Решение от 4 октября 2022 г. по делу № А27-25464/2021

АРБИТРАЖНЫЙ СУД КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ

Красная ул., д. 8, Кемерово, 650000

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело № А27-25464/2021
город Кемерово
04 октября 2022 года.
Резолютивная часть решения суда 27 сентября 2022 года.

Решение суда изготовлено в полном объеме 04 октября 2022 года.

Арбитражный суд Кемеровской области в составе судьи Н.К. Фуртуна, при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в открытом судебном заседании дело по исковому заявлению

общества с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС», город Москва (ОГРН <***>, ИНН <***>)

к обществу с ограниченной ответственностью «Доктор-Барс», Кемеровская область – Кузбасс, город Кемерово (ОГРН <***>, ИНН <***>) о взыскании задолженности по договору от 25.01.2021 № 52 в сумме 212169 руб., судебных расходов по уплате государственной пошлины в сумме 7243 руб.,

третьи лица:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кемеровской области, Кемеровская область – Кузбасс, город Кемерово (ОГРН <***>, ИНН <***>),

Министерство здравоохранения Кузбасса (650064, Кемеровская область – Кузбасс, Кемерово город, Советский проспект, 58, ОГРН <***>, ИНН <***>);

Государственное автономное учреждение здравоохранения «Кемеровская городская детская клиническая больница №2» (650002, Кемеровская область - Кузбасс, Кемерово город, ФИО2 улица, 7, ОГРН <***>, ИНН <***>);

Государственное автономное учреждение здравоохранения «Кемеровская городская детская клиническая больница №1» (650000, Кемеровская область - Кузбасс, Кемерово город, Ленина проспект, дом 42, корпус А, ОГРН <***>, ИНН <***>)

при участии:

от истца – ФИО3, доверенность №47 от 10.12.2021;

от ТФОМС Кемеровской области-Кузбасса – ФИО4, доверенность №11 от 05.03.2021,

у с т а н о в и л:

общество с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС» (далее также – страховое общество, истец) обратилось в Арбитражный суд Кемеровской области с иском к обществу с ограниченной ответственностью «Доктор-Барс» (далее – общество ответчик) о взыскании задолженности по договору от 25.01.2021 № 52 в сумме 209913 руб., судебных расходов по уплате государственной пошлины в сумме 7243 руб. (в редакции уточнений от 20.06.2022).

Требования мотивированы наличием задолженности в связи с вынесением решений комиссии по рассмотрению претензий.

Ответчиком представлен отзыв, указано, что общество «Доктор-Барс» не проводило медицинские наблюдения и контроль за состоянием здоровья лиц, занимающихся спортом и выступающих на соревнованиях в составе 2 сборных команд, оценку уровня их физического развития, выявлением состояний и заболеваний, являющихся противопоказаниями к занятиям спортом и не подавало соответствующие сведения. Указано, что медицинские осмотры, проводившиеся обществом «Доктор-Барс», не являются профилактическими осмотрами; заявитель осуществлял деятельность по программам углубленного медицинского обследования согласно приложению №2 Приказа Минздрава России от 01.03.2016 № 134н. Медицинские осмотры, проводимые по Порядку №134н, не могут являться профилактическими осмотрами и/или диспансеризацией, а, следовательно, представляют собой самостоятельный вид медицинских осмотров.

В возражениях на отзыв указано, что решения комиссии об удержании денежных средств не оспаривались, незаконными не признаны, в связи с чем, доводы ответчика являются несостоятельными.

Третьим лицом представлен отзыв на исковое заявление, полагает, что требования подлежат удовлетворению, поскольку размер задолженности определен верно, подтверждается подписанным актом сверки.

Ответчик в судебное заседание явку не обеспечил, извещен надлежащим образом о времени и месте судебного разбирательства.

В судебном заседании объявлялся перерыв.

В соответствии со статьями 156, 163 АПК РФ дело рассмотрено в отсутствие представителя ответчика.

В судебном заседании представитель истца на заявленных требованиях настаивал, просил иск удовлетворить. Третьи лица требования истца поддержали.

Исследовав материалы дела, оценив представленные доказательства, заслушав пояснения представителей лиц, участвующих в деле, суд считает исковые требования обоснованными и подлежащими удовлетворению по следующим основаниям.

Между обществом с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС» (страховая медицинская организация) и обществом с ограниченной ответственностью «Доктор – Барс» (организация) заключен договор от 25.01.2021 № 052, по условиям которого организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 настоящего договора, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования (далее – медицинская помощь по территориальной программе), а страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному в страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором; оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, в случае если медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования (далее – медицинскую помощь по базовой программе), а фонд обязуется оплатить указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором.

