Решение от 22 декабря 2022 г. по делу № А40-134157/2022

РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

Дело № А40-134157/22-68-905
г. Москва
22 декабря 2022 года
Резолютивная часть решения объявлена 29 ноября 2022 года

Решение в полном объеме изготовлено 22 декабря 2022 года



Арбитражный суд в составе председательствующего судьи Абрамовой Е.А., при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Бикбулатовым К.В., рассмотрев в открытом судебном заседании дело по иску ФЕДЕРАЛЬНОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО БЮДЖЕТНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ "НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ЦЕНТР ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ ИМЕНИ Н.Н. ПРИОРОВА" МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (127299, <...>, ОГРН: <***>, Дата присвоения ОГРН: 04.01.2003, ИНН: <***>, КПП: 771301001)

к ответчику: АКЦИОНЕРНОЕ ОБЩЕСТВО "МЕДИЦИНСКАЯ АКЦИОНЕРНАЯ СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ" (115184, <...>, ОГРН: <***>, Дата присвоения ОГРН: 21.08.2002, ИНН: <***>, КПП: 770501001)

о взыскании 2 125 767,13 рублей,

третьи лица: 1) ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ (127055, Г. МОСКВА, ВН.ТЕР.Г. МУНИЦИПАЛЬНЫЙ ОКРУГ ТВЕРСКОЙ, НОВОСЛОБОДСКАЯ УЛ., Д. 37, К. 4А, ОГРН: <***>, Дата присвоения ОГРН: 06.12.2002, ИНН: <***>, КПП: 770701001),

2) МОСКОВСКИЙ ГОРОДСКОЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ (127473, <...>, ОГРН: <***>, Дата присвоения ОГРН: 11.07.2002, ИНН: <***>, КПП: 770701001),

при участии:

от истца – ФИО1 на основании доверенности № 92 от 27.12.2021,

от ответчика – ФИО2 на основании доверенности № 45(МЕД) от 01.01.2022,

от третьих лиц: № 1 – представитель не явился, извещено,

№ 2 – ФИО3 на основании доверенности № 14-01-45/26 от 10.01.2022,

УСТАНОВИЛ:

первоначальный иск заявлен о взыскании задолженности по оплате оказанных услуг в размере 2.125.767 руб. 13 коп. по договору от 31.12.2019 № 520 12/76-147.

Встречный иск заявлен о взыскании задолженности в связи с переавансированием по договору от 31.12.2019 № 520 12/76-147 в сумме 1.105.183 руб. 21 коп.

В судебном заседании представитель истца на доводах искового заявления настаивал, ссылался на представленные в материалы дела доказательства, просил суд удовлетворить исковые требования в заявленном размере, против удовлетворения встречного иска возражал.

Представитель ответчика против удовлетворения исковых требований возражал по доводам отзыва на исковое заявление, ссылался на представленные в материалы дела доказательства, просил суд отказать в удовлетворении исковых требований, встречное требование поддержал.

Третье лицо поддержало правовую позицию ответчика, по доводам отзыва на исковое заявление, просило суд отказать в удовлетворении исковых требований.

Представитель Федерального фонда ОМС в судебное заседание не явился, извещен в соответствии со ст. 123 АПК РФ.

Непосредственно исследовав и оценив все представленные по делу доказательства, заслушав доводы представителей лиц, участвующих в деле, суд пришел к следующим выводам.

Как следует из материалов дела, между АО «МАКС-М» (страховая медицинская организация, ответчик) и ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н.Приорова» Минздрава России (медицинская организация, истец) был заключен договор от 31 декабря 2019 г. № 52012/76-147 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В обоснование иска истец сослался на то, что в соответствии с Соглашением от 29 декабря 2020 г. заключенным между страховой медицинской организацией и медицинской организацией договор прекратил свое действие 31 декабря 2020 г., однако согласно п. 2 Соглашения прекращение действия договора не освобождает стороны от исполнения обязательств по нему в полном объеме.

