Решение от 26 января 2022 г. по делу № А54-4920/2021

Арбитражный суд Рязанской области

ул. Почтовая, 43/44, г. Рязань, 390000; факс (4912) 275-108;

http://ryazan.arbitr.ru


Именем Российской Федерации



РЕШЕНИЕ

Дело №А54-4920/2021
г. Рязань
26 января 2022 года
Резолютивная часть решения объявлена в судебном заседании 19 января 2022 года.

Полный текст решения изготовлен 26 января 2022 года.


Арбитражный суд Рязанской области в составе судьи Кураксиной О.В.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в судебном заседании дело по иску общества с ограниченной ответственностью "Медэкспресс" (ОГРН <***>; <...>)

к обществу с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование " (ОГРН <***>; <...>) в лице филиала ООО "Капитал Медицинское Страхование" по Рязанской области (<...>)

третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Рязанской области (<...>),

о взыскании задолженности по договору №081-20 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 31.12.2019 за октябрь, ноябрь, декабрь 2020 в сумме 303123 руб. 48 коп.,


в судебном заседании 13.01.2022 было объявлено о перерыве до 19.01.2022 до 16 час. 00 мин., после перерыва судебное заседание продолжено,


при участии в судебном заседании:

от истца: ФИО2 - представитель по доверенности от 18.06.2021 (срок действия доверенности 3 года),

от ответчика: ФИО3 - представитель по доверенности №10/22 от 10.01.2022 (срок действия доверенности до 31.12.2023), предъявлен диплом о наличии высшего юридического образования,

от третьего лица: не явился, о времени и месте судебного заседания извещен надлежащим образом,



установил:

общество с ограниченной ответственностью "Медэкспресс" обратилось в арбитражный суд Рязанской области с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование " с требованием о взыскании задолженности по договору №081-20 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 31.12.2019 за октябрь, ноябрь, декабрь 2020 в сумме 303123 руб. 48 коп.

Определением суда от 01.07.2021 дело назначено к рассмотрению в порядке упрощенного производства без вызова сторон в соответствии со статьей 228 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Представитель третьего лица в судебное заседание не явился. В соответствии со ст. 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебное заседание проводилось в отсутствие представителя третьего лица, извещенного о времени и месте проведения судебного заседания в порядке, предусмотренном ст.ст. 121-123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Из материалов дела судом установлено:

31.12.2019 между ООО "Медэкспресс" (медицинская организация) и Страховой медицинской организацией ООО «Капитал МС» в типе Рязанскою филиала (страховая организация), был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №081-20 (в редакции дополнительных соглашений от 27.01.2020, от 25.02.2020, от 29.04.2020, от 23.03.2020, oт 27.05.2020, от 26.06.2020, от 24.07.2020, от 28.08.2020, от 24.09.2020, oт 30.10.2020, oт 16.11.2020, от 30.11.2020, от 28.12.2020, от 31.12.2020 (дополнительные соглашения касались внесения изменений в Приложение № 1 к Договору в связи с принятием решений комиссией).

Предметом настоящего договора является оказание медицинской организацией застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинскою страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательною медицинскою страхования (пункт 1 договора).

Пунктом 5.2 договора установлено, что медицинская организация обязуется бесплатно оказывать застрахованным липам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС.

В соответствии с пунктом 3.1 договора, медицинская организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании настоящего договора в соответствии с установленными тарифами.

Истец до 10 числа текущего месяца направляет Ответчику заявку на авансирование в размере не более 50% от среднего объема средств на оплату за последние 3 месяца (пункт п. 5.5 договора).

Истец ежемесячно до 7 числа каждого месяца включительно передаст Ответчику в электронном виде и (или) па бумажном носителе сведения о численности застрахованных лиц и списки застрахованных лиц - пункт 5.14 договора.

Истец представляет ответчику в течение 6 рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов на оплату - пункт 5.6Договора.

Ответчик в течение 3 дней после получения средств из ТФОМС перечисляет средства на оплату на счет Истца на основании счетов и реестров счетов до 30 числа каждого месяца включительно - пункт 4.1 договора.

