Решение от 29 марта 2019 г. по делу № А82-19854/2018

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ЯРОСЛАВСКОЙ ОБЛАСТИ

150999, г. Ярославль, пр. Ленина, 28 http://yaroslavl.arbitr.ru


Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А82-19854/2018
г. Ярославль
29 марта 2019 года
Резолютивная часть решения оглашена 26 марта 2019 года.

Арбитражный суд Ярославской области в составе судьи Танцевой В.А.

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1

рассмотрев в судебном заседании исковое заявление Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ярославской области "Областной перинатальный центр" (ИНН <***>, ОГРН <***>)

к Обществу с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское страхование" (ИНН <***>, ОГРН <***>)

о взыскании 460121.09 руб.

третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области.

при участии:

от истца – ФИО2 по доверенности № 29 от 03.12.2018 г.

от ответчика – ФИО3 директор, ФИО4 по доверенности № 02/18 от 09.11.2018 г.

от третьего лица – ФИО5 по доверенности № 13 от 10.01.2019 г.

установил:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Ярославской области "Областной перинатальный центр" обратилось в арбитражный суд с исковым заявлением к Обществу с ограниченной ответственностью "Рогосстрах-медицина" о взыскании 538287.94 руб. задолженности по оплате счетов при оказании медицинской помощи застрахованным лицам.

От истца поступило ходатайство об уменьшении исковых требований в порядке ст. 49 Арбитражного процессуального кодекса РФ в части взыскания суммы основного долга, просит взыскать 460 121,09 руб.

Судом ходатайство об уменьшении размера исковых требований признано соответствующим ст. 49 Арбитражного процессуального кодекса РФ, принято к рассмотрению.

Ответчик просит в иске отказать по мотивам, изложенным в отзыве.

Третье лицо, поддержало позицию ответчика, просит в иске отказать.

Из материалов дела следует и суд установил, что заявление государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ярославской области "Областной перинатальный центр" включено в Реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования Ярославской области, и действует на основании лицензии от 27.07.2015 серии ЛО N ЛО-76-01-001618.

Между государственным бюджетным учреждением здравоохранения Ярославской области "Областной перинатальный центр" (организация) и обществом с ограниченной ответственностью "Рогосстрах-медицина" (страховая медицинская организация) был заключен договор от 29.12.2017 N 25 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с которым медицинская организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пп. 1 п. 1 ст. 20 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании» медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

Истец ссылается на то, что государственное бюджетное учреждение здравоохранения Ярославской области "Областной перинатальный центр" в период с 21.01.2018 по 29.01.2018 была оказана медицинская помощь ФИО6 история болезни № 10092; в период с 07.12.2017 по 19.01.2018 была оказана медицинская помощь ФИО7 история болезни № 23268; в период с 09.01.2018 по 15.01.2018 была оказана медицинская помощь ФИО8 история болезни № 30038; в период с 20.01.2018 по 28.01.2018 была оказана медицинская помощь ФИО9 история болезни № 20183; в период с 17.01.2018 по 26.01.2018 была оказана медицинская помощь ФИО10 история болезни № 20154, помощь застрахованным пациентам оказана в полном объеме надлежащим образом.

Счета на оплату были выставлены в электронном виде в феврале 2018, что подтверждается скиншотом из электронной системы и не оспаривается ответчиком. В дальнейшем, из-за сбоя в программном обеспечении, оплата ответчиком по вышеуказанным случаям произведена не была ввиду выявленных ответчиком технических дефектов при заполнении реестра счетов.

Как пояснил истец, данные счета был выставлен к оплате в соответствии с Положением об электронном обмене в системе обязательного медицинского страхования Ярославской области. Выставленный к оплате счет в отношении пациентов ФИО6, ФИО7, ФИО8, ФИО9, ФИО10 прошел по реестру января 2018 года через электронный обмен данными со страховыми медицинскими организациями. Согласно договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию ответчик производит отказ от оплаты на основании результатов медико-экономического контроля объемов, сроков, качества и условий медицинской помощи. Ответчик, не согласившись с выставленным реестром за январь 2018 года в связи с выявленными техническими дефектами при заполнении реестра, не указал в акте медико-экономического контроля за январь 2018 года об отказе в оплате суммы 538 287,94 рубля, тем самым не предоставив возможность медицинской организации исправить недостатки и вновь выставить счета к оплате. Согласно ответу страховой медицинской организации от 02.07.2018 года № 919 на отказ в оплате 5 случаев лечения пациентов круглосуточного стационара в январе 2018 года истец обязан был повторно выставить счета к оплате в течение 3 месяцев после отказа. 24.07.2018г. исходящими №10/877, №10/878 в адрес Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ярославской области было направлено обращение с просьбой признать отказы в оплате реестров счетов ГБУЗ ЯО «Областной перинатальный центр» страховой медицинской организацией по 5 случаям необоснованными и обязать страховые - медицинские организации произвести оплату, но Территориальный фонд обязательного медицинскою страхования Ярославской области от 17.08.2018 года исходящий № 2553 ответил отказом в удовлетворении обращения, сообщив о том, что персональные счета по вышеуказанным 5 случаям оказанных медицинских услуг не могут быть оплачены в связи с превышением допустимого периода первичного выставления.

Исковые требования мотивированы тем, что ответчик оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, не произвел.

Законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, оказанные медицинским учреждением в надлежащем порядке застрахованным лицам медицинские услуги относятся к страховым случаям и подлежат оплате страховой компанией.

