Решение от 11 октября 2017 г. по делу № А31-2650/2017

Арбитражный суд Костромской области в составе судьи Паниной Светланы Леонидовны,

при ведении протокола судебного заседания секретарем Маклаковой А.А.,

с участием представителей сторон:

от истца: Тимошкин А.С. – представитель по дов. 16.01.2017 года,

от ответчика: Светанков А.Я. - представитель по дов. от 22.06.2017 года,

рассмотрел в судебном заседании исковое заявление Территориального фонда обязательного медицинского страхования Костромской области (ОГРН 1024400519330, ИНН 4401017094) к Обществу с ограниченной ответственностью Страховая компания ВТБ Медицина (ОГРН 1177746611294, ИНН 7704103750) о взыскании 167 715 руб. 80 коп. штрафа по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования № 02ф/2015 от 01.11.2015 г., и

установил:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Костромской области (далее - ТФОМС) обратился с иском о взыскании с Общества с ограниченной ответственностью Страховая компания ВТБ Медицина (далее – страховая медицинская организация, СМО) 167 715 руб. 80 коп. штрафа за нарушения, допущенные при исполнении договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.11.2015 года № 02ф/2015.

Определением от 05 июля 2017 года произведена замена должника в связи с преобразованием на Общество с ограниченной ответственностью Страховая компания ВТБ Медицина (ОГРН 1177746611294, ИНН 7704103750).

Истец исковые требования поддержал, указал, что ответчик включен в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, в связи с чем с ним заключен вышеназванный договор, согласно которому СМО, в том числе, оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями договора, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования за счет целевых средств, а ТФОМС – осуществляет финансовое обеспечение такой деятельности.

Ответчик исковые требования не признал, заявил ходатайство о применении статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации, просит уменьшить размер штрафа

Рассмотрев материалы дела, суд считает установленными следующие обстоятельства.

Общество с ограниченной ответственностью Страховая компания ВТБ Медицина включена в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования Костромской области.

Учреждением, которое аккумулирует средства обязательного медицинского страхования и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в субъектах Российской Федерации, на территории Костромской области является Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Костромской области.

Между ТФОМС и Страховой компанией ВТБ Медицина заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.11.2015 № 02ф/2015, в соответствии с которым Истец принял на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой компании в сфере обязательного медицинского страхования, а Ответчик обязуется осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицами в соответствии с условиями договора, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

На СМО возложена обязанность осуществлять контроль объемов, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (пункт 2.23. договора).

В свою очередь, ТФОМС обязан осуществлять контроль деятельности страховой медицинской организации по осуществлению такого контроля (пункт 4.11.)

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержден приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230.

На основании приказа ТФОМС Костромской области от 29.07.2016 № 529 проведена внеплановая тематическая проверка СМО на предмет выполнения объемов целевых экспертиз качества медицинской помощи случаев с летальным исходом при оказании медицинской помощи, оплаченных СМО в 1 квартале 2016 года. По результатам проверки выявлено, что весь объем случаев (т.е. 100 процентов) экспертизе подвергнут не был, за что начислен штраф в размере 10 процентов от суммы, перечисленной ТФОМС за период, в котором выявлены нарушения.

Ответчик утверждает, что срок проведения экспертиз по случаям летальных исходов не ограничен и на сегодняшний день 100 процентов экспертиз за проверенный истцом период проведено. Выявленные на момент проверки случаи не проведения экспертизы были связаны с отсутствием в регионе зарегистрированных специалистов, кому могла быть такая работа поручена. ТФОМС формирует реестр таких специалистов формирует, но в нем не всегда он (по признакам специализации) бывает полным. В свою очередь, обращение к лицам, фигурирующим в реестрах других регионах (Ивановская, Ярославская области и пр.), не всегда приносит положительные результаты, так как от проведения экспертизы они отказываются.

По мнению ответчика, вменяемое истцом нарушение не относится к предусмотренным пунктом 11.3. Приложения № 3 к договору. Экспертизы качества медицинской помощи по летальным случаям не могут и не имеют сроков проведения ввиду специфичности и план на этот счет существовать не может. Соответственно, нарушить такой план СМО не могла, что исключает применение штрафа, обусловленного пунктом 11.3. Приложения № 3 к договору от 01.11.2015 года № 02ф/2015.

В адрес СМО направлено требование от 31.10.2016 № 5431 об уплате штрафа в размере 167 715 руб. 80 коп. в бюджет в течение 10 рабочих дней с даты получения.

До настоящего времени штраф не оплачен.

При указанных обстоятельствах иск подлежит удовлетворению.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

В соответствии с пунктом 9 положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденного Приказом Минздравсоцразвития России от 21.01.2011 № 15н, территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхованияна территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, рассматривает дела и налагает штрафы, составляет акты о нарушении законодательства об обязательном медицинском страховании в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», осуществляет контроль за деятельностью страховой медицинской организации, осуществляемой в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», и выполнением договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Согласно пунктам 10 и 13 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ в договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования должны содержаться положения, предусматривающие следующие обязанности страховой медицинской организации: осуществление контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля; несение в соответствии с законодательством Российской Федерации ответственности за ненадлежащее исполнение предусмотренных настоящим Федеральным законом условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Часть 13 статьи 38 Закона № 326-ФЗ за невыполнение условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи предусматривает обязанность страховой медицинской организации уплатить территориальному фонду штраф в размере 10 процентов от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию страховой медицинской организации за период, в течение которого установлены данные нарушения.

