Решение от 29 апреля 2019 г. по делу № А82-24989/2018

1437/2019-50582(2)

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ЯРОСЛАВСКОЙ ОБЛАСТИ

150999, г. Ярославль, пр. Ленина, 28 http://yaroslavl.arbitr.ru

Именем Российской Федерации
Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А82-24989/2018
г. Ярославль
29 апреля 2019 года
Резолютивная часть решения оглашена 29 апреля 2019 года.

Арбитражный суд Ярославской области в составе судьи Танцевой В.А. при ведении протокола судебного заседания ФИО1

рассмотрев в судебном заседании исковое заявление Федерального казенного учреждения здравоохранения "Медико-санитарная часть министерства внутренних дел Российской Федерации по Ярославской области" (ИНН <***>, ОГРН <***>)

к Обществу с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Ингосстрах-М" (ИНН <***>, ОГРН1045207042528);

о взыскании 1 159 971,40 руб.

Третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области.

при участии:

от истца – ФИО2 по доверенности № 10 от 15.05.2018 от ответчика – ФИО3 по доверенности № 449/18 от 14.12.2018 (до перерыва);

от третьего лица - не явились.

установил:

Федеральное казенное учреждение здравоохранения "Медико-санитарная часть министерства внутренних дел Российской федерации по Ярославской области" (ИНН <***>, ОГРН <***>) (далее Клиника) обратилось в арбитражный суд с исковым заявлением к Акционерному обществу "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (ИНН <***>, ОГРН <***>); Обществу с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская компания РЕСО-Мед" (ИНН <***>, ОГРН <***>); Обществу с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Ингосстрах-М" (ИНН <***>, ОГРН1045207042528) (далее – Компания); Обществу с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование" (ИНН <***>, ОГРН <***>) о взыскании 3624111.66 руб. задолженности по договорам.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области.

Истец в порядке ст. 49 Арбитражного процессуального кодекса РФ уточнил исковые требования, просит взыскать:

- с АО «Страховая компания СОГАЗ-Мед» в пользу Федерального казенного учреждения здравоохранения «Медико-санитарная часть Министерства внутренних дел Российской Федерации» задолженность по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в размере 994 561,92 руб.

- с ООО «Страховая медицинская компания Ресо-Мед» в пользу Федерального казенного учреждения здравоохранения «Медико-санитарная часть Министерства внутренних дел Российской Федерации» задолженность по договору на оказание и

оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в размере 1 139 010,83 руб.

- с ООО «Капитал Медицинское Страхование» в пользу Федерального казенного учреждения здравоохранения «Медико-санитарная часть Министерства внутренних дел Российской Федерации» задолженность по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в размере 3 525 800,63 руб.

- с ООО «Страховая компания «Ингосстрах-М» в пользу Федерального казенного учреждения здравоохранения «Медико-санитарная часть Министерства внутренних дел Российской Федерации» задолженность по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в размере 1 159 971,40 руб.

Судом ходатайство об уточнении исковых требований признано соответствующим ст. 49 Арбитражного процессуального кодекса РФ, принято к рассмотрению.

Ответчик 4 в судебном заседании просит выделить в отдельное производство требования по каждому ответчику.

Определением Арбитражного суда Ярославской области от 23.04.2019 г. судом в отдельное производство выделены требования Федерального казенного учреждения здравоохранения «Медико-санитарная часть Министерства внутренних дел Российской Федерации» к АО «Страховая компания СОГАЗ-Мед» о взыскании задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в размере 994 561,92 руб. присвоив делу № А82-7600/2019.

- Федерального казенного учреждения здравоохранения «Медико-санитарная часть Министерства внутренних дел Российской Федерации» к ООО «Страховая медицинская компания Ресо-Мед» о взыскании задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в размере 1 139 010,83 руб. присвоив делу № А82-7601/2019.

- Федерального казенного учреждения здравоохранения «Медико-санитарная часть Министерства внутренних дел Российской Федерации» к ООО «Капитал Медицинское Страхование» о взыскании задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в размере 3 525 800,63 руб. присвоив делу № А82-7603/2019.

Истец в судебном заседании исковые требования поддержал в уточненном размере.

Ответчик в судебном заседании пояснил, что предъявленные к оплате случаи являются сверхлимитами, были проведены проверки объемов и качества оказанных услуг, возражений по объемам, качеству не имеется.

Третье лицо, надлежащим образом извещенное о дате, времени и месте судебного заседания, в судебное заседание не явилось, отзыв, письменного отношения к иску не представило.

В судебном заседании объявлялся перерыв в порядке ст. 163 АПК РФ. После перерыва судебное заседание продолжено.

Заслушав пояснения представителей сторон, присутствовавших в судебном заседании, исследовав доказательства по делу, суд установил следующее.

Как следует из материалов дела, 11.01.2013 между ООО «Страховая компания «Ингосстрах-М» (медицинская страховая организация) и Федеральным казенным учреждением здравоохранения "Медико-санитарная часть министерства внутренних дел Российской федерации по Ярославской области" (медицинская организация) заключен договор № 59 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с которым организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной

программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 9 договора он вступает в силу со дня подписания его сторонами и действует по 31.12.2013.

Права и обязанности сторон определены в разделе 2 договора. В силу пункта 4.1 договора Страховая компания обязана оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 20-го числа каждого месяца включительно.

Согласно пункту 5.1 договора Клиника приняла на себя обязательство обеспечить застрахованным лицам реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Пунктом 5.2 договора определено, что Клиника обязуется бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, предоставляемых в соответствии с пунктом 5.15 договора.