Согласно Актам медико-экономического контроля: Акт повторного медико-экономического контроля от 19 апреля 2021 г. № НО за ноябрь 2020 года, объем предоставленной медицинской помощи составил 95 страховых случаев, на общую сумму - 5 660 089 рублей 43 коп. Итоговая сумма, принятая к оплате страховой медицинской организацией, составила 5 423 707 рублей 59 коп. Сумма не принятая к оплате страховой медицинской организацией составила -236 381 рублей 84 коп. Акт от 26 января 2021 г. № 120 за декабрь 2020 года, объем предоставленной медицинской помощи составил 108 страховых случаев, на общую сумму - 6 528 823 рубля 04 коп. Итоговая сумма, принятая к оплате страховой медицинской организацией, составила 3 534 254 рубля 54 коп. Сумма не принятая к оплате страховой медицинской организацией составила -2 994 568 рублей 50 коп.

Согласно вышеперечисленным Актам, причиной по которой сумма исключена из оплаты по результатам проведения медико-экономического контроля является превышение согласованных объемов медицинских услуг. Однако, данное заключение неверно, поскольку причиной является превышение нормативов финансового обеспечения установленного территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Истец с данными Актами МЭК не согласился и обжаловал их в установленном договором порядке.

В соответствии с п. 3.2. договора медицинская организация вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования, в порядке установленном в Российской Федерации. Срок обжалования в данном договоре не предусмотрен. В соответствии со ст. 42 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» предусмотрено, что медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Акт медико-экономического контроля за декабрь 2020 года был получен, принят и обработан в системе ПУМП АИС ОМС (подсистема персонифицированного учета медицинской помощи автоматизированной информационной системы обязательного медицинского страхования) 26 января 2021 г.

Соответственно Истец был вправе обжаловать данный Акт не позднее 17 февраля 2021 г.

Истец в установленный срок направил свои возражения на данный Акт: - за декабрь 2020 года - 10 февраля 2021 г., что подтверждается письмом от 10 февраля 2021 г. № 213/01 и письмом от 13 октября 2021 г. № 01/01950 (возражения на повторный Акт МЭК за ноябрь 2020 года). Ответчиком данные возражения были получены 11 февраля 2021 г. и 02 ноября 2021 г., согласно уведомлению о вручении и отчету об отслеживании.

Как указывает истец, медицинской организацией была оказана медицинская помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, за период с января по декабрь 2020 года на общую сумму - 83 401 664,78 руб.

Согласно утвержденному МГФОМС Регламенту приёма-передачи данных при информационном взаимодействии участников системы ОМС в АИС ОМС медицинской организацией были выставлены следующие паспорта счетов:

1)Паспорт счета за январь 2020 года от 04 февраля 2020 г. № 100193604 на сумму 2 834 779,44 руб.

2)Паспорт счета за февраль 2020 года от 04 марта 2020 г. № 100199227 на сумму 9 442 081,49 руб.

3)Паспорт счета за март 2020 года от 06 апреля 2020 г. № 100211766 на сумму

8330 163,38 руб.

4)Паспорт счета за апрель 2020 года от 14 мая 2020 г. № 100220111 на сумму

9265 161,58 руб.

5)Паспорт счета за май 2020 года от 03 июня 2020 г. № 100228723 на сумму 12 097 193,09 руб.

6)Паспорт счета за июнь 2020 года от 04 июля 2020 г. № 100244738 на сумму 3 000 000,00 руб.

7)Паспорт счета за июль 2020 года от 07 августа 2020 г. № 100283369 на сумму 3 709 827,86 руб.

8)Паспорт счета за август 2020 года от 03 сентября 2020 г. № 100308376 на сумму 6 667 028,30 руб.

9)Паспорт счета за сентябрь 2020 года от 05 октября 2020 г. № 100363179 на сумму 6 553 548,28 рублей.

10)Паспорт счета за октябрь 2020 года от 05 ноября 2020 г. № 100462965 на сумму 9 312 968,89 рублей.