Ежемесячное составление акта сверки расчетов - пункты 4.5. п. 5.12 договора.

Ответчик проверяет полученные от истца счета путем составления актов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи - пункт 4.3 Договора.

Истец в случае необходимости в течение 5 рабочих дней месяца, следующего за отчетным, представлять в комиссию но разработке территориальной программы ОМС заявку на перераспределение объемов предоставления медицинской помощи - пункт 5.16.1 договора.

Во исполнение условий договора, ООО «Медэкспресс» в период октябрь - декабрь 2020 года оказало застрахованным лицам медицинскую помощь на общую сумму 317568 руб. 71 коп., в подтверждение чего представлены Счет №1 от 11.01.2021 за октябрь 2020 года на сумму 30910 руб. 39 коп., Счет №2 от 11.01.2021 за ноябрь 2020 года на сумму 131276 руб. 37 коп., Счет №5 от 11.01.2021 за декабрь 2020 года на сумму 155381 руб. 95 коп.

В результате проверки были составлены Акты медико-экономического контроля: №11625 от 11.01.2021 за октябрь 2020 года на сумму 30910 руб. 39 коп., №119366 от 11.01.2021 за ноябрь 2020 года на сумму 131276 руб. 37к оп. и №120955 от 11.01.2021 за декабрь 2020 года на сумму 155381 руб. 95 коп.

22.01.2021 ответчик произвел частичную оплату платежным поручением № 277 от 22.01.21 на сумму 14445,23 руб. за декабрь 2020 г.

Итого, с учетом частичного погашения, сумма задолженности составляет 303123,48 руб.

18 мая 2021 по итогам заседания Комиссия по разработке ТП ОМС населения Рязанской области был принят Протокол №7, в соответствии с которым было рекомендовано Страховым медицинским организациям провести повторный медико-экономический контроль за декабрь 2020 года с целью корректировки сложившейся кредиторской задолженности СМО перед МО, по неоплаченным сверхплановым объемам за 2020 год, бюджетные средства на оплату заявленных объемов оказанных услуг выделены не были.

По результатам проверки составлены вторичные Акты медико-экономического контроля:

- от 19.05.2021 по счету №1 от 11.01.2021 за октябрь 2021 года - отказано в оплате,

- от 19.05.2021 по счету №2 от 11.01.2021 за ноябрь 2021 года - отказано в оплате,

- от 19.05.2021 по счету №5 от 11.01.2021 за декабрь 2021 года - отказано в оплате.

Истцом вышеуказанные акты подписаны с протоколом разногласий от 01.06.2021.

Претензией от 30.03.2021 №9 истец предложил ответчику оплатить задолженность в сумме 303123 руб. 48 коп. (том 1 л.д. 10).

Письмом №934 от 07.04.2021 ответчиком в произведении выплаты отказано (том 1 л.д. 11), что явилось основанием для обращения в суд с настоящим иском.

Рассмотрев материалы дела, заслушав пояснения сторон, оценив представленные доказательства, суд не находит оснований для удовлетворения исковых требований. При этом суд исходит из следующего.

Частью 7 статьи 14 Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - «Закон об ОМС», «Закон № 326-ФЗ») предусмотрено, что деятельность в сфере обязательного медицинского страхования осуществляется на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемого между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией, а также договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемого между страховой медицинской организацией и медицинской организацией в интересах застрахованных лиц (физических лиц, перечень которых установлен статьей 10 Закона об ОМС).

В соответствии с частью 1 статьи 39 Закона об ОМС для заключения договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация должна быть включена в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

Во исполнение названного договора медицинские организации оказывают застрахованным лицам медицинскую помощь тех видов, которые установлены базовой и территориальной программами обязательного медицинского страхования.

Базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи. В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 8 статьи 3, статьи 35 Закона об ОМС базовая программа обязательного медицинского страхования является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации

Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в рамках реализации базовой программы в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования (часть 9 статьи 35, часть 1 статьи 36 Закона об ОМС). При этом территориальная программа обязательного медицинского страхования может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой (часть 7 статьи 36 Закона об ОМС).

