Решение от 16 декабря 2024 г. по делу № А11-9475/2023

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ВЛАДИМИРСКОЙ ОБЛАСТИ

600005, г. Владимир, Октябрьский проспект, д. 19

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

г. Владимир                                                                   Дело № А11-9475/2023

17.12.2024


Резолютивная часть решения объявлена 03.12.2024

Полный текст решения изготовлен 17.12.2024

Арбитражный суд Владимирской области в составе судьи Петрухина М.В., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Лошкаревой Е.В. рассмотрев в открытом судебном заседании дело по иску территориального фонда обязательного медицинского страхования Владимирской области (600005, <...>; ОГРН <***>, ИНН <***>) к обществу с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Ингосстрах-М" в лице филиала в г. Владимире (115998, <...>; ОГРН <***>, ИНН <***>) о взыскании 413 052 руб. 36 коп.,

при участии в судебном заседании (до объявления перерыва)  представителей:

от истца – ФИО1, представитель по доверенности № 05-709 от 12.02.2024 (сроком действия один год), копия диплома;

от ответчика – ФИО2, представитель по доверенности от 15.12.2023 (сроком действия по 31.12.2024), копия диплома,

установил:

Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования Владимирской области (далее - ТФОМС Владимирской области, истец) обратился в Арбитражный суд Владимирской области с иском, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, к обществу с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Ингосстрах-М" (далее - ООО "СК "Ингосстрах-М", ответчик) о взыскании штрафа в размере 413 052 руб. 36 коп.

Представитель истца в судебном заседании поддержал исковые требования в полном объеме, возражал относительно снижения размера штрафа ввиду его незначительности.

Представитель ответчика исковые требования не признал по доводам, изложенным в отзыве на исковое заявление и пояснениях по делу, ходатайствовал о снижении размера штрафа в порядке статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации. Указал, что ссылки ТФОМС ВО о необходимости в 2022 году размещения отчетности ЗГ13 4 в УСОИ (электронная система) являются незаконными и не обоснованными, т.к. в проверяемый период за спорный случай (отчет за ноябрь 2022 года должен был быть предоставлен до 5 декабря 2022 года) действовал приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования, устанавливавший форму отчетности № ЗПЗ, а также порядок ведения отчетности. Требование предоставления отчетности исключительно в электронном виде появилось с 01.01.2023 в приказе ФОМС от 08.11.2022 № 157н, вступившего в законную силу с 01.01.2023. Учитывая, что таблица ЗГ13_4 подписана (то есть размещена) в УСОИ 01.12.2022, то ответчик полагает, что в рассматриваемой части не имеется нарушения срока предоставления территориальному фонду отчётности, а, следовательно, и требование о взыскании штрафных санкций в размере 14091,94 руб. является необоснованным и не подлежащим удовлетворению. Обращение ФИО22 поступило в адрес ответчика 18.10.2022. Запись от 23.09.2022 в бумажном журнале, не являющимся обязательным в силу норм действующего законодательства, не подтверждает нарушение СМО в рассмотрении обращения застрахованного лица.

На основании определения от 03.06.2024 произведена замена судьи Щавлёвой А.Л. по делу № А11-11165/2023 на судью Петрухина М.В.

В судебном заседании в порядке статьи 163 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) объявлялся перерыв.

После перерыва стороны явку представителей в суд не обеспечили, извещены.

В соответствии со статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации суд рассматривает дело в отсутствие сторон,  надлежащим образом извещенных о времени и месте судебного разбирательства.

Изучив материалы арбитражного дела, суд установил следующее.

31.12.2013 между ТФОМС Владимирской области (территориальный фонд) и ООО "СК "Ингосстрах-М" (страховая медицинская организация) заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, по условиям которого территориальный принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (пункт 1 договора).

Действие договора о финансовом обеспечении пролонгировано на 2022 и 2023 годы.

Согласно пунктам 2.4 - 2.6 договора страховая медицинская организация обязана:

- вести учет застрахованных лиц, выданных им полисов обязательного медицинского страхования в соответствии с порядком персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 25.01.2011 N 29н, и составлять с территориальным фондом акты сверки численности застрахованных лиц на первое число каждого месяца до 5 числа каждого месяца с распределением на половозрастные группы, применяемые при расчете дифференцированного душевого норматива финансового обеспечения для страховой медицинской организации;

- собирать, обрабатывать, обеспечивать сохранность и конфиденциальность сведений и информации при осуществлении персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, осуществлять обмен указанными сведениям между субъектами и участниками обязательного медицинского страхования в соответствии с общими принципами построения и функционирования информационных систем и порядком информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденными Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее - Федеральный фонд) в соответствии с пунктом 8 части 8 статьи 33 Федерального закона N 326-ФЗ;

- представлять в территориальный фонд ежедневно (в случае наличия) данные о новых застрахованных лицах, сведения об изменении данных о ранее застрахованных лицах и направлять в территориальный фонд для включения в региональный сегмент застрахованных лиц сведения о гражданах, не обратившихся в страховую медицинскую организацию за выдачей им полисов обязательного медицинского страхования, полученные от территориального фонда в соответствии с частью 6 статьи 16 Федерального закона N 326-ФЗ.

