Решение от 31 июля 2017 г. по делу № А56-24492/2017

Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области

191015, Санкт-Петербург, Суворовский пр., 50/52

http://www.spb.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело № А56-24492/2017
01 августа 2017 года
г.Санкт-Петербург


Резолютивная часть решения объявлена 26 июля 2017 года. Полный текст решения изготовлен 01 августа 2017 года.

Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области в составе судьи Семеновой И.С.,

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Скида А.Н.

рассмотрев в судебном заседании дело по иску:

истец: общество с ограниченной ответственностью "Диагностический центр "Энерго"

ответчик: акционерное общество "Городская Страховая Медицинская Компания"

третье лицо: Государственное учреждение "Территориальный Фонд Обязательного Медицинского Страхования Санкт-Петербурга"

о взыскании задолженности по договору от 23.04.2016г. №118 в размере 516 293 руб. 45 коп., пени в размере 14 546 руб. 57 коп. начисленные по состоянию на 12.04.2017г.

при участии

от истца:

представитель ФИО1, доверенность от 09.01.2017г.;

представитель ФИО2, доверенность от 09.01.2017г.;

от ответчика: представитель ФИО3, доверенность от 14.07.2017г.;

от третьего лица: представитель ФИО4, доверенность от 07.09.2016г.;

установил:

общество с ограниченной ответственностью "Диагностический центр "Энерго" (далее – истец, организация) обратилось в арбитражный суд города Санкт-Петербургу и Ленинградской области с исковым заявлением к акционерному обществу "Городская Страховая Медицинская Компания" (далее – ответчик, страховая медицинская организация) о взыскании задолженности по договору от 23.04.2016г. №118 в размере 516 293 руб. 45 коп., пени в размере 14 546 руб. 57 коп. начисленные по состоянию на 12.04.2017г.

Истец поддержал заявленные требования в полном объеме.

Представитель ответчика возражал против удовлетворения исковых требований по основаниям изложенных в отзыве.

Третье лицо возражало против удовлетворения исковых требований.

Изучив представленные материалы, суд установил следующие, имеющие значение для рассмотрения дела обстоятельства.

23.04.2016г. между истцом и ответчиком был заключен договор №118 (далее - договор) на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, согласно которому, организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с п. 5.2 договора, истец обязался бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, представляемых в соответствии с пунктом 5.15 договора.

На основании п. 5.6 договора, истец обязуется представлять страховой медицинской организации в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

В соответствии с п. 5.8 договора, истец обязуется вести персонифицированный учет медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с Федеральным законом, и представлять страховой медицинской организации сведения, необходимые для исполнения договора.

Согласно п. 9 договора, договор вступает в силу с 23.04.2016г. и действует по 31.12.2016г. включительно, однако, п. 10 предусмотрена пролонгация действия договора на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о прекращении.

В соответствии с п. 5.2 договора, истцом в 2016 году бесплатно оказывалась застрахованным лицам медицинская помощь в соответствии с надлежаще оформленными направлениями на КТ и МРТ исследования (далее – медицинская помощь/исследования) за счет средств ОМС, в том числе 1 исследование сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт- Петербурге (Решение от 29.12.2016г. №.17) объема.

За 2016 год истцом была оказана медицинская помощь по обязательному медицинскому страхованию на общую сумму 7 624 476 руб. 45 коп.

В силу п. п. 5.6 договора, истец направил в адрес ответчика реестры пролеченных больных и соответствующие счета на оплату.

Для оплаты оказанной медицинской помощи истец выставил ответчику:

- сводный счет № цЭнерго/25958-ГСМК/2016/10 от 31.10.2016г., в котором числятся, в том числе 22 исследования на сумму 150 471 руб. 60 коп., выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге объема и реестр № 10/1394 от 27.10.2016г.;

- сводный счет № цЭнерго/25958-ГСМК/2016/11 от 31.11.2016г., в котором числятся, в том числе 31 исследования на сумму 161 294 руб. 60 коп., выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге объема и реестр № 10/1442 от 16.11.2016г.;

- сводный счет № цЭнерго/25958-ГСМК/2016/12 от 31.12.2016г., в котором числятся, в том числе 33 исследования на сумму 170 976 руб. 60 коп., выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге объема и реестр № 10/1482 от 30.11.2016г., а так же 8 исследований на сумму 33 550 руб. 65 коп., выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге (Решение от 29.12.2016г. №17) объема и реестр № 10/1499 от 30.11.2016г.