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Закона об ОМС).

Истец указывает на то, распределение объемов предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями должно быть произведено комиссией до 1 января года, на который 5 осуществляется распределение (пункт 4 Положения о деятельности Комиссии, Приложение № 1 к приказу Минздрава России от 28.02.2019 № 108н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования"), то есть такое распределение осуществляется на будущий период и носит планируемый характер.

Страховая медицинская организация производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования (часть 7 статьи 15, часть 6 статьи 39 Закона об ОМС), в частности, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с Приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования", при недостатке целевых средств, полученных по заявкам, для оплаты медицинской помощи средства предоставляются из нормированного страхового запаса территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным Федеральным фондом в соответствии с частью 6.4 статьи 26 Федерального закона.

Указанные меры позволяют реализовать право застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи (статьи 37 Закона об ОМС).

Исходя из части 5 статьи 15 Закона об ОМС, медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи; возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи.

Из положений пункта 1 статьи 38, пункта 2 статьи 39 Закона об ОМС не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Истец полагает что, законных оснований для отказа от оплаты оказанной помощи у Ответчика не имеется.

Предметом спора является оплата медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - ОМС), оказанная сверх объемов, установленных для медицинской организации.

Согласно пп. 1 п. 1 ст. 20 Федерального закона от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон) медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по ОМС и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

Предметом данного договора являются обязательства Истца по оказанию медицинской помощи застрахованным гражданам в соответствии с условиями, установленными Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и объемами гарантированной медицинской помощи, определенными для учреждения в установленном порядке распоряжением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС (Комиссия), а также обязательства страховщика по оплате медицинской помощи, оказанной Истцом, контроль объема и качества медицинской помощи, порядка расходования средств ОМС учреждением, механизм реализации результатов контроля.

В соответствии с пунктом 5.6 договора Истец представляет СМО в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

Ответчиком факт и объем медицинской помощи, оказанной истцом, не оспаривается.

На основании статей 40, 41 Закона СМО осуществляет контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинской организацией в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС, договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, по результатам которого отказывает медицинской организации в оплате медицинской помощи, оказанной с нарушениями положений действующего законодательства РФ.

18 мая 2021 по итогам заседания Комиссия по разработке ТП ОМС населения Рязанской области был принят Протокол №7, в соответствии с которым было рекомендовано Страховым медицинским организациям провести повторный медико-экономический контроль за декабрь 2020 года с целью корректировки сложившейся кредиторской задолженности СМО перед МО, по неоплаченным сверхплановым объемам за 2020 год, бюджетные средства на оплату заявленных объемов оказанных услуг выделены не были.

По результатам проверки составлены вторичные Акты медико-экономического контроля:

- от 19.05.2021 по счету №1 от 11.01.2021 за октябрь 2021 года - отказано в оплате,

- от 19.05.2021 по счету №2 от 11.01.2021 за ноябрь 2021 года - отказано в оплате,

- от 19.05.2021 по счету №5 от 11.01.2021 за декабрь 2021 года - отказано в оплате.

Истцом вышеуказанные акты подписаны с протоколом разногласий от 01.06.2021.

В соответствии с п. 5 ст. 15 Закона медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС. По условиям Договора (пункт 1) медицинская организация (Истец) взяла на себя обязательство оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

Согласно п. 4 Договора страховая медицинская организация (Ответчик) обязуется: оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее -Тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств ОМС от территориального фонда обязательного медицинского страхования (в данном случае МГФОМС) путем перечисления указанных средств на расчетный счет МО на основании предъявленных МО счетов и реестров счетов.

Следовательно, СМО должна оплачивать оказанную медицинскую помощь только в пределах объемов медицинской помощи, установленных территориальной программой ОМС.