Пунктом 2.23 договора предусмотрено, что страховая медицинская организация обязуется осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, утвержденным приказом Федерального фонда, и представлять в территориальный фонд отчет о результатах контроля.

Согласно пункту 2.24 договора страховая медицинская организация обязуется обеспечивать возможность специалистам территориального фонда осуществлять проверку и (или) ознакомление с деятельностью, связанной с исполнением договоров в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе по проведению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В силу пункта 6 договора страховая медицинская организация несет ответственность перед территориальным фондом за: нарушение установленных в настоящем договоре сроков предоставления данных о застрахованных лицах, а также сведений об изменениях в этих данных; использование не по целевому назначению целевых средств; невыполнение условий настоящего договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи; ненадлежащее исполнение условий настоящего договоров в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Страховая медицинская организация выплачивает штрафы, пеню и осуществляет восстановление средств обязательного медицинского страхования, использованных не по целевому назначению, по условиям настоящего договора за счет собственных средств, а также в случае невыполнения условий настоящего договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи за счет средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию путем перечисления на расчетный счет территориального фонда в течение десяти рабочих дней с даты предъявления требований территориальным фондом (пункт 7 договора).

При выявлении нарушений договорных обязательств территориальный фонд применяет штрафные санкции согласно приложению N 3 к договору (Перечень санкций) (пункт 9 договора).

За нарушение сроков предоставления данных о застрахованном лице и сведений об их изменении предусмотрен штраф в размере 3 000 руб. за каждый случай нарушения (пункт 2.1 приложения N 3 к договору).

За внесение в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц записей, содержащих недостоверные сведения, предусмотрен штраф в размере 3 000 руб. за каждый случай нарушения (пункт 2.3 приложения N 3 к договору).

За непредставление (несвоевременное представление) территориальному фонду ежемесячного отчета об использовании средств обязательного медицинского страхования предусмотрен штраф в размере 100% подушевого норматива финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования за каждый случай нарушения (подпункт 6.1 пункта 6 приложения N 3 к договору).

За непредставление (несвоевременное представление) территориальному фонду ежемесячного отчета деятельности по защите прав застрахованных лиц предусмотрен штраф в размере 100% подушевого норматива финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования за каждый случай нарушения (подпункт 6.2 пункта 6 приложения N 3 к договору).

За непредставление (несвоевременное представление) территориальному фонду отчетности, определенной Федеральным фондом в соответствии с пунктом 5 части 8 статьи 33 Федерального закона N 326-ФЗ предусмотрен штраф в размере 100% подушевого норматива финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования за каждый случай нарушения (подпункт 6.3 пункта 6 приложения N 3 к договору).

За представление территориальному фонду недостоверной отчетности предусмотрен штраф в размере 100% подушевого норматива финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования за каждый случай нарушения (пункт 7 приложения N 3 к договору).

За нарушение сроков рассмотрения обращений застрахованных лиц, отказ в проведении экспертизы качества медицинской помощи по жалобе застрахованного лица предусмотрен штраф в размере 100% подушевого норматива финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования за каждый случай нарушения (пункта 8 приложения N 3 к договору).

За несвоевременную оплату (неоплату) медицинским организациям медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию предусмотрена пеня в размере 1/300 ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации действующей на день возникновения нарушения, за каждый день сверх установленного срока (пункт 18 приложения N 3 к договору).

За нарушение сроков проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных в соответствии с порядком организации контроля, невыполнение объемов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи предусмотрен штраф в размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения (пункт 11.2 приложения N 3 к договору в редакции дополнительного соглашения от 15.05.2017 N 20).

ТФОМС Владимирской области на основании приказов директора от  06.04.2023 № 105, от 03.05.2023 №138 проведена выездная плановая проверка деятельности филиала ООО "СК "Ингосстрах-М" в г. Владимире за период с 01.04.2022 по 31.03.2023.

По результатам проведенной проверки ТФОМС Владимирской области составлен акт от 19.05.2023 (далее – акт проверки).

В ходе проверки были выявлены следующие нарушения:

1)       за период с 01.04.2022 по 31.03.2023 информация о 38 заявлениях застрахованных о замене страховой медицинской организации, переоформлении либо сдаче полиса ОМС, принятых от граждан Российской Федерации, была подана в ТФОМС с нарушением сроков подачи (раздел IV п.п. 45, 48, 51 Правил ОМС) (приложение № 1 к Акту проверки).

Таким образом, за 38 случаев нарушений подлежит начислению штраф в размере 114 000 руб. (38 случаев * 3 000 руб.).

По данным нарушениям страховой медицинской организацией были заявлены возражения. В результате урегулирования разногласий по трем случаям нарушений штрафные санкции были отменены.

Размер штрафных санкций с учетом урегулирования разногласий по п. 2.1 Перечня санкций составляет 105 000 рублей (35 случаев * 3 000 руб.).

