Решение от 30 июля 2019 г. по делу № А67-5443/2019

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ

634050, пр. Кирова д. 10, г. Томск, тел. (3822)284083, факс (3822)284077, http://tomsk.arbitr.ru, e-mail: tomsk.info@arbitr.ru

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

г. Томск Дело № А67- 5443/2019

30.07.2019 г.

Резолютивная часть решения объявлена 23.07.2019 года.

Арбитражный суд Томской области

в составе судьи Гребенников Д. А.,

при проведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по исковому заявлению

общества с ограниченной ответственностью «ЦСМ Клиника Больничная» (ИНН <***>, ОГРН <***>)

к акционерному обществу «Медицинская акционерная страховая компания» (ИНН <***>, ОГРН <***>)

третье лицо - Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Томской области (ОГРН <***>, ИНН <***>)

о взыскании 4 269 371,03 руб.,

при участии в заседании:

от истца – ФИО2 по доверенности от 05.04.2019,

от ответчика – ФИО3 по доверенности от 20.03.2019,

от третьего лица – ФИО4 по дов. от 29.12.2018, ФИО5 по дов. от 29.12.2018

установил:

Общество с ограниченной ответственностью «ЦСМ Клиника Больничная» (далее – ООО «ЦКБ») обратилось в арбитражный суд с исковым заявлением к акционерному обществу «Медицинская акционерная страховая компания» (далее – АО «МАКС-М) о взыскании части задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 30/2014/ОМС от 04.06.2014 за период апрель-август 2018 года.

Требования мотивированы ненадлежащим исполнением ответчиком обязательств за неоплату или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (л.д. 3-9, т. 1).

Определением суда от 23.01.2019 дело назначено к рассмотрению в порядке упрощенного производства, к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд Обязательного медицинского страхования Томской области.

В ходе рассмотрения спора в порядке упрощенного производства истец увеличил размер исковых требований до 6 784 213,56 руб.

Определением от 13.02.2019 суд перешел к рассмотрению дела по общим правилам искового производства.

В судебном заседании представитель истца представил заявление об уменьшении исковых требований по настоящему делу до 6 687 116,35 руб. Уменьшение исковых требований принято протокольным определением от 17.05.2019. Дело рассматривается во вновь заявленном размере.

Представитель истца в судебном заседании представил ходатайство о выделении в отдельное производство требования о взыскании 2 417 745,32 руб. по актам в отношении 84 застрахованных лиц. Определением от 17 мая 2019 года требования выделены в отдельное производство, которое рассматривается в настоящем деле.

В судебном заседании представители сторон и третьего лица поддержали доводы изложенные в исковом заявлении, отзывах и письменных пояснениях.

Заслушав представителей сторон, исследовав представленные в материалы дела доказательства, суд полагает заявленное требование не подлежащим удовлетворению по следующим основаниям

Как следует из материалов дела, 04.06.2014 между ООО «ЦСМ Клиника Больничная» (медицинская организация) и ЗАО «МАКС-М» (страховая медицинская организация) заключен договор № 30/2014/ОМС на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в редакции дополнительного соглашения от 30.09.2015 № 7 (л.д. 19-23, т.1), по условиям которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Пунктом 3.1 договора № 30/2014/ОМС установлено, что организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании договора в соответствии с установленными тарифами; увеличить размер средств, указываемых в заявке на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи во 2 и 3 квартале года не более, чем на 20% от размера, указанного в пункте 5.5 настоящего договора (пункт 3.3).

В соответствии с п. 4.1 договора № 30/2014/ОМС страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложения № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов до 28 числа каждого месяца включительно.

Пунктом 5.5 договора установлено, что организация обязуется направлять в страховую медицинскую организацию в срок до десятого числа текущего месяца заявку на авансирование в следующем размере: в 2014 году - до 40%, в 2015 году и последующие годы – до 30% от среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи за последние 3 месяца, либо с периода начала действия настоящего договора.

Страховой медицинской организацией не принята сумма к оплате в размере 6 687 116,35 руб. за оказанную застрахованным лицам медицинскую за апрель-август 2018 года

02.11.2018 года истец обратился к ответчику с претензией исх. № 48 (л.д. 15, т.1), в которой указал на необходимость полной оплаты оказанных объемов медицинской помощи в апрель-августе 2018года.

Ответчиком письмом от 20.11.2018 №2399 в удовлетворении претензии отказано (л.д. 16-17, т.1)

Рассмотрев спор, оценив в соответствии со статьей 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации представленные в материалы дела доказательства, суд исходит из следующего.