28.12.2018 между истцом и ответчиком заключен договор № 0550/19, срок действия договора по 31.12.2019, по условиям соглашения о расторжении от 26.01.2021 дата окончания расчета за медицинскую помощь, оказанную по договору в декабре 2020 г., устанавливается сторонами 31.03.2021.

Решениями от 16.02.2021 № 2, от 16.02.2021 № 3, от 16.02.2021 № 4 комиссии по рассмотрению претензий медицинских организаций по результатам взаимных расчетов при оплате медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования возмещены средства в пользу ГАУЗ «Кемеровская городская детская клиническая больница № 2» и ГАУЗ «Кемеровская городская детская клиническая больница № 1», удержав их с общества «Доктор-Барс» в сумме 225573 руб.

Впоследствии, между сторонами составлен акт сверки расчетов по договору от 25.01.2021 на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС 2021 года по состоянию на 01.01.2022, согласно которому задолженность общества с ограниченной ответственностью «Доктор – Барс» перед обществом с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС» составляет 209913 руб.

Поскольку общество с ограниченной ответственностью «Доктор – Барс» не погасило указанную задолженность в установленный срок, общество с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС» направило претензию от 08.11.2021 № 5045 с требованием о погашении указанной задолженности.

В связи с тем, что в претензионном порядке сторонам не удалось урегулировать спор, то общество с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС» обратилось с настоящим иском в суд.

К правоотношениям сторон подлежат применению нормы главы 39 Гражданского кодекса Российской Федерации о возмездном оказании услуг, а также положения Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон об ОМС, Закон N 326-ФЗ).

Пунктом 1 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее ГК РФ) установлено, что по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Пункт 1 статьи 781 ГК РФ предусматривает, что оказанные услуги должны быть оплачены в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

В соответствии со ст. ст. 309, 310 ГК РФ, обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, и односторонний отказ от их исполнения не допускается за исключением случаев, предусмотренных законом.

В соответствии с пунктом 7.1 указанного договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную организацией застрахованным лицам, в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию в пределах распределенных организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Федерального закона, объемов предоставления медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона, на основании представленных организацией в фонд реестров и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, путем перечисления денежных средств на расчетный счет организации не позднее 25 числа месяца (включительно).

С 01.01.2011 вступил в силу Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ, который регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Согласно части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико – экономического контроля, медико–экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

В Определении Апелляционной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 20.02.2020 № АПЛ19-569 отмечается, что пункт 5.3.2 Приложения 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36, относит к нарушениям в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов, являющимся основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования; счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, должны представляться медицинской организацией в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи; действующим законодательством предусмотрены необходимые правовые инструменты для обоснованной корректировки распределенного комиссией объема медицинской помощи в целях надлежащего исполнения обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию сторонами этого договора.

Как следует из дополнительного соглашения от 30.03.2020 № 4 Комиссии Кемеровской области по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования, тарифное соглашение дополнено пунктом 6.2 «Подушевые нормативы для финансирования амбулаторной медицинской помощи на период приостановления проведения диспансеризации и профилактических медицинских осмотров взрослого и детского населения»; пунктом 9.1 «Коэффициенты уровня (подуровня) оказания амбулаторной медицинской помощи на период приостановления проведения диспансеризации и профилактических медицинских осмотров взрослого и детского населения». Соответствующие нормативны утверждены приложением № 6 из которого следует, что общество с ограниченной ответственностью «Доктор-Барс» в состав указанных в приложении медицинских организаций не входит.

Согласно дополнительному соглашению от 17.09.2020 № 11 Комиссии Кемеровской области по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования, в тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования Кемеровской области – Кузбасса на 2020 год внесены изменения в виде замены фразы «на период приостановления проведения диспансеризации и профилактических медицинских осмотров взрослого и детского населения» на фразу «с учетом объема средств, предусмотренных на финансовое обеспечение диспансеризации и профилактических медицинских осмотров взрослого и детского населения».

Из пояснений ГАУЗ «КГДКБ № 1» следует, что ими в период 2020 года проводились медицинские осмотры несовершеннолетних в соответствии с правилами проведения профилактических осмотров несовершеннолетних.

Из дополнительного соглашения от 30.03.2020 № 4 Комиссии Кемеровской области по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования следует, что ГАУЗ «КГДКБ № 1» и ГАУЗ «КГДКБ № 2» включены в список медицинских организаций в отношении которых утверждены подушевые нормативы для финансирования амбулаторной медицинской помощи на период приостановления проведения диспансеризации и профилактических медицинских осмотров взрослого и детского населения.

