Решение от 29 января 2020 г. по делу № А20-5422/2019

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело №А20-5422/2019
г. Нальчик
29 января 2020 года
Резолютивная часть решения объявлена 21 января 2020 года

Полный текст решения изготовлен 29 января 2020 года

Арбитражный суд Кабардино-Балкарской Республики

в составе судьи Ф.М.Тишковой,

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Ю.А.Дерико,

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по иску Кабардино-Балкарского Территориального фонда обязательного медицинского страхования (ОГРН <***> ИНН <***>), г. Нальчик

к государственному бюджетному учреждению здравоохранения "Центр по профилактике и борьбе со Спидом и инфекционными заболеваниями" министерства здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики (ОГРН <***> ИНН <***>), г. Нальчик

о взыскании 672 027 рублей,

при участии в судебном заседании представителей:

от истца: ФИО1 (доверенность №4 от 09.01.2020),

от ответчика: ФИО2 (доверенность от 01.01.2010),

У С Т А Н О В И Л:

Кабардино-Балкарский Территориальный фонд обязательного медицинского страхования обратился в Арбитражный суд Кабардино-Балкарской Республики с иском к государственному бюджетному учреждению здравоохранения "Центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями" министерства здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики о взыскании необоснованно полученных средств ОМС в размере 672 027 рублей.

Исковые требования аргументированы тем, что в результате проверки установлено 18 предъявленных к оплате и оплаченных случаев оказания медицинской помощи со сверхдлительными сроками лечения по стоимости значительно превышающий тариф, в которых нет заключения врачебной медицинской организации с обоснованием причины продления срока лечения пациента, что является нарушением формирования реестров счетов на оплату медицинской помощи по тарифам, не соответствующим утвержденным в тарифном соглашении (код дефекта 5.4.2.-включение в реестр счетов случаев оказания помощи по тарифам на оплату медицинской помощи не соответствующим утвержденным в тарифном соглашении), в связи с чем, подлежит 100% снятию с оплаты (уменьшению оплаты) суммы, не подлежащей оплате за каждый случай оказания медицинской помощи на сумму 672 027рублей. Данные нарушения отражены в акте проверки (стр.54-56, 63-64.), акт подписан ответчиком без возражений.

Определением арбитражного суда КБР от 06 ноября 2019, указанное исковое заявление судом принято к рассмотрению

Представитель истца в судебном заседании поддержал заявленные требования в полном объёме и просил их удовлетворить.

Представитель ответчика в возражении на иск №11 от 10.01.2020 (л.д.20 т.3) и в судебном заседании просит в иске отказать, ссылаясь на следующее. Нарушения, рассматриваемые в рамках настоящего дела и отраженные в акте проверки на стр. 54-56, 63-64 медицинская организация посчитала как информацию к усовершенствованию работы по организации маршрутизации в рамках «врач-пациент –врачебная комиссия», в связи с чем, акт подписан без возражений в этой части. Под сроками оказания медицинской помощи понимаются установленные стандартами оказания медицинской помощи временные этапы лечения, в которые должна быть оказана медицинская помощь. В стандартах не используются максимальные или минимальные сроки, а определяются средние сроки лечения. Зачастую, врач срочно по показаниям состояния пациента продлевает по факту сроки лечения и организация врачебной комиссии становится нарушением маршрутизации, где приоритетом выбирается срочность назначения продолжения лечения. Такие нарушения оспариваются страховыми компаниями и устанавливаются только путем проведения медико-экономического контроля медико-экономической экспертизой качества медицинской помощи. Данная мера закреплена в порядке организации и проведения контроля объема, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденной Приказом ФФ ОМС №230 от 01.12.2010. Кроме того, в соответствии с пунктом 4 статьи 40 Закона №326-ФЗ, медико-экономическая экспертиза является установлением соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации. В силу пункта 6 статьи 40 Закона №326-ФЗ экспертизой качества медицинской помощи является выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе, своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Между тем, 18 случаев нарушения, которые отражены в спорном акте не подтверждены надлежаще путем проведения медико-экономического контроля по срокам и качеству оказания медицинской помощи медико-экономической экспертизой и экспертизой качества медицинской помощи. Указанные мероприятия являются единственным законным документов позволяющим оспаривать возвращение средств ОМС, как нецелевое использование. Истцом таким доказательств не представлено, а акт проверки сам по себе, не подтвержденный документально, не является доказательным документом, позволяющим однозначно сделать вывод об отсутствии необходимости продления сроков лечения по отраженным в документе случаям. Кроме этого, в возражении указал, что медицинское учреждение выполнило требования пункта 17.4. акта проверки от 12.10.2017 о возврате возмещения средств ОМС использованных не по целевому назначению на сумму 8080662рубля (л.д.21 т.3) и уплаты штрафа в размере 80 866,24рубля (л.д.25 т.3) и уведомила об этом ОМС письмом от 22.11.2017 (л.д.22 т.3) с приложением копий платежных поручений о возврате указанной суммы и уплаты штрафа. Кроме этого, представила выписку из ЕГРЮЛ (л.л.16 т.3), согласно которому у ответчика новый юридический адрес (<...>).