11)Паспорт счета за ноябрь 2020 года от 03 декабря 2020 г. № 100659024 на сумму 5 660 089,43 рубля.

12)Паспорт счета за декабрь 2020 года от 13 января 2021 г. № 100203454 на сумму 6 528 823,04 рубля.

Итого медицинской организацией была оказана медицинская помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, за период с января по декабрь 2020 года на общую сумму - 83 401 664,78 руб.

Оплачено страховой медицинской организацией за период с января по декабрь 2020 года - 81 262 555,34 руб., что подтверждается платежными поручениями, приложенными к иску.

В 2020 году страховой медицинской организацией было выявлено дефектов и нарушений оказания медицинской помощи Медицинской организацией на общую сумму -13 342,31 руб., что подтверждается реестрами актов плановой тематической медико-экономической экспертизы и актами сверки расчетов: реестр актов экспертизы качества медицинской помощи от 28 февраля 2020 г. № Ml 4347 221ЯВ9 001, сумма средств, не подлежащих оплате - 5 198,46 руб.; акт сверки расчетов от 01 марта 2020 г. № 02/2020, сумма средств, не подлежащих оплате - 8 143,85 руб. Итого, сумма средств, не подлежащих оплате составляет - 13 342,31 руб.

Таким образом, сумма долга, по мнению истца, составляет: 83 401 664,78 руб. (объем медицинской помощи оказанной в 2020 г.) -81 262 555,34 руб. (сумма, оплаченная страховой медицинской организацией за оказанную медицинскую помощь) - 2 139 109,44 руб. 2 139 109,44 руб. - 13 342,31 руб. (не подлежит оплате) = 2 125 767,13 руб.

Согласно п. 4.1. договора срок перечисления средств по счетам производится не позднее 28 числа каждого месяца включительно.

Истцом было направлено требование от 11 ноября 2021 г. № 01/02256 в адрес ответчика об оплате образовавшейся задолженности по договору в размере в размере 2 125 767 руб. 13 коп., однако в ответ на данное требование Ответчик направил письмо от 18 ноября 2021 г. № МЕД-29-3/7949 об отказе в удовлетворении заявленных требований, в связи с тем, что ни Федеральным законом от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинским страховании в Российской Федерации», ни иными Федеральными законами, ни Правилами ОМС, ни договором не предусмотрена возможность оплаты медицинской помощи за счет средств ОМС в заявленном истцом размере, поскольку страховое обеспечение по ОМС предусматривает оплату медицинской помощи в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, по тарифам и с учетом результатов контроля, а не возмещение медицинской организации (истцу) фактических затрат.

Ранее медицинская организация обращалась к МГФОМС с просьбой о корректировке плановых объемов и финансового обеспечения на 2020 год, поскольку финансовые затраты истца по себестоимости превышают базовое финансирование в рамках программы обязательного медицинского страхования, что подтверждается письмами (письмо от 13.11.2020 № 1748/01; письмо от 13.11.2020 № 1749/01; письмо от 25.01.2021 №95/01).

В письме от 13 ноября 2020 г. № 1748/01, в адрес МГФОМС в частности сообщалось, что плановая стоимость 1-го случая госпитализации по протоколу составляла - 109 265 рублей, фактически сложившаяся стоимость 1-го случая госпитализации составила 122 610 рублей.

В соответствии с заявкой ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» Минздрава России, на оказание специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи, расходы на которую оплачиваются за счет целевых средств, Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - Комиссия) были установлены вышеуказанные объемы на 2020 год, с распределением по кварталам.

В п. 112.2 Правил ОМС говорится о возможности при недостатке целевых средств, полученных по заявкам, предоставления средств для оплаты медпомощи из нормированного страхового запаса территориального фонда в соответствии с Порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным Федеральным фондом. Таким образом, исполнение бюджета территориального фонда ОМС не может быть безусловным обстоятельством, означающим невозможность исполнения обязательств по выделению медучреждению средств ОМС.

