2019

от третьего лица ФИО3 по доверенности от 09.01.2019

установил:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Городская клиническая больница №2» (далее больница) обратилось в Арбитражный суд Кабардино-Балкарской Республики с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания «РЕСО-Мед» (далее компания) о взыскании денежных средств по оплате медицинской помощи, оказанной в апреле 2019 года в размере 738 992 рублей, а также возмещении судебных расходов по оплате государственной пошлины в размере 17 778 рублей 44 копеек.

К участию в деле в качестве третьего лица, без самостоятельных требований на предмет спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования КБР.

В судебном заседании истец с учетом результатов проверки (экспертизы) объемов оказанных больнице медицинских услуг за апрель 2019 года, проведенной компанией, согласился с такими данными экспертизы, уточнил заявленные требования в сторону уменьшения и просил взыскать с ООО «Страховая медицинская компания «РЕСО-Мед» в пользу ГБУЗ «Городская клиническая больница №2» 721 613 рублей основного долга и возместить судебные расходы.

По ходатайству об уточнении стороны возражений не заявили, в связи с чем в соответствии с статьей 49 АПК РФ уточненные требования истца подлежат принятию к рассмотрению. В связи с тем, что уточнения требований произошли в сторону уменьшения, объем и стоимость оказанных в апреле 2019 года медицинских услуг сторонами не оспаривается, представители сторон присутствуют в судебном заседании и не возражают против рассмотрения дела по существу с учетом уточнений, суд посчитал возможным рассмотреть дело по существу в данном судебном заседании.

Истец поддержал заявленные требования в полном объеме с учетом уточнений. Доводы заявителя основаны на том, что больница своевременно исполнила обязательства по направлению в адрес компании реестра счетом и счета в соответствии с пунктом 4.1 договора. По мнению истца, компания не уведомила надлежащим образом больницу об изменении исполнителя и электронного адреса для получения реестра счетов.

Компания просила отклонить доводы истца, сославшись на неисполнение больницей пункта 4.1 договора и ненапралвение надлежащим образом реестра счетов в срок установленный соглашением. Кроме этого компания сослалась на исчерпание лимитов предусмотренных соглашением на 2019 год. Объемы и стоимость медицинских услуг за апрель 2019 года копания не оспорила.

Третье лицо оставило разрешение спора на усмотрение суда, согласившись с доводами ответчика.

Изучив материалы дела, и выслушав доводы сторон, суд установил следующее.

Между истцом и ответчиком 22.01.2016 заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее договор). В соответствии с пунктом 10 договора, действие соглашения продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания. С учетом приложения №1 к договору, указанный договор урегулировал отношения сторон по оказанию медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования (ОМС) и оплате стоимости указанных услуг на 2019 год.

В соответствии с условиями договора медицинская организация взяла на себя обязательства оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая организация взяла на себя обязательства оплатить медицинскую помощь. Объемы и стоимость медицинской помощи по территориальной программе ОМС установлены комиссией по разработке территориальной программы ОМС с изменениями и дополнениями.

В соответствии с пунктом 4 договора страховая организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС в течении трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда путем перечисления средств на расчетный счет медицинской организации на основании представленных счетов и реестров счетов до 20 числа каждого месяца включительно.

Согласно пункта 5 договора медицинская организация взяла на себя обязательства бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС.

Стоимость медицинских услуг на 2019 год для медицинской организации установлена комиссией по разработке территориальной программы ОМС и сторонами не оспаривается.

С учетом корректировок стоимость медицинских услуг для ГБУЗ «Городская клиническая больница №2» на 2019 год составила 9 42 584 рубля с разбивкой на каждый квартал.

Объемы и стоимость медицинских услуг оказанных медицинской организацией за января – март, а также за май-ноябрь 2019 года с учетом незначительных корректировок принят страховой организацией и оплачен в полном объеме.

За оказанную в апреле 2019 года медицинскую помощь медицинская организация направила в адрес компании счет №070508-19041 от 02.05.2019 на оплату посредством электронной связи по защищенному каналу Vip-Net в адрес работника компании ФИО4

В связи со сменой электронного адреса и ответственного за принятие счетов специалиста, счета за апрель 2019 года не были своевременно приняты к обработке и соответственно не оплачены.

