Решение от 19 марта 2024 г. по делу № А45-26429/2023

АРБИТРАЖНЫЙ СУД НОВОСИБИРСКОЙ ОБЛАСТИ

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ


Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А45-26429/2023
г. Новосибирск
19 марта 2024 года
Резолютивная часть решения объявлена 12 марта 2024 года.

Решение в полном объёме изготовлено 19 марта 2024 года.

Арбитражный суд Новосибирской области в составе судьи Голубевой Ю.Н., при ведении протокола судебного заседания с использование средств аудиозаписи секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в судебном заседании дело по иску общества с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Ингосстрах-М" (г. Москва, ОГРН <***>) в лице филиала в городе Новосибирске,

к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Новосибирской области "Кыштовская центральная районная больница" (село Кыштовка, ОГРН <***>),

о взыскании штрафных санкций в размере 578 051, 40 руб.,

при участии в судебном заседании представителей:

истца: ФИО2, доверенность № 334/23 от 15.12.2023, паспорт, диплом;

ответчика: ФИО3, доверенность от 21.06.2023, диплом, паспорт,

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» (далее – истец, ООО «СК «Ингосстрах-М») обратилось в арбитражный суд с иском к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Новосибирской области «Кыштовская центральная районная больница» (далее – ответчик, ГБУЗ НСО «Кыштовская ЦРБ») о взыскании 578 051 рубля 40 копеек штрафных санкций за ненадлежащее исполнение договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, а также 14 561 рубля расходов по уплате государственной пошлины.

Исковые требования ООО «Ингосстрах-М» мотивированы нарушением ответчиком обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, что повлекло начисление штрафных санкций по такому договору.

Истец в судебном заседании исковые требования поддержал, просил удовлетворить их в полном объеме.

Ответчик в судебном заседании и представленном отзыве ходатайствовал о снижении суммы штрафа по правилам статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации до нулевой, указав на социальный характер правоотношений и деятельности, в связи с чем в исковых требованиях просил отказать в полном объеме.

В обоснование заявленных исковых требований истец ссылается на следующие обстоятельства.

Между ООО «Ингосстрах-М» (страховая медицинская организация) и ГБУЗ НСО «Кыштовская ЦРБ» заключен договор от 30.12.2021 №133.2022.Г/006068 на оказание услуг и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно условию пункта 1 Договора № 17, пунктов 1.1, 7.1 Договора № 133.2022.Г/006068 медицинская организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с главой 9 Закона об ОМС, Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2019 № 108н (далее - Правила ОМС), Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36 (далее - Приказ № 36), Порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденным приказом Министерства здравоохранения РФ от 19 марта 2021 г. № 231н (далее - Приказ № 231н), действовавшими в спорный период, пунктом 4.3. Договора № 17, пунктом 7.3. Договора № 133.2022.Г/006068, страховая медицинская организация осуществляет контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Пунктом 2.2., 2.3. Договора № 17, пунктом 4.3. Договора № 133.2022.Г/006068 предусмотрено право страховой медицинской организации не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию при выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи; применять санкции в соответствии со статьей 41 Закона об ОМС.

Согласно ч. 8 ст. 39 Закона об ОМС медицинская организация за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором.

Размер штрафа, применяемого к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества и порядок его расчета регламентируется п. 149 Правил ОМС, действовавших в спорный период, согласно которому при расчете штрафа применяется формула, учитывающая коэффициент для определения размера штрафа, а также подушевой норматив финансирования медицинской помощи. При этом, подушевой норматив финансирования по каждому виду помощи (амбулаторная, стационарная, стационарозамещающая, скорая медицинская помощь) устанавливается территориальной программой субъекта или тарифным соглашением субъекта Российской Федерации на дату проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В приложении № 8 к Тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования Новосибирской области от 29.12.2018 года, (далее - Тарифное соглашение 2019 года), Тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования Новосибирской области от 28.01.2020 года (далее - Тарифное соглашение 2020 года), Тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования Новосибирской области от 09.02.2022 года (далее - Тарифное соглашение 2022 года), содержится перечень санкций, применяемых к медицинским организациям по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию определяющие конкретные случае, являющиеся неисполнением медицинским учреждением обязательств условий Договора и последствия их неисполнения, влекущие возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинским учреждением штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Так, в соответствии с приложением № 8 к Тарифному соглашению 2019 года, Тарифному соглашению 2020 года при выявлении:

- кода дефекта 1.1.3. - «Нарушение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке, времени доезда бригад скорой медицинской помощи при оказании скорой медицинской помощи в экстренной форме», размер штрафа составляет 30% размера подушевого норматива финансирования медицинской помощи;

- кода дефекта 3.6. - «Нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к удлинению сроков лечения и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица», размер штрафа составляет 100% размера подушевого норматива финансирования медицинской помощи;

- кода дефекта 3.7. - «Госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме амбулаторно, в дневном стационаре», размер штрафа составляет 30% размера подушевого норматива финансирования медицинской помощи;

- кода дефекта 4.6.1. - «Некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы», размер штрафа составляет 30% размера подушевого норматива финансирования медицинской помощи;

- кода дефекта 4.6.2. - «Включение в счет на оплату медицинской помощи/медицинских услуг при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту», размер штрафа составляет 100% размера подушевого норматива финансирования медицинской помощи.

В соответствии с приложением № 8 к Тарифному соглашению 2022 года при выявлении:

- кода дефекта 2.1. - «Нарушение сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования», размер штрафа составляет 30% размера подушевого норматива финансирования медицинской помощи;

- кода дефекта 2.11. - «Отсутствие в реестре счетов сведений о страховом случае с летальным исходом при наличии сведений о смерти застрахованного лица в период оказания ему медицинской помощи в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации», размер штрафа составляет 60% размера подушевого норматива финансирования медицинской помощи;

- кода дефекта 2.16.1.- «Несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе когда оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному законодательством об обязательном медицинском страховании», размер штрафа составляет 30% размера подушевого норматива финансирования медицинской помощи;

- кода дефекта 2.16.2. - «Несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу», размер штрафа составляет 100% размера подушевого норматива финансирования медицинской помощи;

- кода дефекта 3.2.2. - «Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях)», размер штрафа составляет 30% размера подушевого норматива финансирования медицинской помощи;

- кода дефекта 3.4. - «Преждевременное с клинической точки зрения прекращение оказания медицинской помощи при отсутствии клинического эффекта (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях)», размер штрафа составляет 30% размера подушевого норматива финансирования медицинской помощи;

- кода дефекта 3.6. - «Нарушение по вине медицинской организации преемственности в оказании медицинской помощи (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к удлинению сроков оказания медицинской помощи и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица», размер штрафа составляет 100% размера подушевого норматива финансирования медицинской помощи;

- кода дефекта 3.13. - «Необоснованное назначение лекарственных препаратов; одновременное назначение лекарственных препаратов со схожим фармакологическим действием; нерациональная лекарственная терапия, в том числе несоответствие дозировок, кратности и длительности приема лекарственных препаратов с учетом стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций, связанные с риском для здоровья пациента», размер штрафа составляет 60% размера подушевого норматива финансирования медицинской помощи.

Таким образом, в соответствии с требованиями законодательства в системе обязательного медицинского страхования и условиями заключенного с ответчиком договора, на истца возложена обязанность осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Результаты контроля, оформленные в виде актов, направляются в адрес медицинской организации. На основании требований п. 78 Приказа № 36, руководитель медицинской организации или лицо, его замещающее, должен рассмотреть акт контроля, полученный от страховой медицинской организации в течение 15 рабочих дней с момента его получения.

При согласии медицинской организации с актом и мерами, применяемыми к медицинской организации, все экземпляры актов подписываются руководителем медицинской организации, заверяются печатью, и один экземпляр с планом мероприятий по устранению нарушений в оказании медицинской помощи, выявленных по результатам экспертизы качества медицинской помощи, направляется в страховую медицинскую организацию/территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

При несогласии медицинской организации с актом, подписанный акт возвращается в страховую медицинскую организацию с протоколом разногласий.