Поэтому превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период не является основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медучреждения. А ответственность за недостатки планирования территориальной программы ОМС не может быть возложена на участвующее в реализации названной программы медучреждение, надлежащим образом оказывающее услуги обращающимся в данное учреждение застрахованным в системе ОМС гражданам.

Истец обращался к МГФОМС с просьбой о корректировке плановых объемов и финансового обеспечения на 2020 год, поскольку финансовые затраты Истца по себестоимости превышают базовое финансирование в рамках программы обязательного медицинского страхования, что подтверждается письмами (письмо от 13.11.2020 № 1748/01; письмо от 13.11.2020 № 1749/01; письмо от 25.01.2021 № 95/01).

Отказ страховой медицинской организации в оплате оказанных медицинской организацией медицинских услуг является отказом от исполнения договора, в связи с чем, истец просит взыскать задолженность в судебном порядке.

В соответствии со ст. ст. 309, 310 ГК РФ, обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и с требованиями закона, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями делового оборота или иным обычно предъявляемым требованиям. Односторонний отказ от обязательств не допускается.

Правоотношения между сторонами спора носят договорный характер, в связи с чем должны оцениваться с учетом совокупности норм ГК РФ и специального законодательства об обязательном медицинском страховании.

Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон № 326-ФЗ) предусмотрен исчерпывающий перечень факторов, при которых превышение страховой медицинской организацией объема средств на оплату медицинской помощи является обоснованным.

ФГБУ НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова Минздрава России при подаче иска не соблюдена административная процедура оспаривания актов медико-экономического контроля, составленных страховой медицинской организацией по результатам проверки реестра счетов на оплату оказанной медицинской помощи и выявления фактов превышения объемов оказанной медицинской помощи.

Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования города Москвы (далее – Комиссия) не отказывала истцу в рассмотрении обращений об увеличении объемов медицинской помощи и финансового обеспечения. Обратное не доказано.

Довод истца о том, что медицинская организация не вправе отказать пациенту в оказании медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, не может быть принят во внимание, поскольку решением Комиссии был установлен объем медицинской помощи и объем финансового обеспечения, а также заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, содержащий существенное условие договора об объемах медицинской помощи и финансового обеспечения, изложенное в приложении № 1 к указанному договору.

Доводы истца о том, что медицинская организация не должна нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, являются необоснованными и не соответствуют фактическим обстоятельствам дела. Средства бюджета МГФОМС, предназначенные для оплаты медицинской помощи, имеют конечный характер, а доступ к указанным средствам должен быть обеспечен в равной мере всем медицинским организациям, участвующим в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, и не может быть ущемлен в пользу одной медицинской организации за счет других. Механизм распределения объемов финансового обеспечения предназначен для обеспечения равного доступа всех медицинских организаций к возможности оплаты оказанной ими медицинской помощи за счет средств бюджета МГФОМС.

Приведенная истцом в обоснование своей позиции судебная практика отличается от сути спора по настоящему делу, так как истец, оказывая гражданам медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию превысил как установленный объем медицинской помощи, так и установленный объем финансирования на оплату медицинской помощи. Кроме того, указанные истцом судебные дела были рассмотрены в 2012-2015 годах в период действия Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2011 № 158н, утративших силу, и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи иных субъектов Российской Федерации. При этом по аналогичным спорам сложилась противоположная судебная практика, вступившая в законную силу.

Медицинская помощь, оказанная с превышением установленных объемов Комиссией, оплате не подлежит. Иной подход означал бы ущемление прав и законных интересов медицинских организаций, участвующих в реализации обязательного медицинского страхования, в пользу одной медицинской организации, бесконтрольно превышающей установленные объемы медицинской помощи и финансового обеспечения.