Из решений комиссии от 16.02.2021 № 2, № 3, № 4 следует, что денежные средства возмещены в пользу ГАУЗ «КГДКБ № 1» и ГАУЗ «КГДКБ № 2».

Соответственно, поскольку, как это следует из установленных судом обстоятельств, медицинской организацией оказаны услуги за рамками дополнительного соглашения от 30.03.2020 № 4 Комиссии Кемеровской области и дополнительного соглашения от 17.09.2020 № 11 Комиссии Кемеровской области, медицинская организация не обращалась с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи, в связи с чем, у медицинской организации отсутствовало право на истребование у страховой медицинской организации спорной суммы. Медицинская организация согласилась с выделенным объемом предоставления медицинской помощи и не обжаловала решение комиссии по разработке территориальной программы ОМС и не воспользовалась своим правом на пересмотр выделенных комиссией объемов с учетом фактической потребности медицинской организации (определение Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации от 17.05.2022 № 304-ЭС21-27079 по делу № А27-23106/2020).

Следовательно, страховая медицинская организация выполнила свои обязательства по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС надлежащим образом в соответствии с дополнительным соглашением от 30.03.2020 № 4 Комиссии Кемеровской области и дополнительным соглашением от 17.09.2020 № 11 Комиссии Кемеровской области.

Более того, сумма задолженности по соглашению о графике погашения задолженности на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию подтверждается актом сверки расчетов, который был подписан стороной ответчика без замечаний.

Комиссия по рассмотрению претензий медицинских организаций по результатам взаимных расчетов при оплате медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования создана приказом Министерства здравоохранения Кузбасса от 08.05.2020 № 1132.

Общество с ограниченной ответственностью «Доктор-Барс» 30.01.2019 дало согласие на присоединение к Соглашению о проведении межучрежденческих расчетов через страховую медицинскую организацию, являющемуся приложением № 26 к Тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования Кемеровской области на 2019 г., принимая на себя обязательства медицинской организации – участника, подписавшего Соглашение.

Согласно положению 3.1.3 Соглашения о проведении межучрежденческих расчетов через страховую медицинскую организацию при несогласии сторон (медицинской организации-плательщика или медицинской организации-исполнителя) с решением СМО или в виду отсутствия однозначной трактовки ситуации (пробелы в нормативном правовом регулировании или недостаточный объем информации) вопрос рассматривается Комиссией, создаваемой в соответствии с разделом 4 настоящего соглашения, решения которой являются обязательными для сторон настоящего соглашения.

Ответчик решения от 16.02.2021 № 2, № 3, № 4 комиссии по рассмотрению претензий медицинских организаций по результатам взаимных расчетов при оплате медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования не обжаловал.

С учетом изложенного, суд считает необоснованными доводы ответчика относительно полномочий комиссии.

Вышеизложенные обстоятельства подтверждены документально, ответчиком не оспорены, документально не опровергнуты, контррасчет задолженности и доказательств ее уплаты в добровольном порядке в материалы дела на день рассмотрения спора по существу не представлены (статья 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

В соответствии с положениями статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации ответчик возражений относительно наличия указанной задолженности и документы, подтверждающие оплату, в материалы дела не представил. Статьей 9 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации предусмотрено, что лица, участвующие в деле, несут риск наступления последствий совершения или несовершения ими процессуальных действий.

Согласно части 3.1. статьи 70 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации обстоятельства, на которые ссылается сторона в обоснование своих требований или возражений, считаются признанными другой стороной, если они ею прямо не оспорены или несогласие с такими обстоятельствами не вытекает из иных доказательств, обосновывающих представленные возражения относительно существа заявленных требований.

При таких обстоятельствах, исковые требования подлежат удовлетворению.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы по оплате государственной пошлины взыскиваются с ответчика в пользу истца, в части излишне внесенной подлежит возврату истцу.

Руководствуясь статьями 110, 167-171, 180 и 181 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

р е ш и л:

Исковые требования удовлетворить.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Доктор-Барс» в пользу общества с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС» задолженность 209913 руб., судебные расходы по уплате государственной пошлины в сумме 7198 руб.

Возвратить обществу с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС» из федерального бюджета государственную пошлину 45 руб.

Решение, не вступившее в законную силу, может быть обжаловано в Седьмой арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня его принятия.

Решение, вступившее в законную силу, может быть обжаловано в Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его вступления в законную силу, при условии, если оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

Апелляционная и кассационная жалобы подаются через Арбитражный суд Кемеровской области.



Судья Н.К. Фуртуна