Решение от 26 января 2022 г. по делу № А53-31378/2021

АРБИТРАЖНЫЙ СУД РОСТОВСКОЙ ОБЛАСТИ


Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

г. Ростов-на-Дону

«26» января 2022 года. Дело № А53-31378/2021


Резолютивная часть решения объявлена «20» января 2022 года.

Полный текст решения изготовлен «26» января 2022 года.


Арбитражный суд Ростовской области в составе судьи Комурджиевой И.П.

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в открытом судебном заседании дело по иску общества с ограниченной ответственностью «Гемодиализный центр Ростов» (ИНН <***>, ОГРН <***>) к ответчику обществу с ограниченной ответственностью медицинское страховое общество «Панацея» (ИНН <***>, ОГРН <***>)

о взыскании задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС №190 от 01.01.2016,


при участии в судебном заседании:

от истца в режиме веб-конференции (онлайн-заседание) представитель ФИО2 по доверенности, паспорт,диплом

от ответчика представитель ФИО3 по доверенности, паспорт,диплом



установил:

общество с ограниченной ответственностью «Гемодиализный центр Ростов» (именуемый истец) обратилось в Арбитражный суд Ростовской области к обществу с ограниченной ответственностью медицинское страховое общество «Панацея» (именуемый ответчик) с исковым заявлением о взыскании задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС №190 от 01.01.2016 в сумме 867 962,30 рубля.

До начала судебного заседания посредством сервиса подачи документов в электронном виде «Мой Арбитр» в материалы дела от истца поступило ходатайство о приобщении к материалам дела дополнительных документов.

От ответчика посредством сервиса подачи документов в электронном виде «Мой Арбитр» в материалы дела поступили дополнения на исковое заявление.

С учетом мнения лиц участвующих в судебном заседании суд приобщил поступившие документы к материалам дела.

Представитель истца в судебном заседании пояснил предмет и основания иска, поддержал исковые требования в полном объеме по основаниям, изложенным в исковом заявлении.

Представитель ответчика в судебном заседании выступил с пояснениями, возражал против исковых требований, просил в иске отказать.

Суд, исследовав материалы дела, изучив все представленные документальные доказательства и оценив их в совокупности, установил следующие фактические обстоятельства.

Истец является медицинской организацией, оказывающей услуги в системе обязательного медицинского страхования (ОМС) по заместительной почечной терапии пациентам, страдающим хронической почечной недостаточностью.

В порядке, установленном Федеральным законом от 29.11.2010 №326-Ф3 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон об ОМС), истец был включен в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС Ростовской области.

В связи с этим, между истцом и ответчиком заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС №190 от 01.01.2016.

В соответствии с договором общество (истец) обязалось бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС (п.5.2), а страховая (ответчик) обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную обществом застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии (п.4.1).

Согласно п. 4.1 договора, расчет за оказанную медицинскую помощь осуществляется страховой на основании предъявленных обществом счетов и реестров счетов.

Как полагает истец, в нарушении условий договора и положений действующего законодательства, ответчиком допущена неуплата денежных средств за оказанные истцом в декабре 2018 года и в декабре 2019 года услуги в размере 867 962,30 рубля.

В декабре 2018 года истец оказал услуги лицам, застрахованным ответчиком, на общую сумму 4 456 951,84 рубль. Факт оказания медицинских услуг в указанном размере подтверждается следующими документами: счет №1121 от 14.01.2019; счет №1121/1 от 14.01.2019; реестр счета №1121/1 от 14.01.2019; сопроводительное письмо исх. №12/01 от 15.01.2019; акт (протокол) приема-передачи данных №12 от 14.01.2019.

За услуги, оказанные в декабре 2018 года, истцом в порядке, предусмотренном заключенным договором (п.2.1.6, п.4.5), были представлены ответчику вышеуказанные счета и реестры счетов на оплату.

Выставляя счет и реестр счета, истец раздробил стоимость услуг, оказанных в декабре 2018 года и представил в адрес ответчика на оплату счет и реестр счета №1121 от 14.01.2019 в электронном виде , а счет и реестр счета №1121/1 от 14.01.2019 на бумажном носителе с сопроводительным письмом исх. №12/01 от 15.01.2019, в котором общество сообщило об отсутствии технической возможности сформировать документы в электронном виде.

В декабре 2019 года истец оказал услуга лицам, застрахованным ответчиком, на общую сумму 1 627 000,23 рублей. Факт оказания медицинских услуг в указанном размере подтверждается следующими документами: счет №01121 от 13.01.2020; счет №01121/1 от 13.01.2020; реестр счета №01121/1 от 13.01.2020; сопроводительное письмо исх. №22/01 от 14.01.2020; акт (протокол) приема-передачи данных №12 от 13.01.2020.

За услуги, оказанные в декабре 2019 года, истцом в порядке, предусмотренном заключенным договором (п.2.1.6, п.4.5), были представлены ответчику вышеуказанные счета и реестры счетов на оплату.

Выставляя счет и реестр счета, истец раздробил стоимость услуг, оказанных в декабре 2019 года и представил в адрес ответчика на оплату счет и реестр счета №01121 от 13.01.2019 в электронном виде , а счет и реестр счета №01121/1 от 13.01.2019 на бумажном носителе с сопроводительным письмом исх. №22/01 от 14.01.2019, в котором общество сообщило об отсутствии технической возможности сформировать документы в электронном виде.

Истец получил от ответчика ответы с отказом в оплате счета №1121/1 от 14.01.2019 (за декабрь 2018 года) и счета №01121/1 от 13.01.2019 (за декабрь 2019 года), в которых ответчик ссылается на предоставление истцом счетов и реестров счетов в порядке , не соответствующем законодательству, а также на превышение истцом выделенных объемов медицинской помощи.

В частности, ответчик указал на нарушение истцом порядка информационного обмена при выставлении счета и реестра счета на бумажном носителе , на необходимость первичного предоставления реестров счетов в ТФОМС Ростовской области (ТФОМС) в целях подтверждения их формирования медицинской организацией и последующего направления в страховую, а также на непредусмотренный нормативными правовыми актами способ предоставления реестров счетов и счетов на оплату на бумажном носителе.