Таким образом, возврат актов контроля в страховую медицинскую организацию является обязанностью ответчика.

В ходе исполнения истцом, возложенных на него Законом об ОМС, Правилами ОМС и Договором обязательств по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оказанной в ГБУЗ НСО «Кыштовская ЦРБ», была проведена:

- медико-экономическая экспертиза (далее - МЭЭ), по результатам которой были составлены акты/заключения МЭЭ, с указанием выявленных дефектов (нарушений) оказания медицинской помощи:

Предписание № 624-1059-Э от 09.12.2019:

Акты МЭЭ №№ 11/2019/624/МЭЭ/52/2/102370878, 11/2019/624/МЭЭ/52/2/102371356

Предписание № 624-1172-Э от 30.01.2020:

Акты МЭЭ №№ 12/2019/624/МЭЭ/52/2/102371265, 12/2019/624/МЭЭ/52/2/102674507, 12/2019/624/МЭЭ/52/2/102674509, 12/2019/624/МЭЭ/52/2/102674718, 12/2019/624/МЭЭ/52/2/102674722, 12/2019/624/МЭЭ/52/2/102675177, 12/2019/624/МЭЭ/52/2/102676826, 12/2019/624/МЭЭ/52/2/102680863, 12/2019/624/МЭЭ/52/2/102680867

Предписание № 624-58-Э от 11.03.2020:

Акты МЭЭ №№ 1/2020/624/МЭЭ/52/2/102672649, 1/2020/624/МЭЭ/52/2/103096372, 1/2020/624/МЭЭ/52/2/103097964, 1/2020/624/МЭЭ/52/2/103097968, 1/2020/624/МЭЭ/52/1/004942120, 1/2020/624/МЭЭ/52/1/004969831, 1/2020/624/МЭЭ/1/1/004969789

Предписание № 624-91/1-Э от 30.04.2020:

Акты МЭЭ №№ 2/2020/624/МЭЭ/52/2/103095740, 2/2020/624/МЭЭ/52/2/103556700, 2/2020/624/МЭЭ/52/2/103556713

Предписание № 624-155-Э от 13.05.2020:

Акты МЭЭ №№ 3/2020/624/МЭЭ/52/1/004962186, 3/2020/624/МЭЭ/52/1/004983589, 3/2020/624/МЭЭ/52/1/005013131, 3/2020/624/МЭЭ/52/1/005013132, 3/2020/624/МЭЭ/52/2/104038066, 3/2020/624/МЭЭ/52/2/104039627, 3/2020/624/МЭЭ/52/2/104039628, 4/2020/624/МЭЭ/52/2/104036841

Предписание № 624-230-Э от 08.06.2020:

Акты МЭЭ №№ 5/2020/624/МЭЭ/52/2/104039481, 5/2020/624/МЭЭ/52/2/104039591, 5/2020/624/МЭЭ/52/2/104039643, 5/2020/624/МЭЭ/52/2/104039646, 5/2020/624/МЭЭ/52/2/104659154, 5/2020/624/МЭЭ/52/2/104659753,5/2020/624/МЭЭ/52/2/104659801

Предписание № 624-350-Э от 07.09.2020:

Акты МЭЭ №№ 7/2020/624/МЭЭ/52/2/104999325, 7/2020/624/МЭЭ/52/2/105263531, 7/2020/624/МЭЭ/52/2/105631206, 7/2020/624/МЭЭ/52/2/105632479, 8/2020/624/МЭЭ/52/2/105631219, 8/2020/624/МЭЭ/52/2/105631232, 8/2020/624/МЭЭ/52/2/105631258, 8/2020/624/МЭЭ/52/2/105631295, 8/2020/624/МЭЭ/52/2/105631296, 8/2020/624/МЭЭ/52/2/105631337, 8/2020/624/МЭЭ/52/2/105631397, 8/2020/624/МЭЭ/52/2/105631642, 8/2020/624/МЭЭ/52/2/105631651, 8/2020/624/МЭЭ/52/2/105631673, 8/2020/624/МЭЭ/52/2/105631693, 8/2020/624/МЭЭ/52/2/105631803, 8/2020/624/МЭЭ/52/2/105631908, 8/2020/624/МЭЭ/52/2/105631922, 8/2020/624/МЭЭ/52/2/105631952, 8/2020/624/МЭЭ/52/2/105632010, 8/2020/624/МЭЭ/52/2/105632049, 8/2020/624/МЭЭ/52/2/106176013, 8/2020/624/МЭЭ/52/2/106176073, 8/2020/624/МЭЭ/52/2/106176156, 8/2020/624/МЭЭ/52/2/106176913, 8/2020/624/МЭЭ/2/11/105315787

Предписание № 624-479-Э от 06.11.2020:

Акты МЭЭ №№ 9/2020/624/МЭЭ/52/2/106176229, 9/2020/624/МЭЭ/52/2/106381357, 9/2020/624/МЭЭ/52/2/106381947

Решение № 624-227-Э от 05.05.2022:

Заключения №№ 3/2022/624/МЭЭ/5 8/1/005495096, 3/2022/624/МЭЭ/58/1/005495097, 3/2022/624/МЭЭ/58/1/005495098, 3/2022/624/МЭЭ/58/1/005495086, 3/2022/624/МЭЭ/58/1/005495002

Решение № 624-336-Э от 05.07.2022:

Заключения №№ 6/2022/624/МЭЭ/58/2/114834770, 6/2022/624/МЭЭ/58/2/114835661

Решение № 624-557-Э от 08.11.2022:

Заключения №№ 9/2022/624/МЭЭ/56/11/16391880, 9/2022/624/МЭЭ/57/2/116443839, 9/2022/624/МЭЭ/57/2/116444205, 9/2022/624/МЭЭ/51/30/16435038, 9/2022/624/МЭЭ/51/30/16435074

Решение № 624-616-Э от 05.12.2022:

Заключение № 10/2022/624/МЭЭ/51/1/т70/1

- экспертиза качества медицинской помощи (далее - ЭКМП), по результатам которой были составлены акты/заключения ЭКМП, с указанием выявленных дефектов (нарушений) оказания медицинской помощи:

Предписание № 624-1090-М от 09.12.2019:

Акты ЭКМП №№ 11/2019/1/624/004929740/159/6, 11/2019/1/624/004929712/159/6, 11/2019/1/624/004929703/159/6

Предписание № 624-1118-М от 09.01.2020:

Акты ЭКМП №№ 12/2019/1/624/004941914/159/6, 12/2019/1/624/004941902/159/6, 12/2019/1/624/004941925/159/6

Предписание № 624-29-М от 06.03.2020:

Акт ЭКМП 1/2020/38/624/103247254/5/6

Предписание № 624-122-М от 06.04.2020:

Акт ЭКМП 2/2020/38/624/103555419/88/6

Предписание № 624-186-М от 06.05.2020:

Акт ЭКМП 3/2020/37/624/104037364/2/6

Предписание № 624-392-М от 08.09.2020:

Акт ЭКМП 7/2020/1/624/005102722/159/6

Предписание № 624-514-М от 06.11.2020:

Акты ЭКМП №№ 9/2020/1/624/005153790/159/2, 9/2020/37/624/106381125/2/6, 9/2020/37/624/106383436/88/6, 9/2020/37/624/1063 8143 8/1/6

Решение № 624-253-М от 05.05.2022:

Заключения по результатам ЭКМП №№ 3/2022/1/624/005495073/149/70, 3/2022/1/624/005495128/149/70, 3/2022/1/624/005495137/149/70, 3/2022/11/624/114147929/58/70

Решение № 624-308-М от 05.06.2022:

Заключение по результатам ЭКМП №№ 4/2022/624/11332/80/МД, 4/2022/624/11249/80/МД

Решение № 624-369-М от 05.07.2022:

Заключение по результатам ЭКМП 5/2022/624/13336/80/МД

Решение № 624-417-М от 05.08.2022:

Заключение по результатам ЭКМП 7/2022/2/624/114835903/4/78

Решение № 624-479-М от 05.09.2022:

Заключения по результатам ЭКМП №№ 7/2022/1/624/005565729/149/73,7/2022/1/624/005565824/123/73,7/2022/1/624/005565778/123/73

Решение № 624-530-М от 05.10.2022:

Заключение по результатам ЭКМП 8/2022/2/624/115965992/14/77

Решение № 624-588-М от 05.11.2022:

Заключения по результатам ЭКМП №№ 8/2022/624/15 600/79/МД, 8/2022/624/15 600/79/МД, 8/2022/624/15 600/79/МД, 8/2022/624/15 600/79/МД, 8/2022/624/15 600/79/МД

Решение № 624-647-М от 05.12.2022:

Заключение по результатам ЭКМП № 10/2022/624/ЭКМП/1/106/77_5622863

В соответствии с вышеназванными актами/заключениями, в результате контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оказанной в ГБУЗ НСО «Кыштовской ЦРБ», были выявлены дефекты медицинской помощи / нарушения при оказании медицинской помощи, а именно - коды дефектов 1.1.З., 3.6., 3.7., 4.6.1., 4.6.2., 2.1., 2.11., 2.16.1., 2.16.2. 3.4..3.13., которые влекут меры ответственности в виде неоплаты медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и уплаты медицинской организацией штрафов.

Направленные в адрес ответчика акты контроля не оспаривались, протоколы разногласий к актам контроля в адрес истца не поступали, в связи с чем, на основании актов контроля были подготовлены предписания об уплате штрафа, направленные в адрес ответчика:

№ п/п

№ предписания

Дата

предписания/решения

Сумма предписания/решения, руб.

Неоплаченная сумма, руб.

1
624-1059-э

09.12.2019

5 832,00

5 832,00

2
624-1090-м

09.12.2019

19 138,65

16 222,65

3
624-1118-М

09.01.2020

40 248,00

40 248,00

4
624-1172-э

30.01.2020

45 614,40

45 614,40

5
624-29-м

06.03.2020

12 651,00

12 651,00

6
624-58-э

11.03.2020

44 278,50

44 278,50

7
624-122-м

06.04.2020

12 651,00

12 651,00

8
624-91/1-э

30.04.2020

9 342,00

9 342,00

9
624-186-м

06.05.2020

12 651,00

12 651,00

10

624-15 5-э

13.05.2020

24 912,00

24 912,00

11

624-230-э

08.06.2020

21 798,00

21 798,00

12

624-350-э

07.09.2020

88 230,00

88 230,00

13

624-392-м

08.09.2020

10 380,00

10 380,00

14

624-479-э

06.11.2020

9 342,00

9 342,00

15

624-514-м

06.11.2020

41 520,00

41 520,00

16

624-227-Э

05.05.2022

18 384,85

18 384,85

17

624-253-М

05.05.2022

25 738,82

25 738,82

18

624-308-М

05.06.2022

7 353,94

7 353,94

19

624-336-Э

05.07.2022

15 933,55

15 933,55

20

624-369-М

05.07.2022

3 676,97

3 676,97

21

624-417-М

05.08.2022

3 676,97

3 676,97

22

624-479-М

05.09.2022

11 030,91

11 030,91

23

624-530-М

05.10.2022

3 676,97

3 676,97

24

624-557-Э

05.11.2022

40 202,62

40 202,62

25

624-588-М

05.11.2022

26 964,46

26 964,46

26

624-616-Э

05.12.2022

22 061,82

22 061,82

27

624-647-М

05.12.2022

3 676,97

3 676,97


ИТОГО:

578 051,40

В связи с неоплатой ответчиком штрафа по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в адрес ГБУЗ НСО «Кыштовской ЦРБ» были направлены досудебные претензии № 1064 от 03.10.2022, № 731 от 18.07.2023.

