Решение от 28 ноября 2022 г. по делу № А48-3938/2022

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ОРЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело № А48-3938/2022
город Орёл
28 ноября 2022 года
Резолютивная часть решения объявлена 22 ноября 2022 года

В полном объеме решение изготовлено 28 ноября 2022 года

Арбитражный суд Орловской области в составе судьи Родиной Г.Н., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в открытом судебном заседании дело по исковому заявлению акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед" (107045, <...>, помещение 3.01, ОГРН <***>, ИНН <***>, адрес для направления корреспонденции: 302028, <...>, пом. 5а) к бюджетному учреждению здравоохранения Орловской области «Городская больница им. С.П. Боткина» (302038, <...>, ОГРН <***>, ИНН <***>) о взыскании штрафных санкции в сумме 161305 руб. 35 коп.

при участии в судебном заседании:

от истца – представитель ФИО2 (доверенность №Д-150/2022 от 01.04.2022, диплом, паспорт)

от ответчика – представитель ФИО3 (доверенность от 16.04.2021, диплом, паспорт)

установил:

Акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее: истец, СМО) обратилось в Арбитражный суд Орловской области с исковым заявлением к бюджетному учреждению здравоохранения Орловской области «Городская больница им. С.П. Боткина» (далее: ответчик, МО, медицинская организация) о взыскании штрафных санкции в сумме 161 305 руб. 35 коп.

Ответчик исковые требования не признает по основаниям, изложенным в отзыве на иск, просил снизить суммы штрафа в десять раз.

В ходе судебного разбирательства ответчиком представлены дополнения к отзыву на иск, в котором указал, что заявленные исковые требования в части взыскания штрафов за нарушения по кодам дефектов 4.1, 4.6.2 удовлетворения не подлежат.

По мнению ответчика, нарушения, обозначенные кодами 4.1, 4.6.2 не относятся к нарушениям за неоказание, несвоевременное оказание медицинской помощи либо за оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, взыскание по данным нарушениям штрафов противоречит условиям договоров, заключенных между истцом и ответчиком, требованиям Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по медицинскому страхованию, утвержденного Приказом ФФОМС от 28.02.2019 №36 (далее – Порядок №36), ст.41 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Исследовав материалы дела, оценив представленные доказательства в соответствии с требованиями статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд считает установленными следующие обстоятельства.

09 января 2019 года между БУЗ Орловской области «Городская больница им. С. П. Боткина» и обществом с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование, которое 26.03.2020 реорганизовано в форме присоединения к АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №7 от 09.01.2019 (с АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в 2019 году действовал договор № ДГ-8/МО/19/Р-57 от 01.01.2019), согласно которому медицинская организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а СМО обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Пунктом 2.2. договора предусмотрено, что страховая организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты Организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты Организацией штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Федерального закона.

В соответствии с пунктом 4.3. договора СМО обязана проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - контроль), устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Закона № 326-ФЗ.

Экспертами истца проведены медико-экономические экспертизы (МЭЭ) помощи, оказанной БУЗ ОО «Городская больница им. С.П. Боткина» в 2019 году и в 2020 году, в результате которых выявлены нарушения, являющиеся основанием для применения штрафных санкций. По результатам проведенных экспертиз составлены акты, в которых зафиксированы нарушения (коды дефектов 1.1.3, 3.6, 4.1, 4.6.2)

В связи с тем, что ответчиком штраф в добровольном порядке оплачен не был, истец направил в его адрес претензию от 29.09.2020 № И-1449/Р-57/20 с просьбой об уплате штрафа, которая оставлена ответчиком без удовлетворения, в связи с чем, истец обратился в суд с настоящим исковым заявлением.

Арбитражный суд, оценив относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности, пришел к выводу о том, что исковые требования подлежат частичному удовлетворению в связи со следующим.

В соответствии с частью 1 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации – далее ГК РФ) по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги. Заказчик обязан оплатить оказанные услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (часть 1 статьи 781 ГК РФ).

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Законом об обязательном медицинском страховании.

Согласно пункту 1 статьи 3 Закона об обязательном медицинском страховании, обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных данным Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации (часть 2 статьи 9 Закона об обязательном медицинском страховании).

Средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования (целевые средства) (пункт 6 статьи 14 Закона об обязательном медицинском страховании).

Страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией (пункт 1 статьи 6).

Согласно статье 37 Закона об обязательном медицинском страховании право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с частью 2 статьи 39 Закона об обязательном медицинском страховании по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В части 8 указанной статьи предусмотрено, что за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором в соответствии со статьей 41 данного Федерального закона.

В соответствии со статьями 309, 310 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства.

В силу статьи 329 ГК РФ исполнение обязательств может обеспечиваться неустойкой, залогом, удержанием вещи должника, поручительством, независимой гарантией, задатком, обеспечительным платежом и другими способами, предусмотренными законом или договором.

В соответствии со статьей 330 ГК РФ неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения. По требованию об уплате неустойки кредитор не обязан доказывать причинение ему убытков.

В соответствии с частью 2 статьи 41 Закона об обязательном медицинском страховании взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона.

Согласно статье 40 Закона об обязательном медицинском страховании контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи (часть 3 статьи 40).

Медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации (часть 4 статьи 40).

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержден приказом от 01.12.2010 № 230 Федерального фонда обязательного медицинского страхования, действовавшим на момент проведения контроля медицинской организации.

Согласно пункту 3 Порядка, утвержденного приказом от 01.12.2010 № 230 к контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - контроль) относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, реализовываемые посредством медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (пункт 6 Порядка).