В соответствии с пунктом 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Согласно пункту 1 статьи 34 Закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (далее - Программа) предоставляются, в том числе специализированная медицинская помощь, включающая диагностическую.

В соответствии с Программой органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об ОМС (пункт 1 статьи 81 Закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ).

Поскольку Территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью (теми видами, которые поименованы в программе), то лечебное учреждение, включенное в названную программу, в соответствии с пунктом 1 статьи 11 Закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ, пунктом 2 статьи 20 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ) не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

В силу статьи 37 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

На основании частей 1, 2 статьи 39 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (пункт 1 статьи 38 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ).

Согласно пункту 6 данной статьи в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Анализ приведенных норм позволяет сделать вывод о том, что федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи.

Истец включен в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, медицинские услуги оказаны им в рамках выполнения территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Правила ОМС, которые устанавливают порядок оплаты медицинской помощи по ОМС, утверждены приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011 № 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования».

В соответствии с пунктом 110 указанных Правил ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным названными Правилами.

Исходя из содержания пункта 123 Правил ОМС видно, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте.

В рамках настоящего спора у сторон имеются разногласия по актам экспертизы качества медицинской помощи.

В силу части 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

Пунктом 6 статьи 38 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ предусмотрена возможность предоставления территориальным фондом ОМС страховым медицинским организациям и медицинским организациям денежных средств, недостающих для оплаты оказанной застрахованным лицам медицинской помощи в рамках ОМС, за счет нормированного страхового запаса территориального фонда.

Страховое обеспечение в соответствии с базовой программой обязательного медицинского страхования устанавливается исходя из стандартов медицинской помощи и порядков оказания медицинской помощи, установленных Министерством здравоохранения Российской Федерации.

Страховая медицинская организация (ответчик), осуществляя деятельность по обязательному медицинскому страхованию, обязана контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора, но также призвана защищать интересы застрахованных лиц, граждан.

Пунктом 9 статьи 38 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ установлены основания для отказа в предоставлении страховой медицинской организацией средств из нормированного страхового запаса Территориального фонда ОМС сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи, а именно: 1) наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств; 2) необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи; 3) отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда.

Спор по существу связан с обоснованностью объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленной территориальным фондом по результатам проведения экспертизы качества медицинской помощи (подпункт 2 пункта 9 статьи 38 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ).

Из представленных в дело актов экспертизы качества медицинской помощи (л.д. 132-150 т. 1, л.д. 1-64 т. 2) следует, что Территориальным фондом ОМС по Томской области при проверке качества медицинской помощи были выявлены случаи нарушения, а именно: что проведены операции «Факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы», код услуги А16.26.093.002, в реестре счетов на оплату предъявлена операция по коду А16.26.093 «Факоэмульсификация без интраокулярной линзы. Факофрагментация, факоаспирация»

Согласно позиции истца в рассматриваемых случаях одним и тем же пациентам оказаны две различные услуги: по коду А16.26.093 «Факоэмульсификация без интраокулярной линзы. Факофрагментация, факоаспирация» и по коду А16.26.094 «Имплантация интраокулярной линзы». При этом первая услуга предъявлена к оплате в рамках ОСМ, вторая – следуя, волеизъявлению застрахованного лица выполнена в рамках договоров возмездного оказания услуг и оплачена за счет личных средств пациента.

Допрошенный в судебном заседании в качестве свидетеля врач ФИО6 пояснил, что обе услуги были оказаны каждому пациенту в ходе одной операции, сначала произведено удаление хрусталика, а затем осуществлена «Имплантация интраокулярной линзы». Выполнение данных услуг в разное время возможно по медицинским показаниям, и осуществляется примерно в одном из ста случает. При выполнении спорных действий разное время расходуется большее количество материалов, чем случае оказания таких услуг в рамках одной операции.

Принимая во внимание показания свидетеля, суд приходит к выводу, что в каждом спорном случае медицинские показания для выполнения в разное время двух различных операций отсутствовали. Истцом была выполнения единая операция по удалению хрусталика и имплантации линзы.

Таким образом, достоверны содержащиеся в актах медико-экономической экспертизы выводы о том, что в каждом спорном случае фактически выполнена единая операция по удаления хрусталика и имплантации линзы («Факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы», код услуги А16.26.093.002).

Раздельное указание двух частей одной услуг в статистических картах и иных документах обусловлено исключительно намерением истца получить в рамках ОМС оплату за часть услуги, оплату другой части осуществив за счет пациента по договору возмездного оказания услуг.