Неисполнение ответчиком претензионных требований послужило основанием для обращения ООО «Ингосстрах-М» в арбитражный суд с настоящим иском.

Исследовав представленные в установленном порядке доказательства по делу, суд приходит к выводу о наличии правовых оснований для удовлетворения заявленных требований, при этом исходит из следующих обстоятельств дела и положений нормативных правовых актов.

В силу ч. 7 ст. 14 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон об ОМС) страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании 1) договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенного между страховой медицинской организацией и Территориальным фондом обязательного медицинского страхования, 2) договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Приказом Минздрава России от 24.12.2012 № 1355н (действовал в спорный период) утверждена форма типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, в соответствии с которой был заключен соответствующий договор от 11.01.2013 года № 17 между ответчиком - ГБУЗ НСО «Кыштовской центральной районной больницей», и истцом - ООО «СК «Ингосстрах-М» филиал в г. Новосибирск (далее - Договор № 17).

Из содержания пунктов 9, 10 Договора следует, что срок его действия продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания.

Пунктом 2.2, 2.3 договора предусмотрено право страховой медицинской организации предъявлять претензии и (или) иски к медицинской организации в целях возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью и применять санкции в соответствии со статьей 41 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон об обязательном медицинском страховании).

В период действия договора истцом в отношении ответчика проводилась экспертиза качества медицинской помощи, по результатам которой были выявлены нарушения исполнения ответчиком обязательств по указанному выше договору, о чем составлены соответствующие акты.

На основании результатов экспертиз истец направил в адрес ответчика предписания об уплате штрафа в связи с обнаружением нарушений, допущенных при предоставлении медицинской помощи застрахованным лицам (дефектов оказания медицинской помощи).

При рассмотрении данного спора суд исходит из того, что договор от 11.01.2013 года № 17 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по своей правовой природе является договором возмездного оказания услуг.

В соответствии с частью 1 статьи 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги. Заказчик обязан оплатить оказанные услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (часть 1 статьи 781 ГК РФ).

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Законом об обязательном медицинском страховании.

Согласно пункту 1 статьи 3 Закона об обязательном медицинском страховании, обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных данным Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации (часть 2 статьи 9 Закона об обязательном медицинском страховании).

Средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования (целевые средства) (пункт 6 статьи 14 Закона об обязательном медицинском страховании).

Страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией (пункт 1 статьи 6).

Согласно статье 37 Закона об обязательном медицинском страховании право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с частью 2 статьи 39 Закона об обязательном медицинском страховании по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В части 8 указанной статьи предусмотрено, что за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором в соответствии со статьей 41 данного Федерального закона.

В соответствии со статьями 309, 310 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства.

В силу статьи 329 ГК РФ исполнение обязательств может обеспечиваться неустойкой, залогом, удержанием вещи должника, поручительством, независимой гарантией, задатком, обеспечительным платежом и другими способами, предусмотренными законом или договором.

В соответствии со статьей 330 ГК РФ неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения. По требованию об уплате неустойки кредитор не обязан доказывать причинение ему убытков.

В соответствии с частью 2 статьи 41 Закона об обязательном медицинском страховании взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона.

Согласно статье 40 Закона об обязательном медицинском страховании контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи (часть 3 статьи 40).

Медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации (часть 4 статьи 40).

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержден приказом от 01.12.2010 № 230 Федерального фонда обязательного медицинского страхования, действовавшим на момент проведения контроля медицинской организации.

Согласно пункту 3 Порядка, утвержденного приказом от 01.12.2010 №230 к контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - контроль) относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, реализовываемые посредством медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (пункт 6 Порядка).

Пунктами 19, 37 Порядка, утвержденного приказом от 01.12.2010 № 230, предусмотрено составление актов по результатам медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 69 указанного Порядка за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация уплачивает штраф в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи (приложение 8) на основании предписания.