2)       в ходе выборочной проверки выявлены факты несвоевременного представления в ТФОМС Владимирской области отчетности по форме № ЗПЗ «Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования», являющейся приложением № 1 к приказу ФФОМС от 25.03.2019 г. № 50 (далее - приказ № 50) и приложением № 1 к приказу ФФОМС от 08.11.2022 № 157 н (далее - приказ № 157н), вступившим в силу с 01.01.2023.

В соответствии с п. 4 Приложения № 2 к приказу № 50, п. 3 приложения № 157 н установлен срок представления отчетной формы № ЗПЗ - ежемесячно до 5 числа месяца, следующего за отчетным периодом.

Согласно письму ФФОМС от 28.03.2023 №00-10-30-06/4511 «О рассмотрении вопросов в рамках отчетности по Форме № ЗПЗ» датой сдачи отчетности по форме № ЗПЗ является дата размещения указанной отчетности СМО в программном комплексе УСОИ.

Филиалом ООО «СК «Ингосстрах-М» в г. Владимире были допущены следующие нарушения сроков предоставления отчетности:

-         за июнь в части таблиц ЗПЗ_4, ЗПЗ_6, ЗПЗ_8 (размещено в УСОИ (графа «Дата отправки») - 08.08.2022),

-         за август 2022 года в части ЗПЗ_2, ЗПЗЗ, ЗПЗ_10 (размещено в УСОИ (графа «Дата отправки») - 06.09.2022),

-         за ноябрь 2022 в части ЗПЗ_4 (размещено в УСОИ (графа «Дата отправки») -07.12.2022),

-         за март 2023 в части ЗПЗ_1_23, ЗПЗ_2_23, ЗПЗ_3_23, ЗПЗ_4_23, ЗПЗ_10_23 (размещено в УСОИ (графа «Дата отправки») - 06.04.2023.

Скриншоты отправки в УСОИ с экрана компьютера ТФОМС Владимирской области - приложение № 9 к Акту проверки на 11 л.

В соответствии с п. 6.3 и п. 4.2 Перечня санкций по договорам о финансовом обеспечении от 31.12.2013 и от 30.12.2023 № 03/23 соответственно за несвоевременное представление территориальному фонду отчетности, определенной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с п. 5 ч. 8 ст. 33 Федерального закона № 326-ФЗ, предусмотрено применение финансовой санкции в размере 100% подушевого норматива финансирования территориальной программы ОМС за каждый случай нарушения. Сумма штрафных санкций составила 58 099,42 руб. (3 случая * 14 091,94 руб. за 2022 года + 1 случай * 15 823,60 руб. за 2023 год) стр. 24 Акта проверки.

По данным нарушениям страховой медицинской организацией также были заявлены возражения. В результате урегулирования разногласий штраф за нарушение срока подачи отчетности за март 2023 года был отменен.

Размер штрафных санкций с учетом урегулирования разногласий по п. 6.3 Перечня санкций составляет 42 275,82 рубля.

3)       в ходе проверки выявлены случаи предоставления страховой медицинской организацией недостоверной отчетности, выразившиеся в следующем.

Учет письменных обращений ведется в «Журнале письменных обращений граждан, поступивших по интернет - каналам» (далее - Журнал). Журнал ведется с 01.04.2022. В ходе проверки выявлены обращения, которые не учтены в Журнале (Приложение № 11 к Акту проверки на 27 л.), а именно:

-         обращение ФИО3 от 13.03.2022 (Приложение № 12 к Акту проверки);

-         обращение ФИО4 от 04.07.2022 (Приложение № 12 к Акту проверки);

-         обращение «Без ПД» от 21.03.2023 (Приложение № 12 к Акту проверки);

-         обращение ФИО5 от 07.10.2022 (Приложение № 13 к Акту проверки);

-         обращение ФИО6 от 22.03.2023 (регистрационно-контрольная карта (далее -       РКК) 66564 в «Едином электронном журнале обращений граждан» (далее - Электронный журнал) - документы по рассмотрению данного обращения во время проверки СМО не представлены, т.к. дата закрытия обращения - апрель 2023 года).

Порядок регистрации и учета поступивших обращений, а также результатов их рассмотрения в Электронном журнале утвержден Методическими рекомендациями по взаимодействию участников ОМС при информационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи.

Однако в ходе проверки установлены факты нарушения указанного порядка.

Так, письменное обращение ФИО5 поступило и зарегистрировано 07.10.2022 (вх. № 1730/1 от 07.10.2022) в Журнале, но не внесено в Электронный журнал (Приложение № 13 к Акту проверки на 6 л.).

Аналогичные нарушения порядка электронной регистрации выявлены по следующим обращениям:

-         обращение Ирины от 07.12.2022 (вх. №90 от 07.12.2022), приложение № 14 к Акту проверки на 2 л.;

-         обращение Юн Е.Ю. от 21.02.2023 (вх. № 121 от 21.02.2023), приложение № 15 к Акту проверки на 3 л.;

-         обращение ФИО7 от 21.02.2023 (вх. № 122 от 21.02.2023), приложение № 16 к Акту проверки на 3 л.;

Также в ходе проверки выявлен случай регистрации письменного обращения ФИО8 от 09.08.2022 (РКК 59088 в Электронном журнале), которое не учтено в Журнале и на которое отсутствуют документы, подтверждающие факт поступления и направления ответа заявителю. Согласно информации, размещенной в Электронном журнале, данное обращение было устным.