Структура тарифа на оплату медицинской помощи, установленная Тарифным соглашением на 2016 и 2017 годы покрывает расходы медицинского учреждения на заработную плату, начисления на оплату труда, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, реактивов и химикатов (часть 7 статьи 35 ФЗ N 326-ФЗ).

В рассматриваемом случае размер расходов и стоимость двух различных услуг осуществляемых в различное время операций «Факоэмульсификация без интраокулярной линзы. Факофрагментация, факоаспирация и «Имплантация интраокулярной линзы» не идентичны стоимости расходов при выполнении единой услуги Факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы».

Представители сторон и третьего лица пояснили, что в рамках оплате единой операции в рамках ОМС «Факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы» стоимость ниже, чем в случае оплаты двух различных операций «Факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы» и «Имплантация интраокулярной линзы» каждая из которых подлежит оплате на сумму указанную в экспертных заключениях 28458,13 руб.

Допрошенный в судебном заседании в качестве свидетеля врач ФИО6 также пояснил, что при выполнении спорных действий разное время расходуется большее количество материалов, чем случае оказания таких услуг в рамках одной операции.

Согласно ч. 5 ст. Статья 84 Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" медицинские организации, участвующие в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, имеют право оказывать пациентам платные медицинские услуги:

1) на иных условиях, чем предусмотрено программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, территориальными программами государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и (или) целевыми программами;

2) при оказании медицинских услуг анонимно, за исключением случаев, предусмотренных законодательством Российской Федерации;

3) гражданам иностранных государств, лицам без гражданства, за исключением лиц, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, и гражданам Российской Федерации, не проживающим постоянно на ее территории и не являющимся застрахованными по обязательному медицинскому страхованию, если иное не предусмотрено международными договорами Российской Федерации;

4) при самостоятельном обращении за получением медицинских услуг, за исключением случаев и порядка, предусмотренных статьей 21 настоящего Федерального закона.

В рассматриваемых случаях фактически имело место оказание единой медицинской услуги пациенту на иных условиях, чем предусмотрено программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, территориальными программами государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и (или) целевыми программами, связанное с использованием более качественной линзы.

Случаи оказания медицинской помощи, произведенные за счет личных средств граждан, на основании добровольно заключенных договоров и взаимного согласия, не подлежат финансированию (оплате) за счет средств ОМС, так как действующими нормативно-правовыми актами в системе ОМС не предусмотрено "софинансирование" оказания соответствующей медицинской помощи за счет личных средств граждан.

Указанный вывод соответствует правовой позиции, в частности выраженной в Постановление Арбитражного суда Северо-Западного округа от 07.06.2018 N Ф07-5306/2018 по делу N А42-6245/2017 и Определении Верховного Суда РФ от 15.10.2018 N 307-КГ18-15760

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи согласно части 2 статьи 40 Закона N 326-ФЗ осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи. При этом целью медико-экономической экспертизы в соответствии с частью 4 статьи 40 Закона N 326-ФЗ является установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

По результатам контроля страховой медицинской организацией применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона N 326-ФЗ и условиями Договора.

Так, частью 1 указанной статьи установлено, что сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

С учетом изложенного суд не принимает доводы истца об отсутствии компетенции при проведении медико-экономической экспертизы в данном случае.

Расходы по государственной госпошлине в соответствии с частью 1 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации относятся на истца.

Истцом при подаче искового заявления принятого по делу № А67-315/2019 была уплачена государственная пошлина в размере 2 000 руб., исходя из первоначальной цены иска – 50 000 руб. (л.д. 10, т. 1).

Впоследствии истец требования по иску увеличил доплату пошлины не произвел.

Сумма фактически уплаченной истцом пошлины была учтена по делу № А67-315/2019 при разрешении вопроса о распределении судебных расходов.

Таким образом, исходя из цены иска, с истца в доход федерального бюджета подлежит взысканию 35 088,73 руб. государственной пошлины (статья 333.21 Налогового кодекса Российской Федерации).

Руководствуясь ст. 110, 167-175 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

РЕШИЛ:

В удовлетворении иска отказать.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «ЦСМ Клиника Больничная» 35 088,73 руб. государственной пошлины.

Решение суда может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в Седьмой арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня его принятия (изготовления решения в полном объеме) путем подачи апелляционной жалобы через Арбитражный суд Томской области.

Судья Д.А. Гребенников