Истец, обращаясь в суд с рассматриваемыми требованиями ссылается на то, что отказ ответчика от оплаты части услуг, оказанных истцом в декабре 2018 года и в декабре 2019 года неправомерен, поскольку медицинская помощь оказана застрахованным лицам качественно и в необходимом пациентам объеме.

С целью урегулирования спора, истцом в адрес ответчика направлено претензионное требование об уплате образовавшейся задолженности, которое ответчиком оставлено без финансового удовлетворения.

Изложенные обстоятельства послужили основанием для предъявления рассматриваемых исковых требований.

Ответчик с заявленными требованиями истца не согласился, в отзыве на исковое заявление ссылается на то, что истец представил счета за декабрь 2018 года и декабрь 2019 года с нарушением процедуры, установленной законодательством в сфере ОМС; неполучение от истца реестров счетов в электронном виде лишило его возможности проверки медико-экономический контроль; договор обязывает ответчика оплачивать медицинскую по ОМС только в пределах объемов, установленных комиссией, а законодательство в сфере ОМС, договор не дают ответчику на оплату медицинской помощи, оказанной сверх объемов; истец имеет право отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи.

Арбитражный суд, исследовав и оценив имеющиеся в деле доказательства, с учетом их относимости, допустимости, достоверности, а также достаточности и взаимной связи, считает заявленные требования не подлежащими удовлетворению по следующим основаниям.

Согласно статьям 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, односторонний отказ от исполнения обязательства не допустим.

Согласно статье 779 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Согласно статье 781 Гражданского кодекса Российской Федерации заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

В соответствии с пунктом 1 статьи 3 Федерального закона 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон №326) обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Статьей 37 Федерального закона №326 установлено, что право застрахованного лица на бесплатное получение медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между ответчиком и Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Ростовской области и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенным между ответчиком и медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

В порядке, установленном Федеральным законом, истец был включен в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС Ростовской области, соответственно, был ознакомлен с условиями, и правилами работы в системе ОМС, а также с действующим законодательством, которым обязано руководствоваться в своей деятельности, и при оказании медицинской помощи.

По типовой форме, утвержденной приказом Минздрава России от 24.12.2012 N 1355н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» между истцом и ответчиком был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №190 от 01.01.2016, действовавший в спорный период.

Пунктами 5.2, 4.1 договора закреплены следующие обязанности: истца - бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС, ответчика - оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы.

Объем предоставления медицинской помощи является условием такого договора и не может быть изменен в одностороннем порядке. Законодательством об обязательном медицинском страховании установлен порядок действий медицинской организации при превышении объема предоставления медицинской помощи .

Комиссия по разработке территориальной программы ОМС (Комиссия) создается в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 настоящего Федерального закона, формируется и осуществляет свою деятельность в соответствии с Положением по разработке территориальной программы ОМС (Положение), являющимся приложением к приказу Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н (ред. от 11.01.2017) «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования», действовавшем в спорный период 2018г. / Приказ Минздрава России от 28.02.2019 N 108н (ред. от 28.02.2019) «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» - в спорный период 2019г. (Правила ОМС).

В состав комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации, на паритетных началах (ч.9 ст.36 Федерального закона).

Согласно части 1 статьи 39 Федерального закона договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащей оплате за счет средств ОМС, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы ОМС, в установленном указанным законом порядке.

Данная норма прямо предусматривает, что при заключении договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС стороны руководствуются решением Комиссии.

Частью 10 статьи 36 Федерального закона №326 предусмотрено, что объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

Пунктом 123/139 Правил ОМС установлено, что оплате за счет средств обязательного медицинского страхования подлежит объем предоставления медицинской помощи, установленный на год с поквартальной разбивкой и обоснованной последующей корректировкой, осуществленной Комиссией.

Решения, принимаемые Комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации (пункт 15/20 Положения о деятельности комиссии по разработке территориальной программы Правил ОМС).

Пунктом 4/5 Положения в полномочия Комиссии входит распределение на отчетный год с поквартальной разбивкой и корректировка в течение года объемов предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, имеющими лицензию на осуществление медицинской деятельности на территории Российской Федерации.

В соответствии с частью 6 статьи 39 Федерального закона №326 оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования. Аналогичная норма содержится в п. 110/121 Правил ОМС.

Медицинская организация представляет в страховую медицинскую организацию счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации Комиссией (п.122 Правил ОМС).

Взаимодействие страховых медицинских организаций с медицинскими организациями осуществляется в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (п.111/123 Правил ОМС).

Объем предоставления медицинской помощи является условием такого договора и не может быть изменен в одностороннем порядке. Законодательством об обязательном медицинском страховании установлен порядок действий медицинской организации при превышении объема предоставления медицинской помощи .

В полномочия Комиссии по разработке территориальной программы ОМС входит в том числе: осуществление рассмотрения тарифов и формирование тарифного соглашения в соответствии с требованиями к структуре и содержанию тарифного соглашения.

Пунктом 4.1 договора закреплено, что страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС (далее - тарифы).

Тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением, заключенным между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 настоящего Федерального закона (пункт 2 статьи 30 Федерального закона).

В спорный период порядок действий сторон регулировался аналогичными нормами Тарифного соглашения об оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в Ростовской области от 22.12.2017 (на 2018 год) и Тарифного соглашения от 27.12.2018 (на 2019 год).

Частью 2 приложения 6 к Тарифному Соглашению установлено, что объемы медицинской помощи , превышающие объемы предоставления медицинской помощи, распределенные решением Комиссии для конкретной медицинской организации (не предусмотренные нормативами, установленными территориальной программой ОМС), являются медицинскими услугами, оказываемыми вне территориальной программы обязательного медицинского страхования и оплате из средств ОМС не подлежат.