Обязательства ГБУЗ НСО «Кыштовская ЦРБ» установлены разделом 2 договора от 11.01.2013 № 17 и включают обязательства по предоставлению страховой медицинской организации сведений о плановых и фактических сроках оказания медицинской помощи, о застрахованном лице и оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (пункт 5.4); предоставлению страховой медицинской организации реестра счетов и счета на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам (пункт 5.6); ведению персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с Федеральным законом, и представлению страховой медицинской организации сведений, необходимых для исполнения данного договора (пункт 5.8); использованию средств обязательного медицинского страхования, полученных за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 5.10).

В ходе исполнения истцом, возложенных на него Законом об ОМС, Правилами ОМС и Договором обязательств по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оказанной в ГУЗ НСО «Искитимская центральная городская больница» были проведены:

- экспертиза качества медицинской помощи (далее - ЭКМП), по результатам которой были составлены Акты ЭКМП, с указанием выявленных дефектов (нарушений) оказания медицинской помощи;

- медико-экономическая экспертиза (далее - МЭЭ), по результатам которой были составлены Акты МЭЭ, с указанием выявленных дефектов (нарушений) оказания медицинской помощи.

Вышеуказанные акты экспертиз ответчиком оспорены не были, доказательств обратного суду не представлено.

Тарифы на оплату медицинской помощи установлены в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона об обязательном медицинском страховании Тарифным соглашением.

Порядок расчета размера штрафа, применяемого к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, определен пунктом 127.5 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития от 28.02.2011 № 158н, действовавшим в проверяемом периоде и на дату проведения медико-экономических экспертиз, согласно которому размер такого штрафа определяется как произведение размера подушевого норматива финансирования за счет средств обязательного медицинского страхования, установленного в соответствии с законодательством Российской Федерации на дату оказания/отказа в оказании медицинской помощи, и коэффициента для определения размера штрафа в соответствии с Перечнем оснований.

Размер штрафа в предписаниях определен в суммах, соответствующих установленным нормативам, в том числе исходя из норматива финансового обеспечения, определенного по каждому выявленному случаю нарушений, действующего на момент оказания медицинской помощи.

Таким образом, совокупностью представленных в дело материалов подтверждается правомерность начисления штрафных санкций в связи с нарушениями, выявленными при оказании ответчиком медицинской помощи застрахованным лицам, в общей сумме 578051 рубль 40 копеек.

При этом суд принимает во внимание, что установленный в системе обязательного медицинского страхования штраф за нарушение обязательства по организации и проведению контроля качества оказания медицинской помощи выполняет не только превентивную функцию, но и компенсационную функцию.

Поскольку названный Федеральный закон не содержит механизма возврата денежных средств, перечисленных медицинской организацией в счет оплаты медицинской помощи, в случаях, когда соответствующее обязательство выполнено последней ненадлежащим образом либо не выполнено вовсе, уплата штрафа направлена на компенсацию соответствующих расходов истца.

В представленном отзыве ответчик заявил ходатайство о снижении суммы штрафа по правилам статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации.

В соответствии со статьей 333 Гражданского кодекса Российской Федерации, если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства, суд вправе уменьшить неустойку.

Снижение размера неустойки является одним из предусмотренных законом правовых способов, которыми законодатель наделил суд в целях недопущения явной несоразмерности неустойки последствиям нарушения обязательства.

Согласно пункту 69 Постановления Пленума Верховного суда Российской Федерации № 7 от 24.03.2016 «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств» подлежащая уплате неустойка, установленная законом или договором, в случае ее явной несоразмерности последствиям нарушения обязательства, может быть уменьшена в судебном порядке.

Пункт 71 Постановления Пленума № 7 предусматривает, что если должником является коммерческая организация, индивидуальный предприниматель, а равно некоммерческая организация при осуществлении ею приносящей доход деятельности, снижение неустойки судом допускается только по обоснованному заявлению такого должника, которое может быть сделано в любой форме (пункт 1 статьи 2, пункт 1 статьи 6, пункт 1 статьи 333 ГК РФ).