Согласно ч. 11 ст. 39 Закона договоры между медицинскими организациями и страховыми медицинскими организациями на оказание и оплату медицинской помощи заключается по типовой форме, утвержденной федеральным органом исполнительной власти по согласованию с федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по нормативно-правовому регулированию в сфере страховой деятельности. То есть, действующее законодательство об ОМС прямо устанавливает, что подлежит оплате медицинская помощь, оказанная медицинской организацией в пределах выделенных ей объемов.

В соответствии с Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019г. № 36 «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» при медико-экономическом контроле проводится контроль всех случаев оказания медицинской помощи по ОМС в целях установления отсутствия превышения медицинской организацией объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, подлежащих оплате за счет средств ОМС.

В то же время, п. 2.2 Договора предусматривает право страховой медицинской организации при выявлении нарушений обязательств, установленных Договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации (Истца) на оказание и оплату медицинской помощи.

Федеральным законом № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (ч. 6 ст. 38) и Правилами обязательного медицинского 9 страхования, утвержденными приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н, (п. 151) предусмотрен исчерпывающий перечень факторов, при которых превышение медицинской организацией объема средств на оплату медицинской помощи является обоснованным (повышенная заболеваемость, увеличение тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменение их структуры по полу и возрасту) и территориальный фонд принимает решение о предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

В рамках данного дела таких факторов истцом не представлено, следовательно, медицинская помощь, оказанная медицинской организацией сверх установленного объема средств и сверх объема медицинской помощи, оплате не подлежит.

Истец является коммерческой организацией, основной целью деятельности которой является извлечение прибыли.

Однако ООО «"Медэкспресс", достоверно зная об установленных объемах медицинской помощи и финансового обеспечения, оказывало медицинскую помощь в объемах, не предусмотренных Договором, а именно медицинскую помощь.

В соответствии с п. 1 ст. 50 ГК РФ коммерческая организация, каковой является ООО «Медэкспресс», создается ее учредителями для извлечения прибыли в качестве основной цели своей деятельности.

На рынке медицинских услуг функционируют как некоммерческие, так и коммерческие организации. Если медицинская организация создана в организационноправовой форме коммерческой организации, то ее деятельность относится к предпринимательской деятельности. Такой вывод следует из положений действующего законодательства.

Согласно ст. 2 ГК РФ предпринимательской является самостоятельная, осуществляемая на свой риск деятельность, направленная на систематическое получение прибыли от пользования имуществом, продажи товаров, выполнения работ или оказания услуг. Лица, осуществляющие предпринимательскую деятельность, должны быть зарегистрированы в этом качестве в установленном законом порядке, если иное не предусмотрено ГК РФ.

Предпринимательская деятельность коммерческих медицинских организаций представляет собой самостоятельную деятельность лиц, имеющих статус медицинской организации и зарегистрированных в установленном законом порядке, осуществляемую ими на свой риск и направленную на систематическое получение прибыли, т.е. такие медицинские организации преследуют цель в виде получения прибыли постоянно, а не разово.

В силу п. 1 ст. 10 ГК РФ не допускаются осуществление гражданских прав исключительно с намерением причинить вред другому лицу, действия в обход закона с противоправной целью, а также иное заведомо недобросовестное осуществление гражданских прав (злоупотребление правом).

Не допускается использование гражданских прав в целях ограничения конкуренции, а также злоупотребление доминирующим положением на рынке.

Учитывая, что действующим законодательством Российской Федерации и условиями Договора предусмотрено право за счет средств обязательного медицинского страхования оказывать медицинскую помощь в пределах объемов медицинской помощи и объемов финансового обеспечения, страховая медицинская организация, в свою очередь, обязана оплачивать оказанную медицинскую помощь за счет средств обязательного медицинского страхования только в пределах установленных решением Комиссии объемов медицинской помощи и объемов финансового обеспечения. 12

Истец обязан исполнять принятые на себя обязательства по соблюдению объемов оказания медицинской помощи, установленных Комиссией.

Правоотношения между сторонами носят договорный характер, в связи с чем должны оцениваться с учетом совокупности норм ГК РФ и специального законодательства об обязательном медицинском страховании.