За использование не по целевому назначению страховой медицинской организацией целевых средств страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фонду за счет собственных средств штраф в размере 10 процентов от суммы средств, использованных не по целевому назначению (п.11 ст.38 Федерального закона №326).

Согласно п.1 ч.1 ст.20 Федерального закона №326 медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Частью 2 статьи 25 Федерального закона №326 предусмотрено, что страховая медицинская организация направляет медицинской организации целевые средства на оплату медицинской помощи по соответствующим договорам в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Требования к структуре и содержанию тарифного соглашения устанавливаются Федеральным фондом. (В спорный период действовали: Приказ ФФОМС от 18.11.2014 N 200 «Об установлении Требований к структуре и содержанию тарифного соглашения», Приказ ФФОМС от 21.11.2018 N 247 «Об установлении Требований к структуре и содержанию тарифного соглашения» (начало действия 06.01.2019)).

Поскольку положения Тарифного соглашения распространяются на неопределенный круг лиц, Тарифное соглашение отвечает всем признакам нормативного правового акта, так как содержит правовые нормы (правила поведения), обязательные для неопределенного круга лиц, рассчитанные на неоднократное применение, направленные на урегулирование общественных отношений, в связи, с чем подлежит обязательному исполнению всеми участниками обязательного медицинского страхования, в том числе обязательным для истца, как участника, принявшего добровольное решение об участии в системе ОМС.

Положением о формировании и контроле выполнения объемов предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в системе обязательного медицинского страхования Ростовской области (Приложение 6 к Тарифному соглашению) установлено, что Объемы медицинской помощи, превышающие объемы предоставления медицинской помощи, распределенные решением Комиссии для конкретной медицинской организации (не предусмотренные нормативами, установленными территориальной программой ОМС), являются медицинскими услугами, оказываемыми вне территориальной программы обязательного медицинского страхования и оплате из средств ОМС не подлежат (п.2 приложения 6).

«Объемы, распределенные решением Комиссии для конкретной медицинской организации, являются неотъемлемой частью договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (пункт 4.1., приложение 1 к Типовому договору, утвержденному приказом Минздрава РФ от 24.12.2012 №1355н). В соответствии с пунктом 123 Правил ОМС и согласно форме Типового договора, объемы, распределенные решением Комиссии на год, подлежат поквартальной разбивке.

Поквартальная разбивка объемов должна обеспечивать постоянную возможность предоставления медицинской помощи по ОМС в течение года с учетом ее сезонности. Не допускается непропорциональная поквартальная разбивка, уменьшающая доступность медицинской помощи по программе ОМС в отдельные периоды года (за исключением случаев планируемого закрытия МО на ремонт и по другим причинам). При отсутствии вышеупомянутых причин, на каждый квартал года по каждому из условий оказания медицинской помощи (кроме ВМП) должно быть распределено не менее 23,5% от годового Объема в стоимостных показателях, в том числе на декабрь – не менее 8%).

С целью исключить несоответствие разбивки объемов показателям, распределенным решением Комиссии, проекты приказов руководителей МО о разбивке объемов согласуются с министерством здравоохранения области и ТФОМС Ростовской области» (п.7 приложения 6).

«Согласно пункту 123 Правил ОМС в течение года предусматривается возможность обоснованной корректировки Объемов» (п.8 приложения 6).

«Решения о корректировке объемов, влекущие за собой изменение общей годовой суммы финансирования МО, возможны при наличии объективно обусловленных причин такой корректировки и являются прерогативой Комиссии. Предложения, содержащие обоснование необходимости корректировки объемов, согласованные с муниципальными органами управления здравоохранением (главными врачами районов), направляются руководителями МО в Комиссию через министерство здравоохранения области и ТФОМС.

Объективно обусловленными причинами корректировки Объемов могут быть: сезонность оказания медицинской помощи, реорганизация, временное закрытие, ликвидация МО (подразделений МО), решения органов управления здравоохранением об изменении организации оказания медицинской помощи, наличие чрезвычайных ситуаций, повлекших увеличение страховых случаев по ОМС и др. Руководители МО должны заранее информировать ТФОМС Ростовской области о планируемой ликвидации, реорганизации, временном закрытии МО (отделения)» (п.8.2. Приложения 6 ТС от 22.12.2017 г., п.8.3 Приложения 6 ТС от 27.12.2018 года).

«При поступлении предложения МО об увеличении, ранее установленного на текущий год Объемов министерство здравоохранения области и ТФОМС организуют проверку обоснованности такого предложения, для чего могут затребовать дополнительную информацию, организовать комплексную (в том числе с участием СМО) медико-экономическую экспертизу объемов медицинской помощи. При подтверждении обоснованности предложения, оно выносится на рассмотрение Комиссии.

В случае положительного решения об увеличении объемов Комиссия рассматривает вопрос об источнике покрытия дополнительных затрат. Увеличение объемов должно производиться в пределах общей суммы ассигнований на реализацию территориальной программы ОМС, предусмотренной в бюджете ТФОМС, то есть, как правило, увеличение объемов для одних МО производится с соответствующим его уменьшением для других МО.

Решение Комиссии о корректировке распределения Объемов доводится до участников ОМС и является основанием для внесения изменений в договоры на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС» (п.8.3 Приложения 6 ТС от 27.12.2018 года).

«При проверке реестров счетов ежемесячно в качестве плановых показателей Объемов (для сравнения с фактическими) используются показатели, зафиксированные в плане финансово-хозяйственной деятельности МО на соответствующий месяц. Если в реестрах счетов прошедшего месяца предъявленные к оплате объемы медицинской помощи в натуральных и/или стоимостных показателях нарастающим итогом с начала года превышают соответствующие плановые показатели, такие реестры признаются не прошедшими процедуру форматно-логического контроля и подлежат исправлению медицинской организацией с исключением из них объемов, превышающих Объемы (по усмотрению медицинской организации). Объемы медицинской помощи, превышающие Объемы, распределенные решением Комиссией, по решению руководителя МО могут быть предъявлены к оплате дополнительными счетами в следующие месяцы квартала, в этом случае они будут учтены в счет объемов данного месяца.