В результате нарушения указанного порядка в Электронном журнале письменных обращений в СМО:

-         за 2022 год отражено 108, фактически поступило - 109;

-         за январь - март 2023 года отражено 30, фактически поступило - 32.

Так, в отчетной форме № ЗПЗ за январь - декабрь 2022 года отражено письменных обращений - 108, за январь - март 2023 года - 30, в то время как необходимо было отразить 109 и 32 соответственно.

В соответствии с п. 7 и п. 5 Перечня санкций по договорам о финансовом обеспечении от 31.12.2013 и от 30.12.2023 №03/23 соответственно за предоставление территориальному фонду недостоверной отчетности предусмотрено применение финансовой санкции в размере 100 % подушевого норматива финансирования территориальной программы ОМС за каждый случай нарушения. Сумма штрафных санкций составила 29 915,54 руб. (1 случай * 14 091,94 руб. за 2022 год + 1 случай * 15 823,60 руб. за 2023 год) стр. 27-28 Акта проверки, (приложение №17 к Акту проверки на 5 л.).

4)       в ходе проверки за проверяемый период выявлено несколько обращений граждан с нарушением сроков их рассмотрения, установленных ч.ч. 1, 2 ст. 12 Федерального закона № 59-ФЗ:

-         обращение ФИО9 от 28.04.2022 (вх. № по Журналу - 13). В ходе рассмотрения обращения заявителю было направлено уведомление о продлении сроков рассмотрения обращения от 04.05.2022, окончательный ответ заявителю направлен 04.07.2022 (исх. № 1478), что составляет 67 дней с момента регистрации обращения в СМО, т.е. ответ дан с нарушением установленного срока на 7 календарных дней (приложение № 18 к Акту проверки на 20 л.).

-         обращение ФИО10 от 15.07.2022 (вх. №по Журналу - 45). Уведомление о продлении сроков рассмотрения обращения заявителю - от 12.08.2022 исх. № 1779. Окончательный ответ заявителю до момента окончания проверки направлен не был. В качестве подтверждения поступления обращения ФИО10 филиалом СМО представлено письмо заявителя, направленное в территориальный орган Росздравнадзора по Владимирской области. Обращение ФИО10, направленное в адрес ООО «СК «Ингосстрах-М» в ходе проверки не представлено (приложение № 11 к Акту проверки на 27 л., приложение № 19 к Акту проверки на 6 л.);

-         обращение ФИО22 от 29.09.2022 (вх. № по Журналу - 63). Уведомление о продлении сроков рассмотрения обращения заявителю направлено 24.10.2022 (исх. № 2326), что составляет 31 день с момента регистрации обращения, т.е. с нарушением сроков, установленных ч. 12 ст. 12 Федерального закона № 59-ФЗ. Окончательный ответ заявителю направлен 12,12.2022 (исх. № 2722), что составляет 80 дней с момента регистрации обращения в СМО с нарушением установленного срока на 20 календарных дней (приложение № 11 к Акту проверки на 27 л. стр. 16, приложение № 20 к Акту проверки на 53 л.).

-         Обращение ФИО11 от 21.11.2022 (вх. № по Журналу - 79). Уведомление о продлении сроков рассмотрения обращения заявителю направлено 20.12.2022 (исх. №2846). Окончательный ответ заявителю направлен 23.01.2023 (исх. №111), что составляет 63 дня с момента регистрации обращения в СМО с нарушением установленного срока на 3 календарных дня (приложение №21 к Акту проверки на 32 л.).

-         Обращение ФИО12 от 16.01.2023 (вх. № по Журналу - 103). Ответ заявителю направлен 20,02.2023 (исх. № 395), что составляет 35 дней с момента регистрации обращения в СМО с нарушением установленного срока на 5 календарных дня (приложение № 22 к Акту проверки на 11 л.).

Допущены нарушения сроков направления промежуточных ответов заявителям, установленных ч. 2 ст. 12 Федерального закона № 59-ФЗ:

-         обращение ФИО13 от 30.05.2022 (вх. № по Журналу -28). Уведомление о продлении сроков рассмотрения обращения - от 29.06.2022 исх. № 1428/1 направлено заявителю 08.07.2022, что составляет 39 дней с момента регистрации обращения, т.е. с нарушение установленного срока на 9 календарных дней (приложение 23 к Акту проверки на 11 л.);

-         обращение ФИО14 от 08.08.2022 (вх. № по Журналу - 48). Уведомление о продлении сроков рассмотрения обращения направлено заявителю 14.09.2022 исх. №2013, что составляет 37 дней с момента регистрации обращения, т.е. с нарушением установленного срока на 7 календарных дней. При этом обращение ФИО14 касалось вопроса качества оказанной ей медицинской помощи. В направленном ответе заявителю о продлении сроков рассмотрения заявления от 14.09.2022 исх. № 2013 сообщается о проведении экспертизы качества медицинской помощи. Однако фактически такая экспертиза в нарушение п. 35 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, а также ее финансового обеспечения, утвержденного приказом Минздрава России от 13.03.2021 №231н (далее - Приказ № 231), СМО проведена не была. Таким образом, по существу обращение заявителя не было рассмотрено в установленном Федеральным законом № 59-ФЗ порядке (приложение № 24 к Акту проверки на 20 л.);