Согласно ч. 5 ст. 15 Федерального закона № 326-ФЗ медицинские организации осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Как указано выше, 31.12.2019 между ООО «Медзкспресс» (медицинская организация) и Страховой медицинской организацией ООО «Капитал МС» в типе Рязанскою филиала (страховая организация), был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №081-20, который является договором возмездного оказания услуг и регулируется положениями главы 39 ГК РФ.

Согласно п. 1 ст. 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В соответствии со ст. 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

В настоящем случае правоотношения сторон возникли из договора на оказание услуг.

Согласно п. 1 статьи 432 ГК РФ договор считается заключенным, если между сторонами, в требуемой в подлежащих случаях форме, достигнуто соглашение по всем существенным условиям договора. Существенными являются условия о предмете договора, условия, которые названы в законе или иных правовых актах как существенные или необходимые для договоров данного вида, а также все те условия, относительно которых по заявлению одной из сторон должно быть достигнуто соглашение.

В соответствии со ст. 39 Федерального закона № 326-ФЗ форма типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утверждена приказом Минздрава России от 24.12.2012 № 1355н (далее - типовой договор).

Договор, заключенный сторонами, согласован сторонами. В Договоре установлены предмет договора, права и обязанности сторон, а также объемы медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования на 2019 год (приложение № 1 к Договору).

Доказательств того, что истец направлял в адрес ответчика возражения или предложения относительно условий заключения Договора, в материалы дела не представлено. Таким образом, указанный Договор считается заключенным и действительным, материалы дела не содержат доказательств того, что названный Договор оспорен, либо признан в установленном порядке недействительным.

Согласно пункту 4.1 Договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к Договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет медицинской организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 28 числа каждого месяца включительно.

Объем предоставления медицинской помощи является существенным условием Договора и не может быть изменен в одностороннем порядке.

В силу ч. 1 ст. 12 Федерального закона № 326-ФЗ страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд ОМС в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования

В соответствии с ч. 2 ст. 6, ст. 7 Федерального закона № 326-ФЗ финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования на территории субъекта РФ осуществляется территориальным фондом ОМС.

В соответствии с ч. 1 ст. 39 Федерального закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи по ОМС производится за счет средств обязательного медицинского страхования, предоставляемых страховой медицинской организации территориальным фондом ОМС.

Согласно ч. 1 ст. 14 Федерального закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации исполняют отдельные функции страховщика в соответствии с полномочиями, предоставленными действующим законодательством в сфере ОМС. При этом правом производить оплату медицинской помощи сверх объемов, установленных для медицинской организации Комиссией по разработке территориальной программы ОМС страховые медицинские организации не наделены

Финансирование оплаты медицинской помощи по ОМС осуществляется на основании Соглашения о тарифах на оплату медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования на 2020 год.

Пункт 2.2 соглашения установлено, что соглашение заключено в целях обеспечения единых принципов оплаты отдельных видов и условий оказания медицинской помощи в системе ОМС в Рязанской области устанавливаются единые принципы и порядок оплаты медицинской помощи, который регламентирует применение способов оплаты первичной медикосанитарной, специализированной медицинской помощи, особенности оплаты прерванных случаев лечения при переводах пациентов из одного структурного подразделения в другое в рамках одной медицинской организации, либо между медицинскими организациями, а также скорой медицинской помощи.

В силу ч. 6 ст. 39 Федерального закона № 326-ФЗ, пункта 121 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее - Правила ОМС), страховая медицинская организация не вправе производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии по разработке территориальной программы.

В соответствии с Приложением № 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утв. приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36 (далее — Порядок контроля № 36), «предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы» отнесено к нарушениям с кодом дефекта 5.3.2., включенным в Раздел 5. «Нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов», за которые п. 148 Правил ОМС 108н предусмотрена санкция в виде полной неоплаты.

При этом пунктом 122 Правил ОМС на медицинскую организацию возложена обязанность представлять в страховую медицинскую организацию счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации Комиссией.