Объемы медицинской помощи, превышающие показатели, зафиксированные в плане финансово-хозяйственной деятельности за 3-й, 6-й, 9-й и 12-й месяцы года, повторному выставлению к оплате в последующем месяце не подлежат» (п.10.2. Приложения 6).

В соответствии с пунктом 11. Приложения 6 Тарифному соглашению факт предъявления к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии, является нарушением, дающим СМО основание для применения финансовых санкций к медицинской организации согласно приказу Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 №230 «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (включение в реестр медицинской помощи, не входящей в территориальную программу ОМС).

«Информация о выполнении Объемов медицинскими организациями доводится до сведения СМО и МО в формате, предусмотренном приложением 8 к Тарифному соглашению, а также в режиме постоянного мониторинга размещается на официальном сайте ТФОМС Ростовской области в сети Интернет (раздел «Контроль объемов предоставления медицинской помощи, распределенных решением Комиссии ТП ОМС»).

На основании анализа данной информации руководители медицинских организаций должны своевременно принимать необходимые меры, обеспечивающие соответствие объемов медицинской помощи, предоставляемой по территориальной программе ОМС, установленным Объемам» (п.12. Приложения 6 ТС).

Исходя из изложенного, истец обязан был убедиться перед оказанием медицинских услуг застрахованным лицам в декабре 2018 года и декабре 2019 года, что она оказывается в пределах объёмов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

В Комиссию с просьбой о корректировке объемов с изложением объективно обусловленных причин такой корректировки истец либо не обращался, либо ему было отказано. В установленном законом порядке решения Комиссии о распределении объемов истцом не оспаривались, что является фактом, свидетельствующим о согласии истца с имеющимся решением Комиссии.

Из материалов дела следует, что спорная сумма 867 926,30 рублей (счет № 1121/1 от 14.01.2019 за декабрь 2018 года в размере 99 099,80 рублей и счет №01121/1 от 132.01.2020 за декабрь 2019 года в размере 768 862,50 рублей) представляет собой стоимость услуг, оказанных истцом с превышением объемов предоставления медицинской помощи, утвержденных решением комиссии.

На основании пункта 5.13. Договора медицинская организация обязана осуществлять информационный обмен сведениями о застрахованных лицах и оказанной им медицинской помощи в соответствии с общими принципами построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденными Федеральным фондом в соответствии с пунктом 8 части 8 статьи 33 Федерального закона.

Приказом ФФОМС от 07.04.2011 № 79 утверждены Общие принципы построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования (далее - Приказ № 79).

Целью Приказа № 79 является установление единых требований и правил информационного взаимодействия, применяемых участниками и субъектами обязательного медицинского страхования на территории Российской Федерации.

Медицинские организации, оказывая медицинскую помощь застрахованным по ОМС гражданам, ведут первичный персонифицированный учет оказанной медицинской помощи в соответствии со статьей 44 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» формируют и передают СМО электронные реестры индивидуальных счетов в порядке, определенном «Единым форматом передачи данных в электронном виде и порядком их предоставления в системе обязательного медицинского страхования Ростовской области».

Согласно пункту 5.8. договора в обязанности истца входит ведение персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с Федеральным законом.

Порядок ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, утвержден приказом Минздравсоцразвития России от 25.01.2011 N 29н «Об утверждении Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования» (далее – Приказ №29)

Пунктом 32 Приказа №29 установлено, что медицинские организации представляют сведения о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, предусмотренные подпунктами 1 - 13 пункта 4 приказа, в территориальный фонд.

Территориальный фонд в течение двух рабочих дней на основании регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц осуществляет автоматизированную обработку полученных от медицинских организаций сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам (п.33 Приказа №29).

По результатам проведенной ТФОМС автоматизированной обработки, сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, медицинская организация представляет их в страховые медицинские организации.

Требования к подсистеме ведения персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования установлены пунктом 4.3.1.2 Приказа № 79.

Таблицей 11 пункта 4.3.1.2 Приказа № 79 в перечне функций подсистемы ведения персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной в сфере обязательного медицинского страхования и требований к ним указано, что прием сообщений от МО с реестрами счетов за медицинскую помощь, оказанную по программе ОМС осуществляется с обязательным требованием наличия перечня сведений, передаваемых медицинской организацией в территориальный фонд ОМС при ведении персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере ОМС, приведенный в п. 5.2 Приказа № 79.

Порядок информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования установлен разделом 5 Приказа №79.

Формирование и отправка сообщений в СМО с протоколами обработки реестров счетов, осуществляется в соответствии с требованиями п. 5.2 Приказа № 79.

Регламентом информационного взаимодействия при ведении персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования (п.5.2 Приказа № 79) установлено, что в информационном обмене при осуществлении персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере ОМС, взаимодействия осуществляются в порядке, указанном в таблице 24 пункта 5.2 Приказа №79, а именно: медицинская организация отправляет сведения об оказанной медицинской помощи в территориальный фонд ОМС, Территориальный фонд ОМС определяет страховую принадлежность застрахованного лица и передает эту информацию в медицинскую организацию и только после этого медицинская организация посылает сведения об оказанной медицинской помощи в соответствующие страховые медицинские организации напрямую или через информационную систему территориального фонда ОМС.

Пунктом 5.2.1 Регламента (Приказ №79) установлены действия участников:

- «организация-получатель (ТФОМС РО) производит форматно-логический контроль целостности данных в файлах, представленных в пакете информационного обмена. При наличии ошибок организация-отправитель устраняет их и повторяет процедуру информационного обмена».

Требования к способам передачи и приема объектов установлены пунктом 5.2.2 Приказа №79:

«Информационный обмен осуществляется в электронном виде по выделенным или открытым каналам связи, включая сеть «Интернет», с использованием средств криптографической защиты информации и электронной подписи в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации в сфере защиты информации и персональных данных гражданина.