-         обращение ФИО15 от 18.01.2023 (вх. № по Журналу -104). Уведомление о продлении сроков рассмотрения обращения - от 20.02.2023 исх. № 388, что составляет 33 дня с момента регистрации обращения, т.е. с нарушение установленного срока на 3 календарных дня (приложение № 25 к Акту проверки на 4 л.);

-         обращение ФИО16 от 30.01.2023 (вх. № по Журналу - 111). Уведомление о продлении сроков рассмотрения обращения - от 01.03.2023 исх. №438, отправлено заявителю 02.03.2023 (скриншот, подтверждающий дату отправки прилагается), что составляет 31 день с момента регистрации обращения, т.е. с нарушение установленного срока на 1 календарный день.

При этом, ответ СМО была не в полном объеме проведена экспертиза качества оказанной заявителю медицинской помощи, а также направила ответ с недостоверной информацией по существу обращения. Формальное рассмотрение обращения привело к дальнейшему обращению ФИО16 в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (приложение № 26 к Акту проверки на 43 л.).

-         обращение ФИО17 от 03.02.2023 (вх. № по Журналу - 114). Уведомление о продлении сроков рассмотрения обращения - от 07.03.2023 исх. №486, что составляет 32 дня с даты регистрации обращения, т.е. с нарушением установленного срока на 2 календарных дня (приложение № 27 к Акту проверки на 16 л.).

Также в ходе проверки установлены факты нарушения ст. 10 Федерального закона № 59-ФЗ, выразившиеся в ненаправлении ответа на обращения заявителей:

-         обращение ФИО10 от 25.08.2022 (вх. № по Журналу - 57), ответ заявителю на момент окончания проверки направлен не был (приложение № 28 к Акту проверки на 1 л., приложение № 11 к Акту проверки на 27 л. стр. 14);

-         обращение ФИО16 от 24.11.2022 (вх. № по Журналу - 82), ответ заявителю на момент окончания проверки направлен не был (приложение № 29 к Акту проверки на 5 л.).

Сумма штрафных санкций составила 177 761,58 руб. (7 случаев * 14 091,94 руб. за 2022 год + 5 случаев * 15 823,60 руб. за 2023 год), стр. 28-30 Акта проверки.

По данным нарушениям страховой медицинской организацией также были заявлены возражения. В результате урегулирования разногласий штраф за нарушение сроков рассмотрения обращений граждан был уменьшен на 14 091,94 руб. (исключены штрафные санкции по факту несвоевременного направления уведомления о продлении сроков рассмотрения в адрес ФИО13).

Размер штрафных санкций с учетом урегулирования разногласий по п. 8 и п. 6 Перечня санкций составляет 163 694,64 руб.

5)       в ходе проверки выявлены обращения застрахованных лиц, рассмотрение которых требовало проведения внеплановой целевой экспертизы качества медицинской помощи или медико-экономической экспертизы, но которые не были проведены в нарушение п.22, 35 Приказа № 231н:

-         жалоба ФИО18 от 05.12.2022 по вопросу качества оказанной медицинской помощи и отказа в госпитализации ее сыну ФИО19, требовавшая проведение внеплановой целевой ЭКМП; заявителю было отказано в проведении контрольноэкспертных мероприятий (приложение № 35 к Акту проверки на 9 л.);

-         жалоба ФИО20 от 27.04.2022 по вопросу качества медицинской помощи, оказанной ее ребенку ФИО21; заявителю предоставлен формальный ответ не по существу поставленных вопросов, что спровоцировало повторное обращение заявителя от 04.07.200 и от 06.07.2022, однако ЭКМП так и не была проведена (приложение № 36 к Акту проверки на 11 л.);

-         обращение ФИО5 от 09.09.2022 по вопросу приписывания медицинских услуг в ГБУЗ ВО «Муромская городская больница №3» и ГБУЗ ВО «Областная клиническая больница». Застрахованный сообщает о фактах «приписок» медицинскими организациям, просит рассмотреть его обращение и провести контрольно-экспертные мероприятия. В подобных случаях СМО проводятся медико-экономическую экспертизу и, в случае подтверждения факта включения в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу, применяются штрафные санкции. Однако, СМО экспертиза не проведена, а заявителю направлен ответ о невозможности проведения экспертизы по причине отсутствия в реестре счетом медицинских организаций документального подтверждения оказанной заявителю помощи за 24.08.2022, факт обращения 15.08.2022, согласно ответу, подтверждается документально. В ходе проверки установлено, что по факту обращения за медицинской помощью 15.08.2022 медицинской организацией был выставлен счет. Таким образом, заявителю была направлена недостоверная и не в полном объеме информация по факту его обращения, экспертные мероприятия не были проведены (приложение № 37 к Акту проверки на 5 л.);