Решением Верховного Суда РФ от 24.09.2019 № АКПИ19-568, оставленным без изменения определением Апелляционной коллегии Верховного Суда РФ от 24.12.2019 № АПЛ19-477, пункт 122 признан не противоречащим действующему законодательству в части указания на представление счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи в пределах объёмов медицинской помощи, распределенных медицинской организации комиссией по разработке территориальной программы ОМС.

Апелляционная коллегия Верховного Суда РФ в определении от 24.12.2019 № АПЛ19-477 указала следующее: «Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном этим законом порядке (ч. 1 ст. 39 Федерального закона № 326-ФЗ).

Объем предоставления медицинской помощи является условием такого договора и не может быть изменен в одностороннем порядке. Законодательством об обязательном медицинском страховании установлен порядок действий медицинской организации при превышении объема предоставления медицинской помощи.

В силу части 6 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Исполняя обязанность по оказанию медицинской помощи, корреспондирующую праву застрахованного лица на бесплатное получение медицинской помощи по ОМС, медицинская организация должна своевременно принять меры по приведению условий заключенного договора в части объемов медицинской помощи в соответствие с фактическими потребностями.

Согласно пункту 5.16.1 формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи, утвержденного приказом Минздрава России от 24.12.2012 № 1355н, медицинская организация обязуется при необходимости в течение 5 рабочих дней месяца, следующего за отчетным, направлять в комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования заявку на перераспределение объемов предоставления медицинской помощи.

При несогласии медицинской организации с решением Комиссии о распределении (перераспределении) объемов, в том числе полным или частичным отказом в распределении объемов по заявке медицинской организации, такое решение может быть обжаловано медицинской организацией в арбитражный суд.

Таким образом, ни действующее законодательство РФ в сфере ОМС, ни Договор об оказании и оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенный между сторонами по делу не предоставляют страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии, а медицинской организации требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации.

Федеральным законом № 326-ФЗ предусмотрен исчерпывающий перечень факторов, при которых превышение медицинской организацией объема средств на оплату медицинской помощи является обоснованным.

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые медицинской организации на год, могут быть скорректированы исключительно при наличии оснований, установленных Федеральным законом № 326-ФЗ.

По настоящему спору истцом не представлено в материалы дела доказательств, подтверждающих основания, предусмотренные ст. 38 Федерального закона № 326-ФЗ и п. 151 Правил ОМС.

На основании изложенного, медицинская помощь, оказанная медицинской организацией сверх установленного объема средств и сверх объема медицинской помощи, оплате не подлежит, является предпринимательским риском медицинской организации, и в удовлетворении исковых требований следует отказать.

Довод истца о том, что оказанные услуги первоначального были приняты ответчиком, что подтверждается актами медико-экономического контроля: №11625 от 11.01.2021 за октябрь 2020 года на сумму 30910 руб. 39 коп., №119366 от 11.01.2021 за ноябрь 2020 года на сумму 131276 руб. 37к оп. и №120955 от 11.01.2021 за декабрь 2020 года на сумму 155381 руб. 95 коп. и произведена частичная оплата, тогда как в последующем 18 мая 2021 по итогам заседания Комиссия по разработке ТП ОМС населения Рязанской области был принят Протокол №7, в соответствии с которым было рекомендовано Страховым медицинским организациям провести повторный медико-экономический контроль за декабрь 2020 года с целью корректировки сложившейся кредиторской задолженности СМО перед МО, по неоплаченным сверхплановым объемам за 2020 год, бюджетные средства на оплату заявленных объемов оказанных услуг выделены не были.

По результатам проверки составлены вторичные Акты медико-экономического контроля:

- от 19.05.2021 по счету №1 от 11.01.2021 за октябрь 2021 года - отказано в оплате,

- от 19.05.2021 по счету №2 от 11.01.2021 за ноябрь 2021 года - отказано в оплате,

- от 19.05.2021 по счету №5 от 11.01.2021 за декабрь 2021 года - отказано в оплате.

Вышеуказанный довод истца оценивается судом критически, поскольку

Медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации согласно ч. 1 ст. 42 Федерального закона № 326- ФЗ вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

В силу п. 78 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36, руководитель медицинской организации или лицо, его замещающее, рассматривает акт в течение 15 рабочих дней с момента его получения.