В случае отсутствия возможности обеспечения юридически значимого документооборота, передаваемые документы должны подтверждаться на бумажных носителях.

В случае невозможности осуществления защищенного телекоммуникационного взаимодействия субъектов информационного обмена, передача-приемка данных производится в явочном порядке».

Таким образом, ТФОМС РО является обязательным звеном, без прохождения которого не правомерно предоставление МО счетов к оплате страховой медицинской организации.

В соответствии с пунктами 32, 33 главы V Приказа № 29 медицинские организации представляют сведения о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, предусмотренные подпунктами 1 - 13 пункта 4 Приказа № 29, в территориальный фонд; Территориальный фонд в течение двух рабочих дней на основании регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц осуществляет автоматизированную обработку полученных от медицинских организаций сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

На этапе автоматизированной обработки сведений персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в территориальном фонде производится:

1) идентификация застрахованного лица по региональному сегменту единого регистра застрахованных лиц, определение страховой медицинской организации, ответственной за оплату счета;

2) выявление застрахованных лиц, которым оказана медицинская помощь вне территории страхования, и определение их территории страхования;

3) направление в электронном виде результатов, полученных в соответствии с подпунктами 1 и 2 настоящего пункта, в медицинскую организацию, оказавшую медицинскую помощь застрахованным лицам (п.34 Приказа № 29).

Медицинская организация по результатам автоматизированной обработки сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, проведенной ТФОМС, в целях осуществления оплаты за оказанные медицинские услуги, представляет их в страховые медицинские организации (СМО) в объеме и сроки, установленные договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (пункт 35 Порядка N 29н, пункт 3 таблицы 24 Порядка NN 79) вместе с реестром счетов и счетами на оплату медицинской помощи, которые являются основанием для оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу .

В соответствии с действующим законодательством в сфере ОМС процедура идентификации страховой принадлежности и ФЛК (форматно-логический контроль) представленных счетов осуществляется только ТФОМС Ростовской области. В связи с чем, у истца нет законодательно закрепленной возможности самостоятельно определить страховую принадлежность пациентов.

Таким образом, действующее законодательство в сфере обязательного медицинского страхования не предоставляет право медицинской организации направить сведения об оказанных медицинских услугах напрямую в СМО, минуя ТФОМС.

Из материалов дела следует, что истцом указанный порядок был нарушен.

Единый формат передачи данных в электронном виде и порядок их предоставления в системе обязательного медицинского страхования Ростовской области (Приложение 8 к Тарифному Соглашению) осуществляется в соответствии с общими принципами построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденными Приказом ФФОМС от 07.04.2011 N 79 в соответствии с частью 8 статьи 33 Федерального закона.

Единый формат устанавливает форматы обмена данными между участниками обязательного медицинского страхования Ростовской области, а также порядок предоставления этих данных в целях реализации Тарифного Соглашения и других нормативно-правовых документов, действующих на территории Ростовской области и Российской Федерации.

Для выставления счетов страховым медицинским организациям и Территориальному фонду ОМС Ростовской области, медицинские организации используют архивные файлы, сформированные ТФОМС Ростовской области после идентификации страховой принадлежности (ИСП) и форматно-логического контроля (ФЛК) (п.3.3.2. Приложения 8 к ТС).

Реестры индивидуальных счетов в электронном виде предоставляются медицинскими организациями в ТФОМС Ростовской области в течение первых 4 рабочих дней месяца, следующего за отчетным (п.10.1 Приложения 8 к ТС).

ТФОМС Ростовской области осуществляет процедуру идентификации страховой принадлежности и форматно-логический контроль представленных счетов и по итогам контроля формируются и передаются медицинским организациям архивы пакетов файлов: в разрезе СМО; подлежащие оплате по МТР; пакет, содержащий ошибки форматно-логического контроля (ФЛК); пакет случаев оказания СМП с неидентифицированными пациентами (п.10.3 Приложения 8 к ТС).

ТФОМС Ростовской области по окончании проведения процедуры идентификации страховой принадлежности и ФЛК размещает на официальном сайте ТФОМС Ростовской области данные о представленной медицинскими организациями информации о сформированных ТФОМС РО архивах пакетов файлов с указанием контрольных сумм архивных файлов. Данные на сайте представляются в разрезе медицинских организаций и страховых медицинских организаций. (п.10.5 Приложения 8 к ТС).

Сформированные ТФОМС Ростовской области архивы пакетов файлов по страховым медицинским организациям представляются медицинскими организациями в СМО в качестве реестров счетов в электронном виде. Одновременно со счетами в электронном виде медицинскими организациями в СМО передаются счета на бумажном носителе в 3-х экземплярах, один из которых заверяется в СМО и передается в ТФОМС РО. (п.11.1 Приложения 8 к ТС).

Страховая медицинская организация сверяет контрольные суммы файлов, представленных медицинской организацией с информацией, размещенной на сайте ТФОМС Ростовской области (п.11.2 Приложения 8 к ТС).

При несовпадении контрольных сумм, представленных в пакетах файлов, страховая медицинская организация не принимает к дальнейшему рассмотрению представленную информацию (п.11.2.1 Приложение 8 к ТС).

Таким образом, ответчик не вправе принять к оплате счет, не прошедший процедуру форматно-логического контроля, проводимой территориальным фондом ОМС Ростовской области.

На основании пункта 2.1. статьи 30 Федерального Закона тарифное соглашение в пятидневный срок после его принятия направляется в Федеральный фонд ОМС для дачи заключения о его соответствии базовой программе ОМС.

Поскольку положения Тарифного соглашения распространяются на неопределенный круг лиц, Тарифное соглашение отвечает всем признакам нормативного правового акта, так как содержит правовые нормы (правила поведения), обязательные для неопределенного круга лиц, рассчитанные на неоднократное применение, направленные на урегулирование общественных отношений, в связи, с чем подлежит обязательному исполнению всеми участниками обязательного медицинского страхования, в том числе обязательным для истца, как участника, принявшего добровольное решение об участии в системе ОМС.