Представленные суду документы приобщены к материалам дела.

Рассмотрев и оценив в порядке 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) представленные в материалы дела доказательства, заслушав доводы лиц, участвующих в деле, оценив и проанализировав их в совокупности, суд установил следующие обстоятельства.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования на основании части 11 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон об обязательном медицинском страховании) в порядке, установленном Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, вправе осуществлять контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

В соответствии с п.23 Положения о контроле за использованием средств обязательного медицинского страхования медицинскими организациями, утвержденным Приказом ФФОМС №73 от 16.04.2012, а так же Приказом ТФОМС КБР №294 от 15.09.2017, комиссией проведена проверка плановая комплексная проверка соблюдения законодательства об обязательном медицинском страховании, целевого и рационального использования средств обязательного медицинского страхования (далее ОМС) в ГБУЗ Центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями" за период с 01.04.2015 по 31.03.2017.

По результатам проведенной проверки составлен акт от 12.10.2017 (л.д.68 т.1). Акт подписан медицинской страховой организацией без возражений.

1. в разделе акта проверки от 12.10.2017 (л.д.121 т.1) «Проверка объемов оказания стационарной и стационар замещающей медицинской помощи» проведена проверка соблюдения условий Приложения №2 к Тарифному соглашению от 30.01.20215 «Порядок оплаты медицинской помощи, предоставляемой в рамках территориальной программы ОМС КБР» и установлено следующее.

На основании пункта 3.15 Приложения №2 к Тарифному соглашению от 30.01.2015 «Порядок оплаты медицинской помощи, предоставляемой в рамках территориальной программы ОМС КБР» все случаи превышения максимальной длительности лечения подлежат экспертизе оказанной медицинской помощи в соответствии с приказом ФФ ОМС от 01.2.2010 №230. При этом, критерием отнесения случая к сверхдлительному лечению является госпитализация на срок, превышающий максимальный срок лечения, утвержденный в интервале длительности лечения соответствующей клинике статистической группы (далее-КСГ), при наличии заключения врачебной комиссии медицинской организации с обоснованием причины продления срока лечения пациента.

Проведена выборочная проверка случаев оплаты за счет средств ОМС медицинской помощи, оказанной проверяемой медицинской организацией, застрахованным гражданам с превышением максимальных сроков лечения, указанных в Приложении №1 и №2 к Приказу Минздрава КБР от 30.01.2015 № 19-П «Об утверждении клинико-статистических групп при оказании специализированной медицинской помощи в стационарных условиях и в дневных стационарах за средств системы ОМС в КБР на 2016 год.

В результате проверки установлено 18 предъявленных к оплате и оплаченных случаев оказания медицинской помощи со сверхдлительными сроками лечения по стоимости значительно превышающими тариф, из них в 18 случаях нет заключения врачебной комиссии медицинской организации с обоснованием причины продления срока лечения пациента (в день превышения максимального срока лечения, предусмотренного приказом МЗ КБР). Результаты проверки указаны в таблице акта (л.д.123 акта т.1).

Указанные 18 случаев являются нарушением формирования реестров счетов на оплату медицинской помощи по тарифам, не соответствующим утвержденным в тарифном соглашении (код дефекта 5.4.2.- включение в реестр счетов случаев оказания помощи по тарифам на оплату медицинской помощи не соответствующим утвержденным в тарифном соглашении) подлежат 100% снятию с оплаты (уменьшению оплаты) суммы, не подлежащей оплате за каждый случаев оказания медицинской помощи, а именно 672 027рублей (979835,70 – 307808,70=672027руб.).

В заключительной части акта указано, что проверкой целевого и рационального использования средств ОМС установлены финансовые нарушения, в том числе: необоснованное использование средств ОМС за неисполнение договорных обязательств и подлежащих применению мер, предусмотренных перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), а также уплаты штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества на сумму 672027рублей (пункт17.2.) (л.д.130 т.1).

Кроме того, в разделе 17.4. «Требование» акта проверки указано о возврате в бюджет ТФ ОМС КБР 8080 662,30рублей и штрафа в размере 80866,23рубля, других требований по акту ответчику не было предъявлено.

Во исполнение требований спорного акта, как указал ответчик в возражении, медицинское учреждение выполнило требования пункта 17.4. акта проверки от 12.10.2017 о возврате возмещения средств ОМС использованных не по целевому назначению на сумму 8080662рубля (л.д.21 т.3) и уплаты штрафа в размере 80 866,24рубля (л.д.25 т.3) и уведомила об этом ОМС письмом от 22.11.2017 (л.д.22 т.3) с приложением копий платежных поручений о возврате указанной суммы и уплаты штрафа.

Учитывая, что в разделе требований спорного акта не было указаний о возврате спорной суммы - 672027рублей, акт был подписан медицинской организацией, которые она посчитала как информацию к усовершенствованию работы по организации маршрутизации в рамках «врач-пациент –врачебная комиссия».