Обращение больницы в адрес ответчика, а также в адрес Территориального фонда не привели к оплате оказанных в апреле 2019 года услуг, что подтверждается письмами сторон от 15.05.2019, от 27.05.2019, от 30.05.2019 и от 28.06.2019. В связи с этим истец обратился в суд с настоящим иском.

В ходе рассмотрения дела по поручению суда ответчиком ООО «Страховая медицинская компания «РЕСО-Мед» проведена проверка (экспертиза) объемов оказанных ГБУЗ «Городская клиническая больница №2» медицинских услуг за апрель 2019 года.

Согласно результатов проверки за апрель 2019 года рассмотрена 21 медицинская документация на общую сумму 738 922 рубля, выявлено дефектов медицинской помощи в 6 случаях на сумму 17 308 рублей 40 копеек, соответственно подлежат оплате и не оспаривается ответчиком стоимость оказанных истцом медицинских услуг на сумму 721 613 рублей 60 копеек. Указанное подтверждается ходатайством ответчика от 16.12.2019, реестрами актов плановой медико-экономической экспертизы за апрель 2019 года, а также самими актами медико-экономической экспертизы от 05.12.2019 на 21 листе.

Требования истца с учетом уточнений подлежат удовлетворению по следующим основаниям.

В соответствии с пунктами 7 и 8 статьи 14 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 01.12.2014) "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее Закон об ОМС) страховые организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией (далее – договор).

Страховые организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

В силу пункта 2 статьи 28 Закона об ОМС страховая организация направляет медицинской организации целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пунктам 1 и 2 статьи 20 Закона об ОМС праву медицинской организации на получение средств за оказанную медицинскую помощь на основании вышеуказанного договора по обязательному медицинскому страхованию корреспондирует ее обязанность оказывать такую помощь застрахованным лицам бесплатно.

В соответствии со статьей 37 Закона об ОМС право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном законом порядке (пункт 1 статьи 39 Закона об ОМС).

В силу пункта 2 статьи 39 Закона об ОМС по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 6 статьи 39 Закона об ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Как следует из материалов дела, между истцом и ответчиком заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 22.01.2013.

В соответствии с пунктами 3.1, 4.1 указанного договора медицинская организация праве получать средства за оказанную медицинскую помощь, а страховая организация обязана ее оплачивать путем перечисления на расчетный счет учреждения на основании представленных счетов и реестров счетов до 30 числа каждого месяца.

В соответствии со статьями 309, 310 ГК РФ обязательства должны исполняться должным образом, односторонний отказ от их исполнения не допускается.

Судом установлено и сторонами не оспаривается, что за апрель 2019 года 2015 года больница предъявила к оплате 738922 рубля. Счет был направлен посредством электронной связи по защищенному каналу Vip-Net в адрес работника компании ФИО4 04.05.2019, что подтверждается скриншот (снимком экрана) электронной почты и сторонами не оспаривается. Однако в связи с заменой ответственного лица, принимающего счета медицинских учреждений, счет на апрель 2019 года не был своевременно принят к обработке и на момент обнаружения ошибки техническая возможность обработки и оплаты счета отсутствовала.

В материалы дела не представлено доказательств надлежащего уведомления истца о замене электронного адреса приема счетов и ответственного лица. Ссылки ответчика на размещении соответствующей информации в общедоступной группе судом не принимается. У суда отсутствуют сведения о доведении изменений конкретно до учреждения, кроме этого договором от 22.01.2016 не предусмотрен такой способ уведомления как размещения информации в группе контактов или иных социальных сетях. Надлежащее извещение об изменении электронного адреса и ответственного лица направлено ответчиком в адрес истца только 17.05.2019, что подтверждается уведомлением №331от 17.05.2019.

В связи с указанными обстоятельствами доводы ответчика о неисполнении истцом обязанности в установленный договором срок направить счет на оплаты оказанных услуг, судом не принимается.

В связи с исполнением больницей своих обязательств по договору в полном объеме, представленный счет за апрель 2019 года подлежал оплате.

По результатам проведенной компанией экспертизы установлено, что за апрель 2019 года медицинская организация оказала услуги на сумму 738 922 рубля. За этот же период выявлено дефектов медицинской помощи в 6 случаях на сумму 17 308 рублей 40 копеек, которая подлежит вычету и не оплачивается. Соответственно оплате подлежит стоимость оказанных истцом медицинских услуг на сумму 721 613 рублей 60 копеек.