Тарифные соглашения на 2018 год и на 2019 год не были отменены ФФОМС, следовательно их нормы обязательны к исполнению всеми участниками системы ОМС, соответственно и Регламент информационного взаимодействия от 27.05.2019 также обязателен к исполнению.

Регламент, утвержденный приказом ТФОМС Ростовской области от 27.05.2019 № 04-298 согласно его пункту 1.3. разработан в целях: обеспечения достоверности персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам по ОМС на территории Ростовской области; соответствия процесса информационного взаимодействия участников информационного взаимодействия на территории Ростовской области требованиям Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом ФОМС от 07.04.2011 № 79.

Информационное взаимодействие при осуществлении расчетов за медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию, оказываемую застрахованным лицам на территории Ростовской области, осуществляется в соответствии с разделом 3 Таблицы 4 Регламента.

В первые 2 рабочих дня месяца, следующего за отчетным медицинская организация (МО) с помощью собственной ИС формирует реестр счетов за отчетный период в соответствии с «Инструкцией по формированию и выставлению счетов за оказанную медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию в медицинских организациях Ростовской области» (Приложение 11 Регламента, далее – Инструкция), в формате согласно приложению 3 Регламента и направляет его в ТФОМС по ЗКС для прохождения ФЛК и определения страховой принадлежности ЗЛ (п.3.1.);

В соответствии с пунктом 4.4. Инструкции МО ежемесячно в течение 2-х рабочих дней месяца, следующего за отчетным, вместе со счетом, в установленной форме на бумажном носителе или в форме отсканированного документа в электронном виде (с последующим предоставлением оригинала), должны предоставить в СМО все сводные счета, а также все индивидуальные счета в электронном виде (в соответствии с требованиями «Регламента информационного взаимодействия при осуществлении расчетов за медицинскую помощь по ОМС, оказываемую застрахованным лицам на территории Ростовской области»), на основании которых был сформирован счет, для проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы страхового случая и экспертизы качества медицинской помощи с целью последующей оплаты.

Согласно пункту 4.9. Инструкции МО, оказывая медицинскую помощь застрахованным по ОМС гражданам, ведут персонифицированный учет оказанной медицинской помощи в соответствии со статьей 44 Федерального закона, формируют и передают СМО электронные реестры индивидуальных счетов в порядке, определенном «Регламентом информационного взаимодействия при осуществлении расчетов за медицинскую помощь по ОМС, оказываемую застрахованным лицам на территории Ростовской области».

Таким образом, в соответствии с действующим законодательством в сфере ОМС предоставление счетов на бумажном носителе не является основанием для принятия их для оплаты, но счета и реестры счетов на бумажном носителе могут быть представлены дополнительно к электронным счетам.

Пунктом 4.8 Инструкции установлено, что все счета, оформленные с нарушением данной инструкции, оплате не подлежат; счета, не представленные в срок, оплате не подлежат.

При получении реестров счетов от МО ТФОМС Ростовской области в автоматическом режиме круглосуточно проводит процедуру ФЛК.

При наличии ошибок ФЛК в реестрах счетов МО вправе исправить соответствующие ошибки и повторно направить реестры счетов в ТФОМС Ростовской области в сроки, установленные п.8.2.1 Регламента (п.8.2.6.).

ТФОМС Ростовской области по окончании проведения процедуры определения страховой принадлежности и ФЛК размещает на официальном сайте сведения об архивных файлах реестров счетов с указанием контрольных сумм, сформированных ТФОМС Ростовской области в соответствии с п.8.2.9 Регламента (п.8.2.10.).

СМО сверяет контрольные суммы файлов, предоставленных МО с информацией, размещенной на сайте ТФОМС Ростовской области (п.8.3.3.).

При несоответствии контрольных сумм реестров счетов, предоставленных МО, с данными, размещенными на сайте ТФОМС Ростовской области, или данными в Акте (протоколе) приема-передачи, СМО не принимает к дальнейшему рассмотрению такие реестры счетов (п.8.3.4. Регламента).

При несоответствии электронного реестра счетов счету на бумажном носителе, СМО не принимает к дальнейшему рассмотрению такие реестры счетов (8.3.5. Регламента).

Счет № 1121/1 т 14.01.2019 на сумму 99 099,80 рублей (исх.№12/01 от 15.01.2019) и счет № 01121/1 от 13.01.2020 (исх.№22/01 от 14.01.2020) на сумму 768 862,50 рублей с реестрами счетов общей суммой 867 962,30 рублей были представлены в адрес ответчика с нарушением установленного порядка подачи счетов с обязательным прохождением ФЛК Территориального фонда ОМС Ростовской области (сведения об оказанных услугах в электронном виде в ТФОМС либо не подавались, либо не прошли форматно-логический контроль), в связи с чем, у ответчика не было правовых оснований для принятия данных счетов к оплате.

Объективных причин превышения истцом установленных Комиссией объемов медицинской помощи на 2018-2019 гг. не представлено.

Ответчиком истцу были направлены письма, в которых ответчик разъяснял , что порядок предоставления медицинскими организациями счетов за оказанные медицинские услуги застрахованным лицам четко регламентирован нормативными правовыми актами, действующими в системе ОМС и предусматривает участие территориальных фондов ОМС в информационном обмене между МО и СМО на этапе приема счетов в рамках форматно-логического контроля (ФЛК), по результатам которого фонд информирует стороны о предъявлении к оплате случаев оказания медицинской помощи застрахованным лицам. Все случаи оказания медицинской помощи, не прошедшие процедуру ФЛК, в том числе по причине превышения медицинской организацией объемов оказания медицинской помощи, установленных Комиссией по разработке территориальной программы ОМС и оплате за счет целевых средств ОМС не подлежат. Также, было рекомендовано истцу по вопросу корректировки объемов обратиться в установленном порядке в Комиссию по разработке территориальной программы ОМС, в полномочия которой входит распределение и корректировка объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС.

Средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования (ч. 6 ст. 14 Федерального Закона). Ответчик не вправе оплачивать медицинскую помощь, оказанную сверх установленных (согласованных) объемов за счет целевых средств обязательного медицинского страхования, предназначенных для иных медицинских организаций.

Источники формирования целевых средств, используемых для оплаты медицинских услуг по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС указаны в ст.28 Федерального закона. Получение страховой медицинской организацией средств обязательного медицинского страхования не влечет за собой перехода этих средств в собственность страховой медицинской организации, за исключением случаев, установленных настоящим Федеральным законом. (ч.3 ст.28 Федерального закона).

Таким образом, Федеральным законом №326 предусмотрена оплата медицинской помощи по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС исключительно из целевых средств, из собственных средств страховой медицинской организации оплата медицинской помощи по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС не предусмотрена.

Все случаи оказания медицинской помощи, не прошедшие процедуру форматно-логического контроля, и оплаченные страховой медицинской организацией, расцениваются контролирующими органами как нецелевое использование средств обязательного медицинского страхования, что влечет применение к страховой медицинской организации штрафных санкций по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (ч.ч. 11, 12 ст. 38 Федерального закона).

В ходе рассмотрения спора истец предоставил расчет и пояснения по каждой оказанной услуге в хронологическом порядке со ссылками на первичные документы учета.

Ответчик критически отнесся к представленным документам, поскольку из документов невозможно установить, имеют ли они отношение к рассматриваемому делу, невозможно установить была ли оказана услуга либо нет, поскольку ведение медицинской документации должно происходить в установленном порядке. Между тем, истцом в материалы дела не представлена медицинская карта стационарного больного, протокол дневников осмотра врачей, перечень лекарственных средств которые применяются пациентом, результаты осмотра, анализы пациентов, а в представленных документах не указаны условия оказания услуг.

Согласно положениям ст.ст.309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства сторон договорных правоотношений должны исполняться надлежащим образом в соответствии с требованиями законодательства и условиями договора. При этом российским законодательством не допускается односторонний отказ от исполнения обязательства, а также изменение его условий в одностороннем порядке.

В соответствии с положениями статьи 970 Гражданского кодекса Российской Федерации правила, предусмотренные главой 48 Гражданского кодекса Российской Федерации устанавливающей регулирование договора страхования, применяются к отношениям по медицинскому страхованию поскольку Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» не предусмотрено иное, то есть субсидарно (дополнительно). Следовательно, договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию может действовать только при условии одновременного регулирования нормами специального законодательства, действующего в сфере обязательного медицинского страхования.

Пунктом 4 статьи 421 Гражданского кодекса Российской Федерации установлено, что условия договора определяются по усмотрению сторон, кроме случаев, когда содержание соответствующего условия предписано законом или иными правовыми актами (статья 422 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Согласно пункту 1 статьи 422 Гражданского кодекса Российской Федерации договор должен соответствовать обязательным для сторон правилам, установленным законом и иными правовыми актами (императивным нормам), действующим в момент его заключения.

При заключении и исполнении договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию стороны обязаны руководствоваться обязательными для них нормами и правилами, установленными законами, нормативными правовыми актами и Типовым договором, регулирующими спорное правоотношение.

В сфере обязательного медицинского страхования, являющегося специальным законодательством, устанавливаются обязательные (существенные) для участников правоотношений по обязательному медицинскому страхованию (медицинской организации и страховой медицинской организации) условия и требования по заключению и исполнению договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, а именно – оплата медицинской помощи осуществляется в пределах объемов медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Основой любых договорных отношений, в том числе и в рамках обязательного медицинского страхования, является свобода договора и четкое исполнение договоренностей.

Истцом не оспаривается факт надлежащего исполнения ответчиком условий договора по произведению оплаты в полном объеме услуг в пределах объемов, установленных Комиссией.

Таким образом, все обязательства по договору № 190 от 01.01.2016 ООО МСО «Панацея» исполнены надлежащим образом, в установленные сроки и в полном объеме.

Аналогичная позиция при рассмотрении спора со схожими обстоятельствами изложена в судебных актах по следующим делам: №А40-76387/2020, №9АП-62241/2020, №Ф05-5371/2021, №305-ЭС21-156030., №308-ЭС19-24208, №15АП-14535/2018, №308-ЭС17-8028, №Ф07-531/2015.

Доводы истца судом отклоняются, поскольку счета за спорный период были возвращены ответчиком истцу по причине нарушения им установленного порядка подачи счетов с обязательным прохождением форматно-логического контроля (ФЛК) Территориального фонда ОМС Ростовской области (сведения об оказанных услугах в электронном виде в ТФОМС либо не подавались, либо не прошли форматно-логический контроль), как следствие у ответчика не было правовых оснований для принятия данных счетов к оплате и проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи. Таким образом, истцом не доказан факт оказания услуг.

Соответственно, так как счет не прошел ФЛК, контрольные суммы реестров счетов, предоставленных истцом, не соответствовали информации, размещенной на сайте ТФОМС. Согласно п. 8.3.4 Регламента при несоответствии контрольных сумм реестров счетов, предоставленных МО, с данными, размещенными на сайте ТФОМС, СМО не принимает к дальнейшему рассмотрению такие реестры счетов.

Предоставление счетов только на бумажных носителях влечет за собой невозможность проведения СМО медико-экономического контроля, т.к. он проводится с использованием автоматизированных компьютерных скрининговых систем сплошным методом. Счета и реестры счетов, представленные истцом на бумажном носителе, содержат ограниченный перечень сведений, т.е. они не содержат того обязательного перечня сведений, который должен содержать файл со сведениями об оказанной медицинской помощи и файл персональных данных согласно таблице Д.1 и таблице Д.5 Приложения Д к Приказу ФФОМС от 07.04.2011 N 79.

Порядок проверки факта оказания услуг, проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС строго формализован. Поскольку счета истца не прошли ФЛК в ТФОМС, они не могли пройти медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи в страховой медицинской организации, т.к. отсутствовали законные основания проверки счетов, не прошедших ФЛК.