Согласно Протоколу заседания Комиссии от 30.12.2019 № 59 (с учетом корректировок, внесенных Протоколами заседания Комиссии от 03.02.2020 № 60, от 07.04.2020 № 64, от 27.07.2020 № 69, от 04.12.2020 № 71) Комиссией установлены объемы медицинской помощи и финансового обеспечения на 2020 год для ФГБУ НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова Минздрава России (приложения № 1-5). Объем медицинской помощи для ФГБУ НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова Минздрава России на год составил 1 534 случаев оказания амбулаторной медицинской помощи, 0 6 случаев оказания медицинской помощи в условиях дневного стационара, 2 468 случаев стационарной медицинской помощи, 0 случаев процедур ЭКО, а объем финансового обеспечения составил 304 782 793 руб. На основании принятых Комиссией решений об установленных объемах Истец и Ответчик согласовали объем медицинской помощи и объем финансового обеспечения для лиц, застрахованных в АО «МАКС-М». Крайне важно, что ФГБУ НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова Минздрава России оказывало также медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования пациентам, застрахованным в иных страховых медицинских организациях (ООО «Капитал МС», АО «СГ «Спасские ворота-М», ООО «СМК «РЕСО-Мед», АО «СК «СОГАЗ-Мед», ООО «МСК «Медстрах», ООО «СК «Ингосстрах-М»). Дополнительным соглашением от 11.02.2021 к договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 31.12.2019 № 520 12/76-147 сторонами согласовано существенное условие договора об объемах медицинской помощи на 2020 год: 324 услуги в амбулаторных условиях, 587 услуг в стационарных условиях, 0 услуг в условиях дневного стационара без учета ЭКО, 0 услуг в условиях дневного стационара ЭКО, с объемом финансового обеспечения оказания медицинской помощи в размере 81 026 173, 50 руб. Согласно договору первоначально установленный объем финансового обеспечения оказания медицинской помощи на 2020 год составлял в размере 53 716 719, 00 руб. Однако медицинское учреждение оказывало медицинскую помощь в объемах, не предусмотренных договором и в объеме, превышающем установленные Комиссией объемы, всего на общую сумму 316 178 100, 33 руб. при установленных объемах в размере 304 782 793, 00 руб.

Таким образом, истцом превышен объем финансового обеспечения оказания медицинской помощи, установленный Комиссией.

В настоящем споре реестры счетов медицинской организации не были приняты к оплате страховой медицинской организацией по причине превышения объемов медицинской помощи медицинской организацией, установленных Комиссией и предусмотренных в приложении № 1 к договору (акты медико-экономического контроля имеются в материалах дела). Выявленные нарушения в соответствии с Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение № 3 к Договору) относятся к нарушениям с кодом дефекта 5.3.2 и по условиям договора и действующего законодательства влекут отклонение счетов от оплаты. Таким образом, страховая медицинская организация не обязана в силу действующего законодательства обращаться в Комиссию. Более того, в случае превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинской организации решением Комиссии на квартал, медицинская организация до окончания отчетного квартала и формирования реестров счетов обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи и финансовых средств. Учитывая изложенное, страховая медицинская организация не нарушала порядок обращения в Комиссию и порядок оплаты по обязательному медицинскому страхованию.

Отказ в оплате медицинской помощи, оказанной с превышением установленных объемов, предусмотрен законодательством об обязательном медицинском страховании.

Поскольку доказательств, подтверждающих неисполнение или ненадлежащее исполнение ответчиком обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по неполной оплате медицинской помощи, связанной с превышением объемов медицинской помощи, установленных Комиссией, в материалы дела не представлено, требования истца по первоначальному иску удовлетворению не подлежат.

Встречный иск заявлен о взыскании денежных средств в сумме 1.105.183 руб. 21 коп.

В соответствии с, частью 3 статьи 40 Закона № 326гФЗ, пунктом 9 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного действовавшим в 2020 году приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36 (далее - Порядок контроля), медико-экономический контроль (далее - МЭК) служит для установления соответствия сведений об объемах-оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание й оплату медицинской помощи по обязательному" медицинскому страхованию территориальной программе, обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Таким образом, законодательство об ОМС содержит императивное правило о том, что СМО оплачивает медицинскую помощь, оказанную МО в отчетном месяце, за счет целевых средств ОМС, полученных от МГФОМС, в режиме «аванс -окончательный расчет», с учетом проведенного контроля в системе ОМС.