В силу части 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

В соответствии с частью 1 статьи 6, частью 2 статьи 7, частью 8 статьи 33 Закона № 326-ФЗ Федеральный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет полномочия Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования и, в числе прочего, наделен правами по изданию нормативных правовых актов и методических указаний по осуществлению территориальными фондами переданных полномочий, а также установлению порядка осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам.

Как указано в пункте 23 Порядка № 230, экспертиза качества медицинской помощи осуществляется в виде целевой экспертизы качества медицинской помощи и плановой экспертизы качества медицинской помощи.

Основания, требующие обязательного проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи, изложены в пункте 25 Порядка № 230 и включают летальные исходы при оказании медицинской помощи (подпункт «в»).

По общему правилу, в соответствии с пунктом 24 Порядка № 230 целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в течение месяца после предоставления реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам.

Согласно письму Федерального фонда обязательного медицинского страхования «О целевых экспертизах качества медицинской помощи» от 30.12.2014 № 6545/30-5 организация целевой экспертизы качества, в том числе связанной с выявленными случаями летальных исходов, осуществляется страховой медицинской организацией не позже месячного срока после предоставления страхового случая (медицинских услуг) к оплате, за исключением случаев, определенных действующим законодательством.

Несоблюдение сроков и/или объемов проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи является основанием для применения санкций к страховым медицинским организациям в соответствии с требованиями договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенного с территориальным фондом обязательного медицинского страхования.

Фонд обратился в суд с иском о взыскании штрафа за нарушение обязательства по договору, выразившегося в не проведении целевой экспертизы качества медицинской помощи лечения с летальным исходом.

Факт нарушения ответчиком условий договора подтвержден материалами дела, в связи с чем требования о взыскании штрафа правомерны

Ответчик ходатайствует об уменьшении размера штрафа на основании статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации.

В силу пункта 1 статьи 333 Гражданского Кодекса Российской Федерации, если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства, суд вправе ее уменьшить.

В соответствии с определением Конституционного Суда Российской Федерации от 21.12.2000 г. N 263-О предоставленная суду возможность снижать размер неустойки в случае ее чрезмерности по сравнению с последствиями нарушений обязательств является одним из правовых способов, предусмотренных законом, которые направлены против злоупотребления правом свободного определения размера неустойки, то есть, по существу, на реализацию требований статьи 17 (часть 3) Конституции Российской Федерации, согласно которой осуществление прав и свобод человека и гражданина не должно нарушать прав и свобод других лиц. При применении данной нормы суд обязан установить баланс между применяемой к нарушителю мерой ответственности (неустойкой) и оценкой действительного (а не возможного) размера ущерба, причиненного в результате конкретного правонарушения.

В информационном письме Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 14.07.1997 N 17 "Обзор практики применения арбитражными судами статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации" разъяснено, что критериями для установления несоразмерности неустойки в каждом конкретном случае могут быть: чрезмерно высокий процент неустойки; значительное превышение суммы неустойки суммы возможных убытков, вызванных нарушением обязательств; длительность неисполнения договорных обязательств и др.

При этом действующее законодательство не ставит применение статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации в зависимость от вида неустойки, следовательно, как договорная, так и законная неустойка подлежит уменьшению судом на основании статьи 333 Кодекса при условии явной несоразмерности последствиям нарушения обязательства.

Рассмотрев ходатайство ответчика, учитывая конкретные обстоятельства дела, в целях сохранения баланса интересов сторон, суд считает ходатайство ответчика подлежащим удовлетворению.

При этом суд установил факт отсутствия объективных негативных последствий допущенных ответчиком нарушений, а также факт отсутствия негативных последствий нарушения для застрахованных ответчиком лиц.

Определяя размер подлежащего взысканию штрафа, суд признает разумной и достаточной сумму в 20 000 рублей.

Таким образом, суд приходит к выводу о законности и обоснованности иска.

Государственная пошлина подлежит отнесению на ответчика (статья 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

На основании изложенного, руководствуясь статьями 167 –171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

Р Е Ш И Л:

Взыскать с Общества с ограниченной ответственностью Страховая компания ВТБ Медицина (ОГРН <***>, ИНН <***>) в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Костромской области (ОГРН <***>, ИНН <***>) 20 000 руб. 00 коп. штрафа.

Исполнительный лист выдать после вступления решения в законную силу.

Взыскать с Общества с ограниченной ответственностью Страховая компания ВТБ Медицина (ОГРН <***>, ИНН <***>) в доход федерального бюджета 6 031 руб. 00 коп. государственной пошлины.

Исполнительный лист выдать по истечении десяти дней после вступления решения в законную силу, при отсутствии в деле информации о том, что государственная пошлина уплачена ее плательщиком добровольно.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке во Второй арбитражный апелляционный суд в месячный срок со дня его принятия, а со дня вступления решения в законную силу – в кассационном порядке в Арбитражный суд Волго-Вятского округа течение двух месяцев при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

Апелляционная и кассационная жалобы подаются через Арбитражный суд Костромской области.


Судья С.Л. Панина