На основании вышеприведенных правовых норм ответчик не имел правовых оснований принимать к дальнейшему рассмотрению указанные счета.

Согласно положениям действующего законодательства ответчик обязан оплатить за счет целевых средств обязательного медицинского страхования медицинскую помощь, предъявленную к оплате с соблюдением установленных требований к представлению счетов в страховую медицинскую организацию, после проведения форматно-логического контроля и идентификации страховой принадлежности застрахованных лиц в ТФОМС.

Обязанность медицинской организации оказывать медицинскую помощь всем застрахованным по ОМС гражданам не снимает с неё обязанность соблюдать установленный законодательством порядок пересмотра объемов медицинской помощи, подлежащей оплате за счет целевых средств ОМС.

Ссылка истца на нормы Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 323-ФЗ), которые не предоставляют право истцу отказаться от оказания гражданам медицинской помощи, не может быть принята во внимание, так как Федеральный закон № 326-ФЗ является специальным по регулированию отношений, возникающих в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе и с оплатой оказанной медицинской помощи.

Медицинскую гемодиализ пациенты могли получить в других медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в системе ОМС.

Судебной практикой подтверждается, что страховая медицинская организация, с учетом требований нормативно-правовых актов, регулирующих возникшие спорные правоотношения, не вправе оплачивать оказанную медицинскую помощь сверх установленных для истца объемов медицинской помощи.

Верховный суд РФ указал, что действующее законодательство Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования, договор об оказании и оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенный между страховой медицинской организацией и обществом по типовой форме, договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенный между страховой медицинской организацией и Территориальным фондом обязательного медицинского страхования по типовой форме, не предоставляют страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии по разработке Территориальной программы ОМС, а медицинской организации – требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации (Определение ВС РФ № 305-ЭС21-12329 от 11.08.2021 по делу № А40-105888/20, Определение ВС РФ № 305-ЭС21-12335 от 11.08.2021 по делу № А40-94532/20, Определение ВС РФ № 305-ЭС21-12320 от 11.08.2021 по делу № А40-109603/20, Определение ВС РФ № 305-ЭС21-12323 от 12.08.2021 по делу № А40-94523/20, Определение ВС РФ № 305-ЭС21-13129 от 12.08.2021 по делу № А40-44737/20, Определение ВС РФ № 305-ЭС21-13185 от 18.08.2021 по делу № А40-44289/20, Определение ВС РФ № 305-ЭС21-13196 от 18.08.2021 по делу № А40-44729/20).

Указанные выводы Верховного Суда РФ находят свое отражение в следующих судебных актах, вступивших в законную силу (Постановление Арбитражного суда Московского округа от 16.09.2021 по делу № А40-71721/2020, Постановление Арбитражного суда Московского округа от 13.05.2021 по делу № А40-120576/2020, Постановление Арбитражного суда Московского округа от 18.05.2021 по делу № А40-120955/2020 , Постановление Арбитражного суда Московского округа от 04.10.2021 по делу А40-103186/2020, Постановление Арбитражного суда Московского округа от 26.05.2021 по делу № А40-69385/2020, Постановление Арбитражного суда Московского округа от 06.05.2021 по делу № А40-73056/2020, Постановление Арбитражного суда Московского округа от 05.04.2021 по делу № А40-109603/2020, Постановление Арбитражного суда Московского округа от 07.04.2021 по делу № А40-105888/2020, Постановление Арбитражного суда Московского округа от 13.04.2021 по делу № А40-94532/2020, Постановление Арбитражного суда Московского округа от 15.04.2021 по делу № А40-74555/2020, Постановление Арбитражного суда Московского округа от 26.04.2021 по делу № А40-44729/2020, Постановление Арбитражного суда Московского округа от 28.04.2021 по делу № А40-44737/2020, Постановление Арбитражного суда Московского округа от 29.04.2021 по делу № А40-44289/2020).

Согласно ч. 1 ст. 67 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд принимает только те доказательства, которые имеют отношение к рассматриваемому делу. Доказательства, которые не могут подтвердить или опровергнуть обстоятельства по делу, не допускаются ввиду их неотносимости к делу (к предмету доказывания). Арбитражный суд принимает решение о допустимости доказательств, дает оценку их относимости как при их принятии, так и при вынесении решения по делу.

Представленные истцом копии медицинских документов об оказании истцом медицинской помощи гражданам не являются доказательственными фактами и не принимаются судом во внимание, поскольку невозможно установить имеют ли они отношение к рассматриваемому делу.

Принимая во внимание вышеизложенное, а также учитывая конкретные обстоятельства по делу, установив все фактические обстоятельства по делу, суд пришел к выводу об отсутствии оснований для удовлетворения заявленных требований истца.

С учетом изложенного, в удовлетворении заявленных требований общества с ограниченной ответственностью «Гемодиализный центр Ростов» надлежит отказать.

В соответствии с частью 2 статьи 168 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, при принятии решения арбитражный суд, в том числе, распределяет судебные расходы.

Истцом при подаче искового заявления по платежному поручению № 3609 от 03.08.2021 оплачена государственная пошлина в сумме 20 359 рублей.

Исходя из правил, установленных статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, судебные расходы по оплате государственной пошлины, понесенные истцом при подаче искового заявления в сумме 20 359 рублей, подлежат отнесению судом на истца, поскольку в удовлетворении заявленных требований отказано.

Руководствуясь статьями 110,167-171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд



Р Е Ш И Л:

В удовлетворении иска отказать.

Решение суда по настоящему делу вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

Решение суда по настоящему делу может быть обжаловано в апелляционном порядке в Пятнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца с даты принятия решения через суд, принявший решение.

Решение суда по настоящему делу может быть обжаловано в кассационном порядке в Арбитражный суд Северо-Кавказского округа в течение двух месяцев со дня вступления в законную силу решения через суд, принявший решение, при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.


Судья Комурджиева И. П.