-         обращение ФИО5 от 07.10.2022 по вопросу приписывания медицинских услуг в ГБУЗ ВО «Муромская городская больница № 3» и ГБУЗ ВО «Областная клиническая больница». Застрахованный обращает внимание на бездействие со стороны СМО и провести внеплановую медико-экономическую экспертизу; СМО направлено в адрес заявителя два противоположных по содержанию ответа с одним исходящим номером - № 2209 от 10.10.2022 (приложение № 13 к Акту проверки на 6 л.);

-         обращение ФИО16 от 11.01.2023 по вопросу отказа в направлении на медико-социальную экспертизу; в нарушение п. 35 Приказа № 231н ЭКМП не проведена, заявителю дан формальный ответ, который повлек обращение заявителя в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (приложение № 26 к Акту проверки на 43 л., стр. 20, 22, 24, 28).

Сумма штрафных санкций составила 72 191,36 руб. (4 случая * 14 091,94 руб. за 2022 год + 1 случай* 15 823,60 руб. за 2023 год), стр. 32-33 Акта проверки.

Таким образом, общая сумма штрафа составила 413 052 руб. 36 коп.

ООО "СК "Ингосстрах-М" представлены возражения на акт плановой выездной проверки.

ТФОМС Владимирской области направил в адрес ООО "СК "Ингосстрах-М" требование от 05.06.2023 № 4-2671 об устранении выявленных нарушений и уплате штрафа.

Неисполнение ответчиком изложенных требований, послужило основанием для обращения истца в арбитражный суд с рассматриваемым иском.

Проанализировав представленные доказательства, арбитражный суд считает исковые требования обоснованными и подлежащими частичному удовлетворению по следующим основаниям.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом N 326-ФЗ.

В соответствии с частями 7, 8 статьи 14 Федерального закона N 326-ФЗ, страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией. Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

Статьей 9 Федерального закона N 326-ФЗ установлено, что участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

Пунктом 8 части 7 статьи 34 Федерального закона N 326-ФЗ предусмотрено, что в полномочия территориального фонда входит обеспечение прав граждан в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе путем проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В части 13 статьи 38 Федерального закона N 326-ФЗ предусмотрено, что за невыполнение условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фонду штраф в размере 10 процентов от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию страховой медицинской организации за период, в течение которого установлены данные нарушения.

Согласно части 14 статьи 38 Федерального закона N 326-ФЗ в случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается правилами обязательного медицинского страхования. Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

В силу части 1 статьи 40 Федерального закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

На основании части 11 статьи 40 Федерального закона N 326-ФЗ территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Статьями 309 и 310 ГК РФ предусмотрено, что обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями или иными обычно предъявляемыми требованиями; односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных настоящим Кодексом, другими законами или иными правовыми актами.

В силу части 1 статьи 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

Арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств (часть 1 статьи 71 АПК РФ).

В отношении нарушений по пунктам 1 - 5, штраф за которые предусмотрен пунктами 2.1, 2.3, 6.3, 7, 8, 18 Перечня санкций на общую сумму 413 052 руб. 36 коп., истцом в материалы дела представлены достаточные доказательства, подтверждающие факт допущенных ООО "СК "Ингосстрах-М" нарушений условий заключенного между сторонами договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 31.12.2013.

Доводы ответчика о своевременности размещения отчета в УСОИ противоречат представленным в материалы дела доказательствам, согласно которым отчет размещен ответчиком 07.12.2022. 

Доводы ответчика о том, что санкция по пункту 8 Перечня санкций с наложением штрафа в размере 14 091,94 руб. применена к страховой медицинской организации за нарушение сроков рассмотрения обращения ФИО22 необоснованно, суд находит несостоятельными.

Учет письменных обращений ведется страховой медицинской организацией в «Журнале письменных обращений граждан, поступивших по интернет - каналам» (далее - Журнал). Журнал ведется с 01.04.2022. В ходе проверки выявлено, что обращение ФИО22 зарегистрировано в Журнале от 23.09.2022, что подтверждается копиями  страниц Журнала и обращением ФИО22 Уведомление о продлении сроков рассмотрения обращения заявителю направлено 24.10.2022 (исх. № 2326).

В соответствии с частью 1 статьи 12 Федерального закона N 59-ФЗ ответ на обращение, зарегистрированное 23.09.2022, должен быть дан не позднее 24.10.2022 (с учетом того, что 23.10.2022 выпадало на выходной день), а с учётом продления срока в порядке части 2 статьи 12 Федерального закона N 59-ФЗ, не позднее 24.11.2022. Тогда как  окончательный ответ направлен заявителю лишь 12.12.2022.

Суд также находит несостоятельными доводы ответчика о необоснованном   взыскания штрафных санкций в размере 15 823,60 руб. за не проведение контрольно-экспертных мероприятий при рассмотрении обращения ФИО16 от 11.01.2021.

Первоначальное обращение ФИО16 зарегистрировано 11.01.2023.

Рассмотрение обращения требовало проведения внеплановой целевой экспертизы качества медицинской помощи или медико-экономической экспертизы, но они не были проведены в нарушение пунктов 22, 35 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н, а также в соответствии с пунктом 275 Правил ОМС.