Пунктами 19, 37 Порядка, утвержденного приказом от 01.12.2010 №230, предусмотрено составление актов по результатам медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 69 указанного Порядка за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация уплачивает штраф в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи (приложение 8) на основании предписания.

Порядок расчета размера штрафа, применяемого к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества установлен в п. 155 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н.

Размеры штрафов, согласно пункту 158 Правил ОМС, устанавливаются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона № 326-ФЗ.

Сумма каждого конкретного штрафа рассчитывается согласно Тарифному соглашению на определенный год (в зависимости от года, в котором была оказана некачественная медицинская помощь) за дефект по соответствующему коду предусмотрен штраф. Коэффициент для определения размера штрафа также указан в Тарифном соглашении для каждого кода дефекта индивидуально и зависит он также от размера подушевого норматива. Тарифное соглашение является нормативным актом, который подлежит применению в течении всего периода его действия.

Таким образом, размер санкций, утвержденных в приложении № 8 к Приказу №36, применяемых к медицинским организациям на территории Орловской области по медицинской помощи, оказанной в:

- 2019 году, устанавливался в соответствии с Тарифным соглашением в сфере обязательного медицинского страхования на территории Орловской области от 26.12.2018;

- 2020 году, устанавливался в соответствии с Тарифным соглашением в сфере обязательного медицинского страхования на территории Орловской области от 26.12.2019.

Как следует из представленных в материалы дела документов, истцом проведен контроль оказанной ответчиком медицинской помощи, застрахованным лицам в 2019, 2020 годах, в результате которого выявлены нарушения, являющиеся основанием для применения штрафных санкций.

Выявленные истцом нарушения оформлены актами медико-экономические экспертизы (МЭЭ) и актами экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) и соответствуют следующим кодам дефектов:

1.1.3. - нарушение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке, времени доезда бригад скорой медицинской помощи при оказании скорой медицинской помощи в экстренной форме, несвоевременное включение в группу диспансерного наблюдения лиц, которым по результатам проведения профилактических мероприятий или оказания иной медицинской помощи впервые установлены диагнозы, при которых предусмотрено диспансерное наблюдение в соответствии с порядком проведения диспансерного наблюдения;

3.6. - нарушение по вине медицинской организации преемственности в оказании медицинской помощи (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к удлинению сроков оказания медицинской помощи и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица.

4.1. - непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин;

4.6.2. - включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу.

Всего по приведенным выше актам истец начислил штрафные санкции в сумме 161 305,35 руб.

Исследовав и оценив представленные в дело доказательства по правилам статьи 71 АПК РФ, в том числе акты и экспертные заключения, на которых основаны требования истца, суд приходит к выводу, что акты МЭЭ страхового случая и акты ЭКМП, содержащие в разделе "Выводы" код дефекта/нарушения 4.1, 4.6.2. не являются доказательствами вины ответчика для наступления ответственности в виде штрафа по смыслу положений пункта 8 статьи 39 Закона № 326-ФЗ, так как характер выявленного нарушения не является основанием для начисления штрафа в данном случае, а является основанием для применения к учреждению санкции в виде неоплаты или уменьшения оплаты медицинской помощи.

Согласно статье 39 Закона № 326-ФЗ, подпункту "б" пункта 66 Порядка, утвержденного Приказом № 230, уплата штрафов предусмотрена за "неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (по страховому случаю, при котором выявлены дефекты медицинской помощи и/или нарушения при оказании медицинской помощи)".

Возможность бесспорного взыскания штрафов в пользу истца на основании актов экспертизы не предусмотрена статьями 39, 41 Закона № 326-ФЗ. Истец не обосновал, каким образом, взыскание штрафов приведет к восстановлению прав застрахованных лиц; не представил доказательств нарушения своих прав.

Сам по себе факт установления ненадлежащего ведения медицинской организацией учетно-отчетной документации, что послужило основанием для применения штрафа по данным видам выявленных нарушений, не является доказательством нарушения медицинским учреждением сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам, допущения им дефектов медицинской помощи, которые могли явиться результатом несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица, невыполнения и (или) неправильного выполнения порядков оказания медицинской помощи или стандартов медицинской помощи, медицинских технологий.

В то время, как в силу Закона № 326-ФЗ начисление штрафа возможно только при допущенном нарушении в виде неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества (позиция изложена в Постановлении Арбитражного суда Дальневосточного округа от 23.12.2019 № Ф03-5763/2019).

Суд принимает в качестве доказательства вины ответчика для наступления ответственности в виде штрафа акты экспертизы качества медицинской помощи, с указанием кода дефекта/нарушения 1.1.3, 3.6.

С учетом установленных обстоятельств дела, суд приходит к выводу о правомерности начисления истцом штрафных санкций в общем размере 3954 руб. 49 коп.

На основании статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по государственной пошлине относятся на стороны пропорционально размеру удовлетворенного требования.

Руководствуясь статьями 110, 167-171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

Взыскать с бюджетного учреждения здравоохранения Орловской области «Городская больница им. С.П. Боткина» (302038, <...>, ОГРН <***>, ИНН <***>) в пользу бюджетному учреждению здравоохранения Орловской области «Городская больница им. С.П. Боткина» (302038, <...>, ОГРН <***>, ИНН <***>) штраф в сумме 3954,49 руб., а также расходы по госпошлине в сумме 145,98 руб.

В удовлетворении остальной части иска отказать.

На решение может быть подана апелляционная жалоба в Девятнадцатый арбитражный апелляционный суд г. Воронежа в течение месяца со дня его принятия через Арбитражный суд Орловской области.


Судья Родина Г.Н.