Решение от 4 октября 2022 г. по делу № А05-6162/2022

АРБИТРАЖНЫЙ СУД АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ


ул. Логинова, д. 17, г. Архангельск, 163000, тел. (8182) 420-980, факс (8182) 420-799

E-mail: info@arhangelsk.arbitr.ru, http://arhangelsk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело № А05-6162/2022
г. Архангельск
04 октября 2022 года




Резолютивная часть решения объявлена 03 октября 2022 года

Полный текст решения изготовлен 04 октября 2022 года

Арбитражный суд Архангельской области в составе судьи Волкова И.Н.,

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Степановой Л.И. и секретарем ФИО1

рассмотрев в открытом судебном заседании 26 сентября - 03 октября 2022г. (с объявлением перерыва) дело по иску частного учреждения здравоохранения "Поликлиника "РЖД-Медицина" города Няндома" (ОГРН <***>; адрес: Россия 164200, г. Няндома, Архангельская область, ул.Фадеева, дом 2А)

к ответчику - акционерному обществу "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (ОГРН <***>; адрес: Россия 107045, Москва, пер.Уланский, дом 26, пом.3.01)

третье лицо - Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Архангельской области (ОГРН <***>; адрес: Россия 163069, г.Архангельск, Архангельская область, наб. Северной Двины, дом 112, корп.3; Россия 163069, г.Архангельск, Архангельская область, пр. Чумбарова-Лучинского, дом 39 корп.1)

о взыскании 872 975 руб. 15 коп.,

при участии в судебном заседании представителя ответчика ФИО2 (доверенность от 01.04.2022г. после перерыва), представителя третьего лица ФИО3 (доверенность от 04.04.2022),

установил:

частное учреждение здравоохранения "Поликлиника "РЖД-Медицина" города Няндома" обратилось в Арбитражный суд Архангельской области с исковым заявлением к акционерному обществу "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" о взыскании 872 975 руб. 15 коп. долга за оказанную медицинскую помощь по договору № 59 от 19.01.2021 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию за 2021 год. Третьим лицом по делу привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Архангельской области (далее – Фонд).

Представитель истца на исковых требованиях в судебном заседании 30.08.2022г. настаивал; представил письменное мнение на отзыв третьего лица. В заключительное судебное заседание явку своего представителя не обеспечил.

Представители ответчика и третьего лица с исковыми требованиями не согласны по мотивам отзывов.

Исследовав материалы дела, заслушав представителей ответчика и третьего лица, суд установил следующие обстоятельства.

19.01.2021г. между истцом и ответчиком заключен договор № 59 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Данный договор заключён в соответствии с типовой формой, утверждённой приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.12.2020 №1417н, сроком с 01.01.2021 по 31.12.2021.

Согласно п. 1.1 указанного договора организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно п.7.1 договора страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем

перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов, не позднее 25 числа месяца (включительно).

В соответствии с п.5.1. Договора установлено, что истец вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенного договора в соответствии с установленными тарифами.

Под данным истца общая сумма счетов и реестров, принятая к оплате за оказанные медицинские услуги в 2021 году, составила 34 537 447,58 руб. согласно акта сверки расчетов от 18.04.2022г. При этом общая сумма финансового обеспечения по территориальной программе ОМС на 2021 год, выделенная комиссией по разработке территориальной программы ОМС Архангельской области от 25.01.2022г., составила 40 919 573,09 руб.

По мнению истца сумма в размере 872 975 руб. 15 коп. необоснованно отклонена ответчиком по коду 1.6.3. «Предъявление к оплате случаев оказания медпомощи сверх размера финансового обеспечения предоставления медпомощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы».

Указанное обстоятельство послужило основанием для обращения истца в суд с настоящим иском.

Суд счел иск не подлежащим удовлетворению в связи со следующим.

В силу пункта 2 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) указанный договор является договором возмездного оказания услуг.

В соответствии с пунктом 1 статьи 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Вопреки доводам Истца в соответствии с п. 6.4 договора не страховая компания (ответчик), а третье лицо (Фонд) обязалось проводить медико-экономический контроль по реестрам счетов и счетам на оплату медицинской помощи по территориальной программе, представленным Учреждением (истцом), и направлять заключения по его результатам Учреждению.

Данной обязанности третьего лица корреспондирует закреплённое в пункте 4.2 договора право ответчика на получение от Фонда неотклонённых последним по результатам медико-экономического контроля реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе, поступивших от Учреждения, и заключения по итогам проведённого Фондом медико-экономического контроля.

В свою очередь в соответствии с п. 7.1 договора Страховая компания обязалась оплачивать оказанную Учреждением медицинскую помощь в пределах распределённых решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования объёмов предоставления медицинской помощи и её финансового обеспечения, по установленным тарифам на оплату медицинской помощи на основании представленных Учреждением в Фонд реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе с учётом результатов контроля объёмов, сроков, качества и условий её предоставления и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, путём перечисления денежных средств на расчётный счёт Учреждения не позднее 25 числа месяца (включительно).

В силу положений статьи 327.1 ГК РФ исполнение обязанностей, а равно и осуществление, изменение и прекращение определённых прав по договорному обязательству, может быть обусловлено совершением или несовершением одной из сторон обязательства определённых действий либо наступлением иных обстоятельств, предусмотренных договором, в том числе полностью зависящих от воли одной из сторон.

Таким образом, по смыслу приведённых условий договора следует, что обязательство ответчика по оплате оказанных истцом услуг возникает только после получения счетов и реестров счетов, принятых по результатам медико-экономического контроля со стороны третьего лица.

Напротив, предъявленные истцом к оплате случаи оказания медицинской помощи, отклонённые Фондом на этапе медико-экономического контроля, направленные в страховую компанию, оплате не подлежат и следовательно не влекут возникновение у ответчика каких-либо денежных обязательств перед истцом.