При оценке соразмерности неустойки последствиям нарушения обязательства необходимо учитывать, что никто не вправе извлекать преимущества из своего незаконного поведения, а также то, что неправомерное пользование чужими денежными средствами не должно быть более выгодным для должника, чем условия правомерного пользования (п. 3-4 ст. 1 ГК РФ) (п. 75 Постановления Пленума № 7).

Согласно п. 77 Постановления Пленума № 7 снижение размера договорной неустойки, подлежащей уплате коммерческой организацией, индивидуальным предпринимателем, а равно некоммерческой организацией, нарушившей обязательство при осуществлении ею приносящей доход деятельности, допускается в исключительных случаях, если она явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства и может повлечь получение кредитором необоснованной выгоды (п. 1 и 2 ст. 333 ГК РФ).

Критериями для установления несоразмерности в каждом конкретном случае могут быть: чрезмерно высокий процент неустойки; значительное превышение суммы неустойки над суммой возможных убытков, вызванных нарушением обязательства; длительность неисполнения обязательств и другие обстоятельства (пункты 2, 4 Информационного письма Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 14.07.1997 № 17 «Обзор практики применения арбитражными судами статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации», пункт 42 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации № 6 и Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации № 8 от 01.07.1996 «О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса Российской Федерации»).

В решении должны указываться мотивы, по которым суд пришел к выводу, что уменьшение размера неустойки является допустимым.

При этом решение вопроса о явной несоразмерности неустойки последствиям нарушения обязательства производится на основании имеющихся в деле материалов и конкретных обстоятельств дела. Для применения указанной нормы арбитражный суд должен располагать данными, позволяющими достоверно установить явную несоразмерность неустойки последствиям нарушения обязательства. Все доказательства о наличии обстоятельств, позволяющих суду решить вопрос об уменьшении размера неустойки, должны быть представлены суду заинтересованной стороной, на которую возлагается бремя доказывания несоразмерности неустойки и необоснованности выгоды кредитора. Несоразмерность и необоснованность выгоды могут выражаться, в частности, в том, что возможный размер убытков кредитора, которые могли возникнуть вследствие нарушения обязательства, значительно ниже начисленной неустойки (ч. 1 ст. 56 ГПК РФ, ч. 1 ст. 65 АПК РФ).

Ответчик, заявивший о необходимости применения по делу статьи 333 ГК РФ, не представил доказательств уважительности причин ненадлежащего исполнения обязательств по договору, также как не представил обоснования того, что предъявленный по настоящему делу штраф явно несоразмерен последствиям нарушения обязательства.

Учитывая изложенные выше обстоятельства, непредставление ответчиком доказательств несоразмерности заявленного к взысканию штрафа, период просрочки оплаты задолженности (почти 3 года) тот факт, что возможность начисления штрафа и его размер установлена соглашением сторон в добровольном порядке, арбитражный суд не находит правовых оснований для снижения размера штрафа по правилам статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Установив обстоятельства дела, исследовав в порядке статьи 71 АПК РФ представленные доказательства в их совокупности, учитывая наличие документального подтверждения нарушений ГБУЗ НСО «Кыштовская ЦРБ» обязательств, установленных договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, арбитражный суд приходит к выводу о наличии оснований для удовлетворения исковых требований ООО «Ингосстрах-М» в полном объеме.

В соответствии со статьёй 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, государственная пошлина подлежит отнесению на ответчика.

Руководствуясь статьями 110, 167-171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,

Р Е Ш И Л:

взыскать с Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Новосибирской области "Кыштовская центральная районная больница", село Кыштовка (ОГРН <***>) в пользу общества с ограниченной ответственностью "Страховая Компания "Ингосстрах-М", г. Москва (ОГРН <***>) 578051 рубль 40 копеек штрафа, а также 14561 рубль расходов по оплате госпошлины.

Решение арбитражного суда, не вступившее в законную силу, может быть обжаловано в течение месяца после его принятия в Седьмой арбитражный апелляционный суд, город Томск.

Решение арбитражного суда, вступившее в законную силу, может быть обжаловано в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления в законную силу обжалуемого решения, в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Западно - Сибирского округа, г.Тюмень, при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.


Судья Ю.Н. Голубева