Таким образом, основанием возникновения обязанности ответчика по оплате услуг за счет средств обязательного медицинского страхования является факт их оказания медицинской организацией застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Фактическое оказание истцом спорных медицинских услуг подтверждается первичной учетно-отчетной медицинской документацией по случаю оказания медицинской помощи и ответчиком не оспорено.

Основанием возникновения обязанности ответчика по оплате услуг за счет средств обязательного медицинского страхования является факт их оказания медицинской организацией застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Материалами дела подтвержден факт оказания медицинских услуг в полном объеме с конечным результатом.

Ответчиком в ходе судебного разбирательства проведена экспертиза качества оказанной медицинским учреждением помощи, по результатам проведения экспертизы качества медицинской помощи были составлены экспертные заключения качества медицинской помощи согласно которых выявлены дефекты медицинской документации.

Истец, согласившись с представленной ответчиком экспертизой, ввиду признания дефектов, уменьшил размер требований и просит взыскать 460 121,09 руб. задолженность по оказанным услугам.

В соответствии со ст.ст. 309, 310 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом, в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона и односторонний отказ от их исполнения не допускается за исключением случаев, предусмотренных законом.

Правоотношения, возникающие в сфере осуществления обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации регулируются Федеральным законом от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ).

В ст. 9 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ определены субъекты обязательного медицинского страхования, которыми являются застрахованные лица, страхователи, федеральный фонд, а также участники обязательного медицинского страхования, к которым относятся территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров (п. 8 ст. 14 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N326-ФЗ).

Согласно п. 5 ст. 15 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных названным Законом (пп. 1 п. 1 ст. 20 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ).

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (п. 6 ст. 39 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ).

В соответствии с п. 111 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 года N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" (далее - Правила N 158н), взаимодействие территориального фонда со страховыми медицинскими организациями и страховых медицинских организаций с медицинскими организациями осуществляется в соответствии с договорами в сфере обязательного медицинского страхования.

На основании п. 122 Правил N 158н страховая медицинская организация направляет средства на оплату медицинской помощи в медицинские организации в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - договор на оказание и оплату медицинской помощи), заключаемым с медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы и которым решением Комиссии установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащей оплате за счет средств обязательного медицинского страхования в соответствии со способами оплаты медицинской помощи, установленными территориальной программой, а также средства для выплаты вознаграждения медицинской организации за выполнение целевых значений доступности и качества медицинской помощи.

К спорным отношениям сторон, подлежат также применению положения гл. 39 Гражданского кодекса (гл. 39 "Возмездное оказание услуг": ст. ст. 779 - 783).

В соответствии с п. 1 ст. 779 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Согласно правовой позиции Конституционного Суда Российской Федерации, изложенной в Определении от 20 декабря 2016 года N 2679-О, финансирование бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи по Федеральному закону от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ осуществляется при участии страховой медицинской организации, которая за счет целевых средств, предоставленных ей через территориальный фонд обязательного медицинского страхования, производит оплату медицинской помощи медицинским организациям на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Принимая во внимание, что законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, наличие договора между медицинской организацией и страховой медицинской организацией, наличие выделенных лимитов и квот, оказанные в рассматриваемом случае медицинским учреждением в надлежащем порядке застрахованному лицу медицинские услуги относятся к страховым случаям и подлежат оплате страховой компанией.

Таким образом, основанием возникновения обязанности ответчика по оплате услуг за счет средств обязательного медицинского страхования является факт их оказания медицинской организацией застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Фактическое оказание истцом спорных медицинских услуг подтверждается первичной учетно-отчетной медицинской документацией по случаю оказания медицинской помощи, ответчиком не оспорено, экспертиза качества проведена ответчиком в ходе судебного разбирательства.

Материалами дела подтвержден факт оказания медицинских услуг.

Ответчиком не представлены доказательства наличия оснований для освобождения его от оплаты оказанной медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования.

Стороны согласно ст. ст. 8, 9 АПК РФ, пользуются равными правами на представление доказательств и несут риск наступления последствий совершения или несовершения ими процессуальных действий, в том числе представления доказательств обоснованности и законности своих требований или возражений.

Доказательств оплаты суммы долга, либо иных возражений по факту неисполнения договорных обязательств ответчиком не представлено, в связи с чем, суд пришел к выводу о том, что требование истца о взыскании долга в сумме 460 121,09 руб. с учетом конкретных фактических обстоятельств, следует признать обоснованным и подлежащим удовлетворению.

Госпошлина, уплаченная истцом при подаче иска, подлежит возмещению истцу с ответчика. Излишне уплаченная сумма госпошлины подлежит возврату истцу из средств Федерального бюджета.

Руководствуясь статьями 49, 110, 167-171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование" (ИНН <***>, ОГРН <***>) в пользу Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ярославской области "Областной перинатальный центр" (ИНН <***>, ОГРН <***>) 460121,09 руб. долга, 12202 руб. в возмещение расходов по госпошлине.

Исполнительный лист выдать после вступления решения в законную силу.

Возвратить истцу из средств Федерального бюджета госпошлину в сумме 1563,75 руб., уплаченную по платежному поручению №5032 от 19.09.2018.

Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства во Второй арбитражный апелляционный суд в месячный срок со дня его принятия (изготовления его в полном объеме).

Апелляционная жалоба подается через Арбитражный суд Ярославской области, в том числе посредством заполнения формы, размещенной на официальном сайте суда в сети «Интернет»,  через систему «Мой арбитр» (http://my.arbitr.ru).

Судья

Танцева В.А.