В декабре 2020 года ФГБУ "НМИЦ ТО им. Н.Н.Приорова" Минздрава России со стороны АО «МАКС-М» был выплачен аванс в размере 7 133 976,00 руб. согласно заявке на авансирование. В последующем медицинской организацией был выставлен счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам Москвы, №100203454 от 13.01.2021 г. за декабрь 2020 года на сумму 6 528 823,04 руб.

Руководствуясь Законом № 326-ФЗ, Порядком контроля и договора, АО «МАКС-М» был проведен МЭК счетов, выставленных ФГБУ "НМИЦ ТО им. Н.Н.Приорова" Минздрава России за оказанную в декабре 2020 года медицинскую помощь. На основании Акта МЭК № 120 от 26.01.2021 снята с оплаты сумма в размере 2 994 568,50 руб. в связи с превышением объемов, выделенных Комиссией по разработке территориальной программы ОМС г. Москвы для ФГБУ "НМИЦ ТО им. Н.Н.Приорова'' Минздрава России, в связи с чем образовалась задолженность за декабрь 2020г. в размере 3 599 721,46 руб.

19.04.2021 по результатам проведенного повторного МЭК счетов за ноябрь 2020 года при восстановлении целевых средств было произведено удержание 2 494 538,25 руб. в счет погашения задолженности за декабрь 2020 года.

Таким образом, в настоящий момент за ответчиком числится задолженность на общую сумму 1 105 Д.83Д1 руб., сформировавшаяся в связи с переавансированием счёта за декабрь 2020 года.

На оснований ч. 1 ст. 41 Закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В силу пункта 126 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н (в редакции, действовавшей в 2020 году) (далее - ПравиДа ОМС) в случае превышения в отчетном месяце суммы аванса, направленного страховой медицинской организацией в медицинскую организацию, над размером счета на оплату медицинской помощи с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества й условий предоставления медицинской помощи, указанные средства подлежат возврату в территориальный фонд в последующие месяцы текущего года при возврате медицинской организацией средств в страховую медицинскую организацию или уменьшению суммы, подлежащей перечислению в медицинскую организацию на основании счета на оплату медицинской помощи с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии со статьей 40 Федерального закона, или на сумму указанного превышения страховой медицинской организацией уменьшается сумма аванса медицинской организации.

Согласно п. 2.2 договора СМО вправе при выявлении нарушений обязательств,

установленных договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов.

Согласно статьям 309, 310 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями, или иными обычно предъявляемыми требованиям, односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются.

Обязанность медицинской организации по возврату неиспользованного аванса возникает из условий договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и положений законодательства об ОМС.

Поскольку доказательств перечисления денежных средств не представлено, требование встречного иска подлежит удовлетворению.

Расходы по уплате государственной пошлины распределены судом в соответствии со ст.110 АПК РФ.

Учитывая изложенное, руководствуясь ст.ст.309, 310, 314, 330, 779, 781 ГК РФ, ст.ст. 9, 64, 65, 75, 106, 110, 121- 123, 167-171, 176, 177, 181 АПК РФ, суд

РЕШИЛ:

В удовлетворении первоначального иска отказать.

Встречный иск удовлетворить.

Взыскать с ФЕДЕРАЛЬНОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО БЮДЖЕТНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ "НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ЦЕНТР ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ ИМЕНИ Н.Н. ПРИОРОВА" МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (ОГРН: 1037739007998, ИНН: 7713003222) в пользу АО "МЕДИЦИНСКАЯ АКЦИОНЕРНАЯ СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ" (ОГРН: 1027739099772, ИНН: 7702030351) денежные средства в сумме 1.105.183 руб. 21 коп. и расходы по уплате государственной пошлины в сумме 24.052 руб.

Решение может быть обжаловано в течение месяца со дня его принятия в Девятом арбитражном апелляционном суде.


Судья Е.А. Абрамова