Замечания, претензии, а также акты о выявленных недостатках в представленных обществом документах и оказанных медицинских услугах в 2016 году истцу от страховой медицинской организации и иных третьих лиц не поступали.

Таким образом, последним днем, в который страховой медицинской организацией должна была быть произведена оплата за оказанные истцом услуги в 2016 году, является 15 января 2017 года.

По окончании 2016 года 17 января 2016 года истец в программе ЕИС получил список отказов в оплате медицинской помощи. Согласно данному списку страховая медицинская организация отказывает истцу в оплате части оказанной медицинской помощи по причине предъявления к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы №16 от 22.12.2016г. Сумма отказа по указанной выше причине на 31.12.2016г. составила 516 293 руб. 45 коп.

Неоплата страховой медицинской организацией указанный суммы, послужила основанием для обращения в арбитражный суд с настоящим исковым заявлением.

Согласно статье 309 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями делового оборота и иными обычно предъявляемыми требованиями. Односторонний отказ от исполнения обязательств не допускается (статья 310 ГК РФ).

Согласно части 1 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги. Правила главы 39 ГК РФ применяются к договорам оказания медицинских услуг (пункт 2 статьи 779 ГК РФ).

Согласно пункту 2 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

Частью 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС.

Правила ОМС, которые устанавливают порядок оплаты медицинской помощи по ОМС, утверждены приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011 № 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (далее - Правила ОМС).

В соответствии с пунктом 110 указанных правил оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в

пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным названными Правилами.

Из содержания пункта 123 Правил ОМС видно, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте.

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы.

Факт оказания в 2016 году Обществом застрахованным лицам медицинских услуг в соответствии с территориальной программой ОМС, в том числе размер задолженности за названные услуги подтверждается материалами дела и сторонами не оспаривается.

В представленном отзыве ответчик ссылается на то что, услуги были оказаны истцом за пределами установленных договором объемов.

Частью 6 статьи 38 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что в случае превышения установленного в соответствии с названным Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Обращение страховой медицинской организации за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда рассматривается территориальным фондом одновременно с отчетом страховой медицинской организации об использовании целевых средств (часть 7 статьи 38 Закона № 326-ФЗ).

С учетом приведенных норм права федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи, а превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинской организации не является. Ответственность за недостатки планирования программы ОМС или прогнозирования заболеваемости населения медицинские организации не несут. В условиях, когда планируемый по программе ОМС объём медицинской помощи не соответствует реальной потребности граждан в ней, превышение обществом такого объема не может быть отнесено на его финансовые результаты.

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы по обращению страховой медицинской организацией в случае превышения установленного в соответствии с Законом № 326-ФЗ для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с превышением медицинской организацией (обществом) объема оказанной медицинской помощи по причине увеличения обращения застрахованных лиц, т.е. увеличения потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

Исполнение обязательств может обеспечиваться неустойкой, залогом, удержанием имущества должника, поручительством, банковской гарантией, задатком и другими способами, предусмотренными законом или договором (статья 329 ГК РФ).

Согласно пункту 7.1. договора, страховая медицинская организация несет ответственность за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору, в виде уплаты за счет собственных средств пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от не перечисленных сумм за каждый день просрочки.

В соответствии с п.7.1договора, истцом представлен расчет пени за периоды с 16.01.2017г. по 23.03.2017г., и с 24.03.2017г. по 12.04.2017г. размер которой составляет 14 546 руб. 57 коп.

Судом, расчет пени проверен и признан правомерными как по праву, так и по размеру.

В силу статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы по оплате государственной пошлины подлежат взысканию с ответчика.

Руководствуясь статьей 167, пунктом 2 статьи 176, статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области

решил:

взыскать с акционерного общества "Городская Страховая Медицинская Компания" в пользу общества с ограниченной ответственностью "Диагностический центр "Энерго" 516 293 руб. 45 коп. задолженности за оказанные услуги по договору от 23.04.2016г. №118, 14 546 руб. 57 коп. пени, начисленные по состоянию на 12.04.2017г., а также 13 616 руб. 00 коп. расходов по оплате государственной пошлины.

Решение может быть обжаловано в Тринадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня принятия.

Судья Семенова И.С.