При согласии медицинской организации с актом и мерами, применяемыми к медицинской организации, все экземпляры актов подписываются руководителем медицинской организации, заверяются печатью, и один экземпляр с планом мероприятий по устранению нарушений в оказании медицинской помощи, выявленных по результатам экспертизы качества медицинской помощи, направляется в страховую медицинскую организацию/территориальный фонд.

При несогласии медицинской организации с актом подписанный акт возвращается в страховую медицинскую организацию с протоколом разногласий в течение пятнадцати рабочих дней после получения актов экспертиз.

Каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений (ч. 1 ст. 65 АПК РФ).

Истцом не представлено доказательств того, что он воспользовался своим правом в обязательном досудебном порядке обжаловать результаты медико-экономического контроля в течение установленного 15- дневного пресекательного срока.

Таким образом, ООО "Медэкспресс" при подаче настоящего искового заявления не соблюдена административная процедура оспаривания акта медико-экономического контроля, составленного Ответчиком по результатам проверки реестра счетов на оплату оказанной медицинской помощи и выявления фактов превышения объемов оказанной медицинской помощи.

Комиссия не отказывала истцу в рассмотрении обращений об увеличении объемов медицинской помощи и финансового обеспечения.

По доводу истца относительно того, что медицинская организация не имеет возможности отказать в предоставлении медицинской помощи, суд считает необходимым указать:

В соответствии с ч. 1 ст. 32 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 323-ФЗ) медицинская помощь оказывается медицинскими организациями и классифицируется по видам, условиям и форме оказания такой медицинской помощи.

Согласно п. 3 ч. 4 ст. 32 Федерального закона № 323-ФЗ формами оказания медицинской помощи являются: экстренная, неотложная и плановая. При этом под плановой медицинской помощью понимается помощь, отсрочка оказания которой на определённое время не повлечёт за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

Особенностью такой формы оказания медицинской помощи является возможность её отсрочки без каких-либо негативных последствий для состояния здоровья пациента.

В соответствии с ч. 1 ст. 11 Федерального закона № 323-ФЗ отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

При этом медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается (ч. 2 ст. 11 Федерального закона № 323-ФЗ).

Таким образом, бесплатная медицинская помощь по обязательному медицинскому страхованию может оказываться как в момент обращения, так и в порядке очерёдности. Оказание медицинской помощи в порядке установленной очерёдности соответствует программе государственных гарантий и не является отказом в оказании медицинской помощи.

Согласно п. 1 ч. 2 ст. 79 Федерального закона № 323-ФЗ, медицинская организация, участвующая в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, обязана предоставлять пациентам информацию о порядке, об объеме и условиях оказания медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

При отсутствии объемов медицинской помощи, Истец должен быть информировать граждан о возможности получения необходимой медицинской помощи в других медицинских организациях, оказывающих аналогичную помощь в рамках ОМС.

В этой связи перераспределение объемов медицинской помощи является обязательным в случаях, когда оказание соответствующей медицинской помощи не может быть перенесено на более поздние периоды. Обязанность доказывания данных обстоятельств лежит на медицинской организации.

Вместе с тем, доказательств того, что истцом медицинская помощь оказана в экстренном порядке, в материалы дела не представлены.

Иные доводы сторон оценены судом в совокупности.

В учетом вышеуказанного, суд отказывает в удовлетворении заявленных требований.

В соответствии со статьей 110 АПК РФ государственная пошлина относится на истца.

Руководствуясь статьями 110, 167-171, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд



РЕШИЛ:

1. В удовлетворении иска отказать.


Решение может быть обжаловано в месячный срок со дня его принятия в Двадцатый арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Рязанской области.

На решение, вступившее в законную силу, через Арбитражный суд Рязанской области может быть подана кассационная жалоба в случаях, порядке и сроки, установленные Арбитражным процессуальным кодексом Российской Федерации.


Судья О.В. Кураксина