Решение от 22 января 2020 г. по делу № А31-7068/2019

АРБИТРАЖНЫЙ СУД КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ

156961, г. Кострома, ул. Долматова, д. 2 http://kostroma.arbitr.ru

Именем Российской Федерации
Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А31-7068/2019
г. Кострома
22 января 2020 года
Резолютивная часть решения объявлена 20 января 2020 года. Полный текст решения изготовлен 22 января 2020 года.

Судья Арбитражного суда Костромской области Зиновьев Андрей Викторович, рассмотрев заявление общества с ограниченной ответственностью «Кристалл»

к акционерному обществу «Медицинская акционерная страховая компания»

третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Костромской области

о взыскании 218696 руб. 24 коп. задолженности по счету от 01.04.2019 № 14, при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1,

при участии в судебном заседании: от заявителя – ФИО2, доверенность от 25.01.2019, от ответчика – ФИО3, доверенность от 01.01.2020, от третьего лица – не явился, установил:

Общество с ограниченной ответственностью «Кристалл» (далее – ООО «Кристалл», медицинская организация, истец), обратилось в суд с заявлением к акционерному обществу «Медицинская акционерная страховая компания» в лице филиала в г. Костроме (далее – АО «МАКС-М», страховая компания, ответчик) о взыскании задолженности за оказанные медицинские услуги по договору от 01.01.2016 № 44-01-16/046 по счету 14 от 01.04.2019 в сумме 218696 руб. 24 коп. Третье лицо: ТФОМС Костромской области.

Третье лицо не направило в суд своего представителя.

В соответствии с частью 1 статьи 123 и частью 2 статьи 215 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебное заседание проведено в отсутствие представителя третьего лица.

Позиции ответчика и третьего лица отражены в письменных отзывах. В судебном заседании представители истца и ответчика поддержали свои позиции.

Исследовав материалы дела, заслушав представителей сторон, суд установил следующие обстоятельства.

В рамках работы по Программе обязательного медицинского страхования между ООО «Кристалл» и ЗАО «Медицинская акционерная страховая компания» (ЗАО «МАКС-М») в лице Филиала закрытого акционерного общества "Медицинская акционерная страховая компания" (ЗАО "МАКС-М") в г. Костроме заключен договор № 44-01-16/046 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01 января 2016 года с последующей пролонгацией срока договора на неопределенный срок.

23.12.2016 между ООО «Кристалл» и ЗАО «Медицинская акционерная страховая компания» (ЗАО «МАКС-М») в лице Филиала закрытого акционерного общества "Медицинская акционерная страховая компания" (ЗАО "МАКС-М") в г. Костроме заключено дополнительное соглашение к указанному выше договору о смене наименования с ЗАО «Медицинская акционерная страховая компания» (ЗАО «МАКС-М») на Акционерное общество «Медицинская акционерная страховая компания» (АО «МАКС-М») в связи с приведением его в соответствие с нормами главы 4 ГК РФ (в редакции ФЗ от 05.05.2014 № 99-ФЗ).

На основании пункта 4.1 договора ответчик обязался оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС, в течение трех рабочих дней после получения средств ОМС от территориального фонда ОМС путем перечисления указанных средств на расчетный счет истца на основании предъявленных истцом счетов и реестров счетов, до 28 числа каждого месяца включительно. В соответствии с пунктом 4.2 сделки ответчик также обязался в течение трех рабочих дней направлять истцу аванс в размере суммы средств, указанной в заявке на авансирование, полученной от истца.

Истец в марте 2019 года оказал медицинские услуги по счету № 14 от 01.04.2019 в размере 218696 руб. 24 коп.

ООО «Кристалл» 01.04.2019 выставило АО «МАКС-М» в лице филиала в г.Костроме счет № 14 на оплату медицинской помощи, оказанной лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию за март 2019 года на сумму 218 850 руб. 28 коп.

Актом медико-экономического контроля № 75376.А от 08.04.2019 страховая компания отказала истцу в оплате, ссылаясь на предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы (код 5.3.2).

ООО «Кристалл» обратилось с исковым заявлением в суд.

Изучив представленные доказательства, выслушав доводы сторон, суд считает исковые требования подлежащими удовлетворению.

В силу положений статей 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ) обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями или иными обычно предъявляемыми требованиями. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменений его условий не допускается, за исключением случаев, предусмотренных законом.

Согласно части 1 статьи 779 ГК РФ Кодекса по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (часть 1 статьи 781 ГК РФ).

Частью 7 статьи 14 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закона об ОМС) предусмотрено, что деятельность в сфере обязательного медицинского страхования осуществляется на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемого между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией, а также договора на

оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемого между страховой медицинской организацией и медицинской организацией в интересах застрахованных лиц (физических лиц, перечень которых установлен статьей 10 Закона об ОМС).

В соответствии с частью 1 статьи 39 Закона об ОМС для заключения договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация должна быть включена в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

Во исполнение названного договора медицинские организации оказывают застрахованным лицам медицинскую помощь тех видов, которые установлены базовой и территориальной программами обязательного медицинского страхования.

Базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи. В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 8 статьи 3, статьи 35 Закона об ОМС базовая программа обязательного медицинского страхования является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в рамках реализации базовой программы в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования (часть 9 статьи 35, часть 1 статьи 36 Закона об ОМС). При этом территориальная программа обязательного медицинского страхования может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой (часть 7 статьи 36 Закона об ОМС).