Экспертные мероприятия проведены не были. Заявителю дан ответ следующего содержания: «В соответствии с письмом ГБУЗ «Городская больница» ЗАТО г. Радужный от 17.01.2023 №60 заседание врачебной комиссии для решения вопроса о направлении на МСЭ запланировано на 28.01.2023. Таким образом, отказа в направлении на освидетельствование в Бюро МСЭ от учреждения не зарегистрировано.

Формальное рассмотрение обращение повлекло повторное обращение - от 30.01.2023. На повторное обращение заявителю 02.03.2023 направляется уведомление о продлении сроков рассмотрения обращения от 01.03.2023 №438 «.... Проводится проверка изложенных фактов с привлечением экспертов за пределами Владимирской области, в связи с этим филиал продлевает сроки исполнения обращения на 30 дней». В ходе проверки установлено, что фактически экспертиза качества медицинской помощи была проведена двумя экспертами качества медицинской помощи ФИО23 и ФИО24 Указанные эксперты включены в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи в 2023 году. Вместе с тем, период, по которому СМО проведены контрольно-экспертные мероприятия не позволяют сделать вывод об обоснованности отказа в направлении на МСЭ без дополнительного обследования (ЭНМГ), которое заявителю предложено сделать за счет собственных средств. Следовательно, СМО не в полном объеме проведены контрольно-экспертные мероприятия, а именно не проведена ЭКМП за ноябрь (за исключением 02.11.2022 явки к хирургу) и декабрь 2022 года. Кроме того, окончательный ответ заявителю от 13.03.2023 №543 содержит недостоверную информацию в части выявленных нарушений при проведении ЭКМП, а именно по акту №41012/1 от 01.03.2023. Заявителю дается ответ: «... проведена экспертиза качества медицинской помощи, оказанной Вам в ГБУЗ ВО «Городская больница ЗАТО г. Радужный Владимирской области. По результатам ЭКМП нарушения не выявлены». Фактически экспертом ФИО24 были выявлены нарушения и к медицинской организации применены финансовые санкции.

Таким образом, ответчик относимых, допустимых и достоверных доказательств  отсутствия правонарушений не представил. Следовательно, требования истца об уплате штрафа в размере 413 052 руб. 36 коп.  являются обоснованными и правомерными.

Ответчиком заявлено ходатайство о применении статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации, снижении размера штрафа в связи с его несоразмерностью.

Согласно пункту 1 статьи 330 ГК РФ неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения. По требованию об уплате неустойки кредитор не обязан доказывать причинение ему убытков.

В соответствии с пунктом 1 статьи 333 ГК РФ, если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства, суд вправе уменьшить неустойку. Если обязательство нарушено лицом, осуществляющим предпринимательскую деятельность, суд вправе уменьшить неустойку при условии заявления должника о таком уменьшении.

Согласно разъяснениям, данным в пункте 69 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24.03.2016 N 7 "О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств" (далее - Постановление N 7) подлежащая уплате неустойка, установленная законом или договором, в случае ее явной несоразмерности последствиям нарушения обязательства, может быть уменьшена в судебном порядке (пункт 1 статьи 333 ГК РФ).

На основании пункта 73 Постановления N 7 бремя доказывания несоразмерности неустойки и необоснованности выгоды кредитора возлагается на ответчика. Соразмерность неустойки последствиям нарушения обязательства предполагается.

Ответчик должен обосновать явную несоразмерность неустойки последствиям нарушения обязательства, в частности, что возможный размер убытков кредитора, которые могли возникнуть вследствие нарушения обязательства, значительно ниже начисленной неустойки.

Конституционный Суд Российской Федерации в определении от 21.12.2000 N 263-О разъяснил, что предоставленная суду возможность снижать размер неустойки в случае ее чрезмерности по сравнению с последствиями нарушения обязательств является одним из правовых способов, предусмотренных в законе, которые направлены против злоупотребления правом свободного определения размера неустойки, то есть на реализацию требования статьи 17 Конституции Российской Федерации, согласно которой осуществление прав и свобод человека и гражданина не должно нарушать права и свободы других лиц. Именно поэтому в части первой статьи 333 ГК РФ речь идет не о праве суда, а о его обязанности установить баланс между применяемой к нарушителю мерой ответственности и оценкой действительного (а не возможного) размера ущерба, причиненного в результате конкретного правонарушения.

При таких обстоятельствах задача суда состоит в устранении явной несоразмерности договорной ответственности, следовательно, суд может лишь уменьшить размер неустойки до пределов, при которых она перестает быть явно несоразмерной, причем указанные пределы суд определяет в силу обстоятельств конкретного дела и по своему внутреннему убеждению.

Оценив представленные в материалы дела доказательства, суд считает возможным снизить размер штрафных санкций до 41 305,20 руб. 

При этом судом принимаются во внимание конкретные обстоятельства дела, в том числе: компенсационный характер неустойки, направленной на восстановление нарушенного права, соблюдение баланса между применяемой мерой ответственности и последствиями ненадлежащего исполнения принятых ответчиком обязательств; достаточно высокий размер штрафных санкций, установленных договором; формальный характер выявленных нарушений; отсутствие доказательств причинения истцу убытков неисполнением обязательств.