В соответствии с пунктом 5.6 договора по факту оказания услуг Клиника ежемесячно в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным месяцем, представляет Страховой компании реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

Судом установлено, что Федеральным казенным учреждением здравоохранения "Медико-санитарная часть министерства внутренних дел Российской федерации по Ярославской области" в период с 01.01.2018 по 31.12.2018 застрахованным лицам оказаны медицинские услуги, в связи с чем Страховой компании выставлены счета, что сторонами не оспаривается.

Согласно актам медико-экономического контроля Страховая компания отказала в оплате указанных счетов на общую сумму 1159971,40 руб. В качестве причины отказа Страховая компания указала, что из оплаты исключены расходы Клиники по оказанию застрахованным лицам медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы.

В претензии от 26.10.2018 истец потребовал от Страховой компании погашения задолженности.

Неисполнение Страховой компанией претензионных требований послужило основанием для обращения истца в суд с настоящим иском.

Изучив материалы дела, суд считает требования истца подлежащими удовлетворению по следующим основаниям.

Согласно части 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных

медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

В силу части 5 статьи 10 Закона N 323-ФЗ доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

В соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации (часть 1 статьи 81 Закона N 323-ФЗ).

Как предусмотрено в части 1 статьи 11 Закона N 323-ФЗ, отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

Правоотношения, возникающие в сфере обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ).

Согласно пункту 1 статьи 4 Закона N 326-ФЗ обязательное медицинское страхование призвано обеспечить за счет средств обязательного медицинского страхования бесплатное оказание застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования - это составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации (часть 1 статьи 36 Закона N 326- ФЗ).

В силу части 1 статьи 39 Закона N 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном названным Законом порядке.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ).

Согласно пункту 1 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В силу пункта 1 статьи 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Факт оказания истцом медицинских услуг застрахованным лицам установлен судом, подтверждается материалами дела и ответчиком не оспаривается. Возражений по объему и качеству оказанной услуг ответчиком в материалы дела не представлено.

Отказывая медицинской организации в оплате оказанных медицинских услуг, Страховая компания сослалась на превышение истцом согласованных объемов оказания медицинской помощи.

Превышение объемов медицинской помощи не может служить основанием для отказа в иске.

Согласно части 7 статьи 14 Закона N 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Частью 1 статьи 38 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В соответствии с частью 6 статьи 38 Закона N 326-ФЗ в случае превышения установленного в соответствии с названным Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Пунктами 110, 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н, предусмотрено, что объемы медицинской помощи, устанавливаемые медицинской организации на год, подлежат корректировке при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача.

Ответчик не оспаривает факт оказания Клиникой медицинских услуг надлежащего качества в соответствии с программой обязательного медицинского страхования. Доказательств того, что медицинская помощь не оказана истцом или оказана по видам услуг, не предусмотренным территориальной программой обязательного медицинского страхования, по завышенным тарифам, ненадлежащего качества или в ином объеме, отличном от заявленного в иске, в материалы дела не представлено.

Оказанные истцом в 2018 году медицинские услуги сверх установленного объема финансирования являются страховыми случаями, и, соответственно, подлежат оплате в заявленном размере.

В силу пункта 8 статьи 14 Закона N 326-ФЗ страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

Согласно пункту 2 статьи 9 Закона N 326-ФЗ субъектами обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Основной функцией медицинских организаций является оказание медицинской помощи застрахованным лицам. При этом ответственными за оказание медицинской помощи застрахованным лицам в рамках федеральной программы обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, и они обязаны создать все условия для реализации возможности получения такой помощи.

При таких обстоятельствах превышение объема фактически оказанных Клиникой услуг над запланированным (сверх установленного объема финансирования) не может служить основанием для отказа истцу в оплате оказанных им услуг. Федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание застрахованным лицам бесплатной медицинской помощи гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования. В условиях, когда планируемый по программе обязательного медицинского страхования объем медицинской помощи не соответствует реальной потребности граждан в ней, превышение лечебным учреждением такого объема не может быть отнесено на финансовые результаты его деятельности.

Следует также учесть, что в силу части 5 статьи 15 Закона N 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Таким образом, оказанные истцом медицинские услуги сверх установленного объема являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере.

Таким образом, превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения не является.

Аналогичная правовая позиция изложена в Определениях Верховного Суда Российской Федерации от 18.10.2018 № 308-ЭС18-8218, от 14.02.2019 № 307-ЭС18- 18880.

Учитывая изложенное, суд считает требования истца подлежащими удовлетворению в размере 1 159 971,40 руб.

Госпошлина, уплаченная истцом при подаче иска, подлежит взысканию с ответчика пропорционально размеру удовлетворенных требований.

Руководствуясь статьями 49, 110, 167-171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

Взыскать с Общества с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Ингосстрах-М" (ИНН <***>, ОГРН1045207042528) в пользу Федерального казенного учреждения здравоохранения "Медико-санитарная часть министерства внутренних дел Российской Федерации по Ярославской области" (ИНН <***>, ОГРН <***>) 1 159 971,40 руб. долга, 9712,15 руб. в возмещение расходов на оплату госпошлины.

Исполнительный лист выдать после вступления решения в законную силу.

Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства во Второй арбитражный апелляционный суд в месячный срок со дня его принятия (изготовления его в полном объеме).

Апелляционная жалоба подается через Арбитражный суд Ярославской области, в том числе посредством заполнения формы, размещенной на официальном сайте суда в сети «Интернет»,  через систему «Мой арбитр» (http://my.arbitr.ru).

Судья Танцева В.А.

Электронная подпись действительна.Данные ЭП:Удостоверяющий центр ФГБУ ИАЦ СудебногодепартаментаДата 02.11.2018 15:06:52

Кому выдана Танцева Виктория Андреевна