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Закона об ОМС).

Страховая медицинская организация производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования (часть 7 статьи 15, часть 6 статьи 39 Закона об ОМС), в частности, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления

медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Указанные меры позволяют реализовать право застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи (статьи 37 Закона об ОМС).

Исходя из части 5 статьи 15 Закона об ОМС, медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи; возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи.

Федеральное законодательство не ставит возможность оказания медицинским учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание всем застрахованным в системе обязательного медицинского страхования бесплатной медицинской помощи.

Из положений пункта 1 статьи 38, пункта 2 статьи 39 Закона об ОМС не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.

В пункте 110 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н (далее - Правила № 158н), действовавших в период оказания услуг и обращения за оплатой, установлено, что в соответствии с частью 6 статьи 39 Закона об ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы (далее - Комиссии), по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами.

В соответствии с пунктом 6 статьи 38 Закона об ОМС в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

В силу пункта 9 статьи 38 Закона об ОМС основаниями для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации являются: наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств; необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи; отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда.

Согласно пункту 112 Правил № 158н в случае недостатка объема средств страховой медицинской организации для оплаты медицинской помощи в отчетном месяце заявка на

получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь для проведения окончательного расчета с медицинскими организациями увеличивается в пределах остатка целевых средств, возвращенных в территориальный фонд в предыдущие периоды.

Оплате за счет средств обязательного медицинского страхования подлежит объем предоставления медицинской помощи, установленный на год с поквартальной разбивкой и обоснованной последующей корректировкой, учитывающий, в том числе количество прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторную медицинскую помощь, и показателей объемов предоставления медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год, утвержденных территориальной программой, с учетом показателей потребления медицинской помощи, видов медицинской помощи, условий предоставления медицинской помощи и врачебных специальностей; показатели объемов предоставления медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год, утвержденных территориальной программой, с учетом профилей отделений (коек), врачебных специальностей, видов медицинской помощи и условий ее предоставления медицинскими организациями, не имеющими прикрепленных застрахованных лиц; права пациента на выбор медицинской организации и врача (подпункты 1, 2, 8 пункта 123 Правил № 158н).

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболевания населения, а также несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании пунктов 110, 123 Правил № 158н.

Предъявляя иск о взыскании задолженности к страховым медицинским организациям медицинская организация должна доказать факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой обязательного медицинского страхования, но сверх установленного объема, а страховая медицинская организация и территориальный фонд обязательного медицинского страхования - его опровергнуть (часть 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

При отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

Данная позиция изложена, в том числе, в определении Верховного Суда Российской Федерации от 18.10.2018 № 308-ЭС18-8218.

Факт оказания ООО «Кристалл» медицинских услуг подтверждается представленными в материалы дела актом медико-экономического контроля от 08.04.2019 № 75376.А и сторонами не оспаривается.

Возражения ответчика, приведенные им в ходе рассмотрения дела в суде, сводятся к тому, что истец не представил на экспертизу в страховую организацию медицинские документы.

При этом, представленная в материалы дела переписка между сторонами, относится к иному периоду оказания услуг, иному счету на оплату.

Более того, единственным основанием для отказа в оплате, как следует из акта МЭК от 08.04.2019 г. № 75376.А указан дефект по коду 5.3.2. - предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы

Какие-либо иные основания для отказа в оплате не установлены и в актах надлежащим образом не отражены.

Надлежащих доказательств оказания медицинской организацией услуг с нарушением условий заключенного договора, что повлекло превышение объемов, ответчиком не представлены. Такие доказательства должны быть получены страховой компанией в регламентированном Законом об ОМС порядке контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Расходы истца по оплате государственной пошлины подлежат отнесению на ответчика по правилам статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 110, 167-171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

РЕШИЛ:

Исковые требования удовлетворить.

Взыскать с акционерного общества «Медицинская акционерная страховая компания», <...>, ОГРН <***>, ИНН <***>, зарегистрированного в качестве юридического лица Государственным учреждением Московская регистрационная палата 17.10.1994, в лице филиала акционерного общества «Медицинская акционерная страховая компания» в г. Костроме, <...>, в пользу общества с ограниченной ответственностью «Кристалл», Костромская область, г. Шарья, <...>, ОГРН <***>, ИНН <***>, зарегистрированного в качестве юридического лица межрайонной инспекцией Федеральной налоговой службы № 6 по Костромской области 17.09.2008, задолженность за оказанные медицинские услуги за март 2019 года по счету № 14 от 01.04.2019 в сумме 218696 руб. 24 коп., расходы по уплате государственной пошлины в размере 7 374 руб.

Исполнительный лист выдается после вступления судебного акта в законную силу по ходатайству взыскателя.

Решение может быть обжаловано в арбитражный суд апелляционной инстанции в течение месячного срока со дня его принятия или в арбитражный суд кассационной инстанции, если такое решение было предметом рассмотрения в арбитражном суде апелляционной инстанции, через арбитражный суд Костромской области в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления решения в законную силу.

Судья А.В. Зиновьев

Электронная подпись действительна.Данные ЭП:Удостоверяющий центр ФГБУ ИАЦ Судебногодепартамента

Дата 27.02.2019 10:35:45

Кому выдана Зиновьев Андрей Викторович