Суд также учитывает, что взыскание столь значительной суммы санкций приведет фактически к изъятию денежных средств, направленных на финансирование страховой организации, которая, в свою очередь, за счет данных средств оказывает медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию гражданам, что в конечном итоге может негативно отразиться на качестве медицинских услуг, предоставляемых гражданам.

Доказательств того, что определенная таким способом величина неустойки несоразмерна последствиям нарушения обязательства, ответчиком в материалы дела не представлено, оснований для большего снижения неустойки суд не усматривает.

В остальной части требование о взыскании неустойки удовлетворению не подлежит.

Доводы истца о том, что положения действующего законодательства не предусматривают возможность снижения санкций за допущенные страховыми медицинскими организациями нарушения в области страхования нарушения, отклоняются судом.

В соответствии с правовой позицией, изложенной в постановлении Конституционного Суда Российской Федерации от 24.06.2009 N 11-П, в силу статей 17 (часть 3) и 55 (часть 3) Конституции Российской Федерации исходящее из принципа справедливости конституционное требование соразмерности установления правовой ответственности предполагает в качестве общего правила ее дифференциацию в зависимости от тяжести содеянного, размера и характера причиненного ущерба, степени вины правонарушителя и иных существенных обстоятельств, обусловливающих индивидуализацию при применении взыскания, в связи с чем юридические санкции должны соответствовать принципу юридического равенства, быть соразмерными конституционно защищаемым целям и ценностям, а также дифференцироваться в зависимости от тяжести содеянного, размера и характера причиненного ущерба, степени вины правонарушителя и иных существенных обстоятельств, обусловливающих индивидуализацию ответственности.

Постановлением Конституционного Суда Российской Федерации от 19.01.2016 N 2-П подпункт "а" пункта 22 и пункт 24 статьи 5 Федерального закона от 28.06.2014 N 188-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам обязательного социального страхования", как исключившие возможность при применении установленной законом ответственности индивидуализировать наказание за нарушение установленных требований с учетом смягчающих ответственность обстоятельств и тем самым приводящие к нарушению прав плательщиков страховых взносов, признаны не соответствующими Конституции Российской Федерации, ее статьям 1 (часть 1), 2, 8 (часть 2), 19 (части 1 и 2), 34 (часть 1), 35 (части 1 - 3) и 55 (части 2 и 3).

Аналогичные правовые позиции изложены, в частности, в постановлении Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 14.02.2012 N 14379/11, а также в определении Верховного Суда Российской Федерации от 17.08.2015 N 304-КГ15-8954.

Таким образом, с учетом позиции Конституционного Суда Российской Федерации, у суда имеется возможность снижать штрафы за ненадлежащее исполнение обязательств по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

На основании изложенного с ответчика в пользу истца подлежит взысканию штраф в сумме 41 305,20 руб., в остальной части в удовлетворении иска следует отказать.

В силу части 1 статьи 110 АПК РФ судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

Часть 3 статьи 110 АПК РФ предусматривает, что государственная пошлина, от уплаты которой в установленном порядке истец был освобожден, взыскивается с ответчика в доход федерального бюджета пропорционально размеру удовлетворенных исковых требований, если ответчик не освобожден от уплаты государственной пошлины.

Также в абзаце 4 пункта 9 Постановления Пленума ВАС РФ от 22.12.2011 № 81 «О некоторых вопросах применения статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации» разъяснено, что рассматривая вопросы о распределении между сторонами расходов по уплате государственной пошлины в случаях уменьшения размера подлежащей взысканию неустойки, арбитражным судам необходимо учитывать, что согласно подпункту 2 пункта 1 статьи 333.22 Налогового кодекса Российской Федерации в цену иска включаются указанные в исковом заявлении суммы неустойки (штрафов, пеней) и проценты. В случаях, когда истец освобожден от уплаты государственной пошлины, соответствующая сумма государственной пошлины взыскивается с ответчика пропорционально размеру сниженной судом неустойки (часть 3 статьи 110 АПК РФ).

Поскольку истец освобожден от уплаты госпошлины, а требования удовлетворены судом частично, с ответчика в доход федерального бюджета подлежит взысканию государственная пошлина в размере 2 000 руб. 00 коп.

Руководствуясь статьями 110, 167 - 171, 176, 180 - 181 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

Р Е Ш И Л :

взыскать с общества с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Ингосстрах-М"  (ОГРН <***>, ИНН <***>) в пользу Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Владимирской области (ОГРН <***>, ИНН <***>) 41 305 руб. 20 коп. штрафа.

Исполнительный лист выдать после вступления решения в законную силу.

В остальной части в удовлетворении иска отказать.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Ингосстрах-М" (ОГРН <***>, ИНН <***>) в доход федерального бюджета государственную пошлину в размере 2000 руб.

Решение может быть обжаловано в Первый арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Владимирской области в течение месяца с момента принятия решения.


 Судья                                                                                   М.В. Петрухин