Судом не принимаются доводы ответчика и третьего лица о том, что объемы медицинских услуг оказанных медицинской организацией сверх установленного договором лимита, оплате не подлежат, по следующим основаниям.

Материалами дела подтверждается факт оказания спорного объема медицинской помощи за апрель 2019 года на сумму 721 613 рублей 60 копеек. Данный объем был подтвержден самим ответчиком в ходе медико-экономического контроля. Оказанные истцом услуги входили в территориальную программу ОМС, были оказаны с надлежащим качеством и предъявлены к оплате в соответствии с действующим тарифом, что также подтверждается сторонами и не оспаривается.

Отношения страховой организации и территориального фонда обязательного медицинского страхования урегулированы договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и статьей 38 Закона об ОМС.

Согласно пункту 6 данной статьи в случае превышения установленного в соответствии с указанным Федеральным законом для страховой организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Пунктами 7 - 9 статьи 38 Закона об ОМС предусмотрен порядок обращения страховой организации за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой организации из нормированного страхового запаса территориального фонда, порядок принятия решения о предоставлении таких средств и основания для отказа в их предоставлении.

Право страховой организации на получение в указанном случае средств из нормированного страхового запаса территориального фонда предусмотрено, кроме того, пунктом 112.2. Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н, а также пунктом 7 Приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 227 "О порядке использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования".

К основаниям для отказа в предоставлении целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда согласно подпункту 3 пункта 9 статьи 38 Закона об ОМС относятся: наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств; необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи; отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда. Перечень указанных оснований является закрытым.

Заявляя возражения о превышении истцом планового объема медицинской помощи, ответчик не представил доказательства того, что данное превышение обусловлено обстоятельствами, которые не предоставляют страховой медицинской организации в соответствии с пунктом 6 статьи 28 Закона об ОМС право на обращение в территориальный фонд для получения недостающих средств из нормированного страхового запаса территориального фонда. Материалами дела не подтвержден факт такого обращения либо отказа Территориального Фонда ОМС в предоставлении средств по причине отсутствия средств в нормированном страховом запасе территориального фонда.

Кроме того, суд считает необходимым отметить, что действующее законодательство об обязательном медицинском страховании, являясь составной частью государственного социального страхования, призвано обеспечить всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях соответствующих программ обязательного медицинского страхования.

Достижение данной цели обеспечивается, кроме прочего, надлежащим исполнением участниками обязательного медицинского страхования своих обязанностей в рамках заключенных в соответствии со статьей 37 Закона об ОМС договоров. При этом недостаточность средств на оплату медицинской помощи в объеме, распределенном на конкретную страховую организацию, не должна влечь отказ в ее оплате, равно как и отказ в оказании медицинской помощи, а является основанием для реализации механизма привлечения резервных средств территориального фонда медицинского страхования. Аналогичная правовая позиция изложена в определении Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 18.11.2013 N ВАС-14644/13 по делу N А57-18688/2012.

При таких обстоятельствах, доводы ответчика об ограничение его обязанности оплатить оказанные истцом медицинские услуги пределами объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленными решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, нельзя признать обоснованными.

Других доказательств и доводов, обосновывающих возражения ответчик не представил.

При обращении в суд с иском истцом уплачена госпошлина в размере 5 200 рублей платежным поручением от 15.07.2019 и 12 578 рублей 44 копейки платежным поручением от 30.07.2019, всего 17 778 рублей 44 копейки. Уточненным исковым требованиям соответствует госпошлина в сумме 17 360 рублей, которая по правилам статьи 110 АПК РФ подлежит взысканию с ответчика в пользу истца, в остальной части госпошлина подлежит возврату.

В связи с изложенным и руководствуясь статьями 70, 110, 167-171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

Р Е Ш И Л :

1. Принять к рассмотрению уточненные требования истца от 16.12.2019.

2. Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания «РЕСО-Мед» в пользу Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница №2» 721 613 (семьсот двадцать одна тысяча шестьсот тринадцать) рублей 60 копеек основного долга и 17 360 (семнадцать тысяч триста шестьдесят) рублей расходов по уплате госпошлины.

3. Государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Городская клиническая больница №2» выдать справку о возврате из бюджета Российской Федерации 418 рублей 44 копейки госпошлины, уплаченной по платежному поручению от 30.07.2019 №920650.

4. Решение может быть обжаловано в Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Кабардино-Балкарской Республики в течении месяца.

Судья Ю.Ж. Шокумов