Ответственность за действия и (или) бездействие третьих лиц действующим законодательством Российской Федерации и Договором на Страховую компанию не возложена.

При таких обстоятельствах если по мнению Ответчика причиной неоплаты стали действия третьего лица, истец вправе предъявить соответствующие требования к Фонду.

Доказательств, свидетельствующих об обратном, а именно о фактическом проведении медико-экономического контроля и отказе в оплате спорной медицинской помощи Страховой компанией, а не Фондом, истцом в материалы дела не представлено, в связи с чем не доказано нарушение его прав со стороны ответчика.

В силу пункта 20 Положения о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, являющемся приложением № 1 к Правилам обязательного медицинского страхования, утверждённым приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н (далее - Правила ОМС № 108н), решения, принимаемые Комиссией в соответствии с её компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, данные объёмы не могут определяться по усмотрению сторон Договора, а внесение изменений в названной части в заключённый Договор может быть осуществлено только на основании внесения изменений в соответствующее решение Комиссии.

Согласно пункту 11 Порядка проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также её финансового обеспечения, утверждённого приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231 н, при медико-экономическом контроле оценивается соответствие объёмов и стоимости оказанной медицинской помощи объёмам предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределённым решением Комиссии.

Пунктами 1.6.2 и 1.6.3 приложения № 5 к Правилам ОМС № 108н, установлен отказ в оплате медицинской помощи в случае превышения медицинской организацией установленных Комиссией объёмов предоставления медицинской помощи и (или) её финансового обеспечения.

Такие же положения предусмотрены и одноимёнными пунктами приложения № 27 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Архангельской области на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов от 29.12.2020.

То есть объём предоставления медицинской помощи и её финансового обеспечения включает в себя два параметра - предельное количество оказываемых услуг и их предельная стоимость. Превышение любого из параметров является основанием для отказа в оплате услуг.

В определении апелляционной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 20.02.2020 № АПЛ19-569 отмечается, что счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, должны представляться медицинской организацией в пределах установленных ей в надлежащем порядке объёмов предоставления медицинской помощи; действующим законодательством предусмотрены необходимые правовые инструменты для обоснованной корректировки распределённого комиссией объёма медицинской помощи в целях надлежащего исполнения обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию сторонами этого договора.

Как видно из актов медико-экономического контроля № 08.3-3225381, 08.3-3226597, 08.3-3226765, 08.3-3226431 от 15.01.2022, № 08.3-3228033, 08.3-3228094 от 18.01.2022, истцом оказаны услуги с превышением размера финансового обеспечения распределённого Комиссией объёма предоставления медицинской помощи, в связи с чем у истца отсутствует право на истребование указанной суммы у ответчика, поскольку подобных обязательств по договору страховая компания не себя не принимала и спорные счета не прошли медико-экономический контроль в Фонде.

Таким образом страховая компания выполнила свои обязательства по договору надлежащим образом и оплатила оказанную истцом медицинскую помощь в пределах объёмов, выделенных для неё.

Аналогичная позиция изложена в определениях Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации от 12.04.2022 № 307-ЭС21-25419 по делу № А13-15420/2020, от 04.04.2022 № 301-ЭС21-24224 по делу № А29-7771/2020, а также в пункте 21 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации № 1 (2022), утверждённого Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 01.06.2022.

Исходя из вышеизложенного довод истца о недопустимости отказа в оказании медицинской помощи застрахованным лицам в зависимости от превышения запланированного объёма медицинских услуг (часть 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ) не имеет правового значения, так как законодательством установлен иной порядок урегулирования такой ситуации.

Согласно пункту 157 Правил ОМС № 108н в случае превышения объёмов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределённых медицинской организации решением Комиссии, медицинская организация обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении объёмов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи.

Истец в ходе рассмотрения дела указал, что письменно обращался в комиссию за корректировкой объемов медицинских услуг (обращения от 18.05.2021г., 16.07.2021г., 29.12.2021г.)

Указанный довод подлежит отклонению. Недостатки планирования устраняются путём корректировки объёмов медицинских услуг, оказываемых каждым из участников рынка, поэтому в случае отказа в выделении дополнительных объёмов, истцу было необходимо оспорить данный отказ в судебном порядке.

Как видно из материалов дела, истец согласился с выделенным объёмом предоставления медицинской помощи и не обжаловал решение Комиссии. Несовершение указанных действий в рассматриваемом случае является собственным риском Истца.

Кроме того в ходе рассмотрения дела истец заявил, что в 2021г. факт сверхобъемов был превышен медицинской организацией только по двум услугам (дневной стационар и неотложная помощь) и у истца оставались неиспользованные объемы денежных средств по иным видам медицинских услуг. На указанный довод представитель третьего лица сообщил суду, что «перекидывание» остатков средств с одного вида (профиля) медицинских услуг на другой без решения комиссии и внесения изменений в территориальную программу ни ответчику, ни третьему лицу не представлялось возможным.

Таким образом суд приходит к выводу, что ответчик выполнил свои обязательства по договору надлежащим образом и оплатил оказанную истцом медицинскую помощь в пределах объёмов, выделенных для неё.

В связи с изложенным суд отказывает в удовлетворении иска в полном объеме.

В соответствии с частью 1 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по уплате государственной пошлины относятся на истца.

Руководствуясь статьями 110, 167-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Архангельской области

РЕШИЛ:

В удовлетворении исковых требований о взыскании задолженности отказать в полном объеме.

Решение может быть обжаловано в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд путем подачи апелляционной жалобы через Арбитражный суд Архангельской области в срок, не превышающий одного месяца со дня его принятия.



Судья


И.Н. Волков