16.10.2019 (л.д.7 т.3) фондом в адрес ответчика направлено письмо (требование) №2638 о возврате необоснованно использованных средств ОМС в размере 672027рублей. Факт получения ответчиком указанного письма подтверждается отметкой на указанном письме 17.10.2020. Однако, указанное требование оставлено без удовлетворения.

Указанные обстоятельства в совокупности и оставление претензии истца без удовлетворения послужили основанием для обращения истца в арбитражный суд с рассматриваемым иском.

Исследовав материалы дела, арбитражный суд приходит к следующим выводам.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, с 01.01.2011 регулирует Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2011 № 326-ФЗ (далее - Закон N 326-ФЗ).

В силу пункта 12 части 7 статьи 34 Закона N 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

Права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования, являются едиными на всей территории Российской Федерации (часть 5 статьи 35 Закона N 326-ФЗ).

В соответствии с ч.7 ст.35 Закона №326-Ф3 структура тарифа на оплату медицинской помощи включает в себя расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до ста тысяч рублей за единицу.

Базовая программа обязательного медицинского страхования устанавливает требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования (часть 9 статьи 35 Закона N 326-ФЗ).

В силу части 6 статьи 36 Закона N 326-ФЗ Территориальная программа обязательного медицинского страхования в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования определяет на территории субъекта Российской Федерации способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, содержит реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, определяет условия оказания медицинской помощи в них, а также целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи.

В соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона № 326-Ф»3 тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением, которое заключается между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21.11. 2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 Федерального закона № 326-ФЗ.

Требования к структуре и содержанию указанного тарифного соглашения устанавливаются Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

Тарифное соглашение является нормативным правовым актом, поскольку рассчитано на неоднократное применение и адресовано неопределенному кругу лиц (Определение Верховного Суда Российской Федерации от 17.12.2015 № 306-КТ15-17001).

Во исполнение указанных положений Федерального закона № 326-ФЗ на территории Кабардино-Балкарской Республики в 2015 году действовало Приложение №2 к Тарифному соглашению от 30 января 2015 (л.д.56-67 т.3).

Согласно пункту 3.15 Приложения №2 Тарифного соглашения предусмотрено, что критерием отнесения случая к сверхдлительному лечению является госпитализация на срок, превышающий максимальный срок лечения, утвержденный в интервале длительности лечения соответствующего КСГ, при наличии заключения комиссии медицинской организации с обоснованием причины продления срока лечения пациента. Все случаи превышения максимальной длительности лечения подлежат экспертизе оказанной медицинской помощи в соответствии с приказом ФФ ОМС от 01.12.2010 №230.

Как следует из материалов дела, в результате проверки установлено 18 предъявленных к оплате и оплаченных случаев оказания медицинской помощи со сверхдлительными сроками лечения по стоимости значительно превышающими тариф, из них в 18 случаях нет заключения врачебной комиссии медицинской организации с обоснованием причины продления срока лечения пациента (в день превышения максимального срока лечения, предусмотренного приказом МЗ КБР) (л.д.123 акта т.1).

Согласно части 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

В соответствии с частью 4 статьи 40 Закона N 326-ФЗ медико-экономическая экспертиза - это установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Согласно части 9 статьи 40 Закона N 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

В пунктах 6 Приказа ФФОМС от 01.12.2010 N 230 установлено, что контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Из содержания п. 11 Приказа №230 следует, что медико-экономической экспертизой в соответствии с ч. 4 ст. 40 Закона об обязательном медицинском страховании является установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Согласно п. 13 Порядка медико-экономическая экспертиза осуществляется в виде целевой медико-экономической экспертизы и плановой медико-экономической экспертизы.

Пунктом 16 Порядка предусмотрено, что при проведении плановой медико-экономической экспертизы оцениваются характер, частота и причины нарушений прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в установленных договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию объеме, сроках, качестве и условиях, объем оказанной медицинской организацией медицинской помощи и его соответствие установленному решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования объему, подлежащему оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, частота и характер нарушений медицинской организацией порядка формирования реестров счетов.

В силу ч. 6 ст. 40 Закона об обязательном медицинском страховании экспертизой качества медицинской помощи является выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Пунктом 37 Приказа №230 предусмотрено, что экспертом качества медицинской помощи, осуществлявшим проведение экспертизы качества медицинской помощи, оформляется экспертное заключение (приложение 11 к названному Порядку), содержащее описание проведения и результаты экспертизы качества медицинской помощи, на основании которого составляется акт экспертизы качества медицинской помощи.

Между тем, что в данном случае заявителем представлен Акт проверки соблюдения законодательства об обязательном медицинском страховании, который не является результатом ни целевой медико-экономической экспертизы ни плановой медико-экономической экспертизы.

При изложенных обстоятельствах, суд не находит оснований для удовлетворения исковых требований.

В соответствии с частью 2 статьи 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, дата изготовления решения в полном объеме считается датой принятия решения.

Руководствуясь статьями 167-171, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

Р Е Ш И Л :

В удовлетворении исковых требований истцу отказать.

Решение может быть обжаловано в месячный срок со дня его принятия (изготовления в полном объеме) в Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Кабардино-Балкарской Республики.


Судья Ф.М. Тишкова